Біль у спині – ​погляд ревматолога

Стаття у форматі PDF

За даними епідеміологічних робіт, у розвинених краї­нах упродовж року у 50% дорослих мають епізод болю в спині, а протягом життя 60‑80% осіб відчувають його (Подчуфарова і співавт., 2010). Систематичний аналіз даних оцінювання глобального економічного тягаря хвороб 2016 р. засвідчив, що біль у спині стабільно посідала перше місце серед причин непраце­здатності 1990, 2006, 2016 рр. (Порфенов та співавт., 2016).

Пацієнти зі скаргою на біль у спині звертаються не тільки до ревматологів, а й до фахівців інших спеціальностей – ​гінекологів, урологів, травматологів, неврологів, терапевтів і сімейних лікарів. У цій ­статті наведено декілька клінічних випадків пацієнтів, що звернулися до авторки зі скаргами на біль у ­спині, як до лікарки-ревма­тологині. 

Левову частку (80‑85%) всіх випадків болю в нижній частині спини (БНС) становить неспецифічний біль. На радикулопатії страждають 10‑15% пацієнтів, а на специфічний біль у спині, зумовлений серйозною патологією, – ​від 1 до 5% осіб. ­Зокрема, наведені випадки належать саме до останньої кате­горії.

Про біль у спині, зумовлений серйозною патологією, свідчать певні ознаки – ​так звані «червоні прапорці»:

1. дебют болю у пацієнтів віком <20 або >50 років;
2. серйозна травма хребта в анамнезі;
3. онкологічний анамнез;
4. зниження маси тіла без видимих причин;
5. температура тіла >37,8 °C;
6. біль, який постійно посилюється, проте не пов’язаний із рухами;
7. незвичайна локалізація болю – ​промежина, ­пряма кишка, живіт, піхва;
8. посилення болю в горизонтальному положенні та ослаблення – ​у вертикальному;
9. зв’язок болю з прийманням їжі, дефекацією, сечо­випусканням, статевим актом;
10. неспецифічний лабораторний показник ­крові – швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) ­­>25­ мм/год;
11. поширений неврологічний дефіцит;
12. підозра на анкілозуючий спондиліт;
13. зловживання медикаментами або алкоголем;
14. лікування глюкокортикоїдами або цитостатиками;
15. зниження висоти тіла хребця або кісткова деструкція за даними рентгенографії;
16. брак поліпшення >1 міс.

Обстеження пацієнтів із БНС має проводитися із засто­суванням таких методів, як:

• Клінічний аналіз крові – ​для виявлення підвищення ШОЕ, анемії (як наслідка запального процесу в хребті), онкопатології та/або інфекції.
• Біохімічний аналіз крові – ​визначення вмісту кальцію, фосфору, С-реактивного білка (СРБ), фібри­ногену, білкових фракцій, активності лужної фосфатази.
• Дослідження на ієрсиніоз, сальмонельоз, псевдотуберкульоз; застосування методу полімеразної ланцюгової реакції – ​для виявлення хламідій; аналіз на антиген HLA-B27, простата-сецифічний антиген; туберкулінові проби.
• Рентгенографія попереково-крижового відділу ­хребта в прямій і бічній проєкціях, функціональні проби у стані максимального згинання та розгинання.
• Комп’ютерна томографія – ​для виявлення грижі диска, стенозу хребтового каналу, патології кісткової тканини.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) – ​для отри­мання зображення в будь-якій проєкції, чутливість і специфічність методу становлять 93%.
• Денситометрія – ​усім пацієнтам віком >50 років із хронічним БНС, жінкам у менопаузі, жінкам із видаленими яєчниками; хворим, які приймають глюкокортико­стероїди, тиреоїдні препарати, анта­циди, протисудомні препарати; пацієнтам із пере­ломами в анамнезі, при рентгенівському діагностуванні остео­порозу.

Клінічний випадок № 1

Пацієнт, 43 роки, звернувся зі скаргами на біль у попереку, який посилюється за зміни положення тіла, кашлю, фізичного навантаження; зменшується в спокої, за приймання препарату диклофенаку натрію (100 мг на добу). Індекс маси тіла 28 кг/м², не курить, не зловживає ­алкоголем.

Анамнез. Пацієнт мав перелом шийки правої стегнової кістки (2021 р.), протезування, тривалий період реа­білітації. У віці 12 років був перелом правої плечової кістки, у 14 років – ​малоберцової кістки при па­дінні. Множинні переломи ребер. Результати клінічного та біохімічного аналізів крові без патології, рівень вітаміну D (25(ОН)D) 29 нг/мл, вміст іоні­зованого кальцію 2,1 ммоль/л; рівні паратгормону, тиреотропного гормону, вільного тиро­ксину в межах фізіологічної норми.

За даними МРТ виявлено компресійний перелом у поперековому відділі хребта. Денситометричне рентген-­дослідження продемонструвало, що Z-критерій (відношення щільності кістки до вікової норми) становив -4,5 у хребті та -2 в шийці стегнової кістки, а рівень маркера кісткової резорбції (β-cros Laps) був підвищений.

Двохенергетична рентгенівська абсорбціометрія

Найчастіше за постменопаузального остеопорозу спостерігаються переломи хребців і променевої кістки, за гіпер­паратиреозу – ​кісток кінцівок, за сенільного остео­порозу – ​шийки стегна. 

Власне, найбільшу діагностичну значущість мають дослідження:

• поперекового відділу хребта в сагітальній проекції;
• проксимального відділу стегнової кістки;
• дистального відділу кісток передпліччя.

Показаннями до тестування мінеральної щільності кісткової тканини методом двохенергетичної рент­генівської абсорбціометрії (DEXA) є:

• Вік ≥65 років для жінок і ≥70 років для чоловіків.
• Період постменопаузи в жінок.
• Анамнез перелому без серйозної травми.
• Остеопенія, виявлена рентгенологічно.
• Початок приймання або довгострокова системна терапія глюкокортикоїдами (≥3 міс.).
• Пери- або постменопауза в жінок із чинниками ­ризику остеопорозу за бажання розглянути фармакологічні втручання.

До чинників ризику остеопорозу належать сімейний анамнез переломів, куріння, низька маса тіла, ­приймання глюкокортикоїдів ≥3 місяці, серйозні хронічні захворю­вання, що збільшують ризик переломів.

Всесвітня організація охорони здоров’я ­(ВООЗ) рекомендує використовувати для діагностики ­остеопорозу Т-­критерій – ​кількість стандартних відхилень (SD) ­від ­середнього значення щільності стегнової кістки (­мг/см²) у жінок євро­пеоїдної раси моло­дого віку. Нормою можна вважати Т-критерій >-1; якщо цей показник від -1 до -2,5 – ​доречно гово­рити про остео­пенію, а результат ≤-2,5 свідчить про остеопороз (Ensrud et al., 2019).

Z-критерій використовують у таких категорій паці­єнтів:

• у жінок до настання менопаузи;
• у чоловіків віком до 50 років;
• у дітей і підлітків для оцінювання мінеральної щільності кісткової тканини необхідно послуговуватися Z-, а не Т-критерієм (значення Z-критерію менше -2,0 SD оцінюється як «нижче очікуваних показників для віку», а більше -2,0 SD – ​як «у межах очікуваних показників для вікової групи»).

Причини вторинного остеопорозу в дорослих ­можна розділити на п’ять великих груп: 1) ­ендокринні або метаболічні причини; 2) дієтичні або пов’язані зі шлунково-кишковим трактом (ШКТ); 3) зумовлені лікарськими препаратами; 4) спричинені порушен­нями метаболізму колагену; 5) викликані іншими причинами.

До ендокринних або метаболічних причин належать: акромегалія; цукровий діабет 1-го або 2-го типу; дефіцит гормону росту; гіперкортицизм; гіперпаратиреоїдизм; гіпертиреоз; гіпогонадизм; гіпофосфатазія; порфирія; вагітність.

До дієтичних або пов’язаних із ШКТ належать: алко­голізм; нервова анорексія; дефіцит кальцію; хронічна хвороба печінки; мальабсорбція / ­недоїдання (зокрема, целіакія, муковісцидоз, хвороба Крона, ­резекція шлунка); парентеральне харчування; дефіцит вітаміну D.

Власне, деякі лікарські препарати теж можуть виступити як тригер вторинного остеопорозу:

• протиепілептичні препарати;
• інгібітори ароматази;
• хіміотерапія / імунодепресанти;
• глюкокортикоїди;
• гонадотропін-рилізинг-гормональні агенти;
• гепарин;
• літій;
• інгібітори протонної помпи;
• селективні інгібітори зворотного захоплення ­серотоніну;
• тіазолідиндіони;
• інгібітори натрій-глюкозного котранспортера‑2 (SGLT2-інгібітори);
• гормони щитоподібної залози (у супрафізіологіч­них дозах).

Як відомо, до порушень метаболізму колагену ­належать: синдром Елерса–Данлоса; гомоцистинурія; синдром ­Марфана; недосконалий остеогенез.

До інших порушень, що можуть спровокувати остео­пороз належать: СНІД / ВІЛ; анкілозивний спон­диліт; хронічне обструктивне захворювання ­легень; хвороба Гоше; гемофілія; гіперкальціурія; іммобілізація; велика депресія; мієлома та деякі злоякісні пухлини; трансплантація органів; ниркова недостатність; нирковий канальцевий ацидоз; ревматоїдний артрит; таласемія.

Початкове лікування остеопоротичних переломів

Терапія остеопоротичних переломів ­передбачає контроль болю та модифікацію активності. ­Перерольні аналгетики є засобами першої лінії для полегшення гострого болю. Варіанти включають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), аналгетики центральної дії, ІЗССР. Зокрема, вибір початкового засобу зале­жить від тяжкості болю. 

Пацієнтам, які втратили працездатність через біль внаслідок компресійних переломів хребців або перелому шийки стегна, може знадобитися госпіталі­зація та парентеральне знеболювання.

Переваги препарату Німесил^®

Німесулід, що випускається у формі гранул для оральної суспензії (препарат Німесил^® виробництва «Laboratorios Menarini S. A.» для «Laboratori Guidotti S.p.A.» (MENARINI GROUP), Іспанія/Італія), має на 75% більшу швидкість всмоктування в першу ­годину, ніж препарат у формі таблеток, і на 50% ­швидше знижує біль після артроскопії та меніскектомії, ніж напроксен і мелоксикам. Він швидко всмоктується в плазмі та розподіляється в синовіальній рідині, ­чинить ­протизапальну дію. 

Як відомо, німесулід має лужні властивості, що ускладнює його проникнення до слизової верхніх відділів шлунково-­кишкового тракту і зменшує ризик прямого впливу на неї (Матчанов, 2016).

Німесил^® дуже швидко всмоктується в ШКТ. Фармако­логічний профіль препарату не залежить від віку паці­єнта – ​він добре переноситься літніми пацієнтами. Має короткий період напіввиведення (Т1/2 = 1,8‑4,73 год), практично не блокує фермент циклооксигеназу (­ЦОГ-)1. Метаболізується з утворенням сполук, що ­виводяться через нирки і кишківник. Наявність їжі в шлунку не зменшує абсорбцію (Kress et al., 2016). 

Європейське епідеміологічне дослідження за ­участю 400 тис. осіб, які приймали НПЗП, не описано істот­них відмінностей в гепатотоксичності німесуліду й низки ­інших препаратів цієї ­групи, ­як-от диклофенак та ібупрофен (Traversa et al., 2003; Donati et al., 2016). 

Препаратам класу НПЗП притаманний ефект ­ризику печінкової ­недостатності, ­проте цей ризик за приймання парацетамолу в ­чо­тири рази вищий, ніж за вживання німесуліду (Gulmez et al., 2013).

Медикаментозна терапія необхідна пацієнтам з анам­незом остеопоротичного перелому, пацієнтам із Т-­кри­терієм -2,5 або нижчим для хребта, шийки стегнової ­кістки, усього стегна або 1/3 променевої кістки; пацієнтам із Т-критерієм від 1,0 до -2,5, якщо показник за шкалою оцінювання ймовірності виникнення переломів (FRAX) вищий за порогове значення для країни.

Клінічний випадок № 2

Чоловік, 25 років, зі скаргами на біль у ­сідницях, час­тіше зранку, який зменшується після фізичних навантажень. Показник інтенсивності болю за візу­альною аналоговою шкалою (ВАШ) 7‑9 балів. Хворіє 6 міс., ліку­вався у реабілітолога з позитивним ефектом. Упродовж 3 міс. застосовував щодня препарат Диклоберл^® 100 мг (диклофенак натрію, виробник БЕРЛІН-ХЕМІ АГ, ­Німеччина), після ­якого відзначав значне полегшення. Результат ана­лізу на HLA-B27 негативний. ШОЕ – ​35 мм/год, вміст СРБ 50 мг/л. МРТ крижово-клубового сполучення (ККС) підтвердила набряк кісткового мозку в субхондральних зонах правого ККС, що свідчить про сакроілеїт.

Запальний біль у спині

Чутливість до діагнозу «аксіальний спондило­артрит» (аксСпА) становить 70‑80% (Sieper et al., 2009). Критерієм цієї патології є запальний біль, якому притаманні такі характеристики:

• вік пацієнтів 45 років;
• повільний початок, що триває ≥3 міс.;
• ранкова скутість протягом 30 хв;
• поліпшення стану після фізичних навантажень, ­проте відсутність позитивної динаміки після відпочинку;
• інтенсивний біль у другій половині ночі, із поліпшенням після фізичного навантаження;
• біль у сідницях із позитивною відповіддю на тера­пію НПЗП.

Для осіб віком >45 років також характерні такі кри­терії: візуалізаційно – ​сакроілеїт (рентгенографія, МРТ) + ≥1 ознака спондилоартриту (СпА); клінічна група HLA-B27 + ≥2 ознаки СпА.

До характеристичних ознак СпА належать: сімейний анамнез, підвищений вміст СРБ, наявність ­увеїту, позитивна відповідь на терапію НПЗП, псоріаз, позитивний результат на HLA-B27, запальний біль у спині, запальні захворювання кишківника, артрит, ентезит, дактиліт.

За рекомендаціями Американського товариства анестезіологів / Міжнародної мережі з оцінювання результатів лікування ревматоїдного артриту в клінічних дослідженнях (ASAS/OMERACT, 2009), клінічним підтвердженням сакроілеїту є наявність запальних змін ККС на МРТ у типо­вих анатомічних ділянках (субхондрально або пері­артикулярно). Слід пам’ятати, що сакроілеїт може бути діагностований під час надмірного фізичного навантаження або у жінок після пологів і проявлятися у ­вигляді невеликого набряку навколосуглобової ділянки або вогнища кісткового набряку, проте це не свідчить про наявність аксСпА (Front Med, 2021). До структурних змін, які відображають попереднє запалення належать: склероз, ерозії, жирова інфільтрація та кісткові перетинки / анкілози. Відповідно до рекомендацій Американської колегії ревма­тології (ACR, 2019), ліку­вання пацієнтів з аксСпА має залучати фармако­логічні (тривале використання НПЗП) та нефармакологічні компоненти (лікувальну фізкультуру, масаж, застосування ультразвуку). Препаратами другої лінії терапії є інгібітори фактора некрозу пухлин (іФНП). У разі негативної динаміки слід перейти до засобів третьої лінії, до яких належать інгібітори інтер­лейкіну 17 та інгібі­тори янускіназ (JAK).

Застосування НПЗП у ревматології

Призначення НПЗП хворим ревматологічного про­філю є доцільним:

• за діагностичного пошуку, остеоартриту, подагри та ревматоїдного артриту в анамнезі (симптом-модифікувальна функція);
• у разі СпА в анамнезі (структурно-модифіку­вальна функція);
• для профілактики нападів подагричного артриту під час початку ультразвукової терапії (3‑6 місяців).

Переваги препарату Диклоберл^®

У своїй практиці ревматологи часто застосовують дикло­фенак (Диклоберл^®), який має низку переваг порів­няно з іншими НПЗП:

• є збалансованим інгібітором ЦОГ;
• має достовірно вищу ефективність, ніж селективні інгібітори ЦОГ‑2;
• не поступається щодо переносимості сучасним селек­тивним інгібіторам ЦОГ‑2;
• не чинить вплив на метаболізм хрящової тканини;
• наявні різні лікарські форми;
• є єдиним НПЗП, для якого доведено високу гастро­інтестинальну безпеку в комбінації з аспірином.

2015 року здійснено метааналіз із застосуванням бає­сівської моделі, який налічував дані 146 524 пацієнтів у 176 дослідженнях. Учені порівнювали користь і ризики застосування диклофенаку та інших традиційних НПЗП й інгібіторів ЦОГ‑2, ­як-от целе­коксиб, ібупрофен, напроксен та еторикоксиб, для пацієнтів з остео­артритом або ревматоїдним ­аритритом (РА). Оцінювання за візуальною аналоговою ­шкалою (ВАШ) підтвердило, що диклофенак краще зменшував біль ­завдяки максимально ­ефективному пригніченню синтезу простаглан­дину 2, який має прозапальну дію, та зниження його рівня на 93%, що значно ­ефективніше, ніж аналогічні показ­ники як для ЦОГ‑2-селективних рефекоксибу, ­мелоксикаму, так і для неселективних ібупрофену й напроксену (Van Walsen et al., 2015). 

Крім того, диклофенак ефективніший за мелоксикам за клінічними показниками, про що свідчать резуль­тати дослідження MELISSA. В експерименті брали участь понад 9 тис. осіб з остеоартритом. Пацієнти, які застосовували мелоксикам, на 38% частіше відмовлялися від лікування через його неефективність (80 із 4635 осіб; p<0,01) порівняно з когортою, яка приймала диклофенак (48 із 4688 пацієнтів) (Van Hecken et al., 2000).

Одна капсула препарату Диклоберл^® 100 мг діє протягом 24 год, що зумовлює значну прихильність до тера­пії у пацієнтів ревматологічного профілю. Протизапальна та аналгетична дія цього засобу призводить до знач­ного зменшення виразності болю (як у спокої, так і під час руху), вранішньої скутості, припухлості суглобів і тим самим – ​до поліпшення функціонального стану ­пацієнта.

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (63) 2022 р.