Психофармакотерапія посттравматичного стресового розладу: реалії та обмеження

4-6 листопада 2022 року в Києві психіатри, психологи, психотерапевти, лікарі суміжних спеціальностей отримали можливість ознайомитися із практичними та теоретичними перспективами психосоматичної медицини в сучасному стресогенному світі, дослідити дистресові наслідки війни, пандемії COVID-19 для населення України, розглянути питання медико-психологічної реабілітації, базуючись на найновітніших рекомендаціях міжнародних спільнот, результатах контрольованих клінічних досліджень. Конгрес відбувся в онлайн-режимі за сприяння Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України (м. Київ) (кафедра медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії), Всеукраїнської асоціації психосоматичної медицини. Три дні насиченої роботи Конгресу продемонстрували неабияку цікавість до сучасних досягнень світової науки, які були представлені кращими лекторами. В рамках заходу також відбулися майстер-класи та тренінги з опанування практичних навичок. Темою однієї з доповідей, представленої професором кафедри загальної, дитячої, судової психіатрії і наркології Національного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, доктором медичних наук Віталієм Юрійовичем Омеляновичем, стали реалії та обмеження психофармакотерапії посттравматичного стресового розладу (ПТСР). 

ПТСР, поширеність якого зросла у воєнний час, значно погіршує якість життя та призводить до страждань пацієнтів. Залучення до схеми лікування таких осіб ефективної фармакотерапії, що є його важливою складовою, сприяє досягненню клінічного успіху. Однак в Уніфікованому клінічному протоколі первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Реакція на важкий стрес та розлади адаптації. ПТСР», затвердженому наказом МОЗ України № 121 від 23.02.2016 року, зазначено, що фармакотерапія все ж таки не має розглядатися як рутинна терапія першого ряду замість психотерапії та психокорекції, сфокусованих на травмі. Лікування антидепресантами (АД) слід розглядати як терапію ПТСР у дорослих у тому випадку, коли пацієнт не бажає лікуватися за допомогою психотерапії, не є достатньо стабільним для залучення до неї (авто-/гетероагресивна поведінка), не отримав задовільних результатів від лікування психотерапією або має значну кількість дисоціативних симптомів, які можуть значно посилитися при застосуванні такої терапії. Однак, якщо пацієнт потребує призначення ліків для корекції свого стану, потрібно надавати перевагу препаратам першої лінії: селективним інгібіторам зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) – ​сертраліну, пароксетину, флуоксетину; інгібіторам зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСН) – ​венлафаксину. Їхня терапевтична ефективність перевищує побічні явища. За неможливості застосування препаратів першої лінії слід використовувати другу лінію призначень (суттєво менший, але достатній ефект): нетипові АД – ​­нефазодон; трициклічні АД (ТЦА) – ​іміпрамін; інгібітори моноаміноксидази (ІМАО) – ​фенелзин. Лікування розпочинають зі звичайної початкової дози, титруючи до певного діапазону (залежно від переносимості) (рис.).

Рис. Схема дозування препаратів першої та другої лінії при ПТСР

! До списку препаратів, рекомендованих для лікування ПТСР, зокрема Управлінням з конт­ролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA), внесено лише два фармацевтичні засоби СІЗЗС – ​сертралін та пароксетин гідрохлорид. Усі інші ліки, в т. ч. пароксетину мезилат, розцінюються як психофармакотерапія непрямого впливу на ПТСР. Натомість у Великій Британії ліцензовані, але не рекомендовані для клінічного застосування при ПТСР лише пароксетин і сертралін.

За результатами сучасних рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення клінічної практики Великої Британії (The UK National Institute for Health and Care Excellence, NICE, 2018), доведено, що невелика, але статистично значуща перевага належить СІЗЗС (порівняно із плацебо) для підтримувального лікування та покращення симптомів депресії, якості життя чи меншої кількості випадків припинення терапії з будь-якої причини. Однак немає суттєво значної переваги ефекту поєднання СІЗЗС із травмофокусованою когнітивно-поведінковою терапією (ТФ КПТ) порівняно із самостійною ТФ КПТ. Украй незначним є вплив на симптоми тривоги та труднощі зі сном, помірні або незначні посилення самостійною НФТ КПТ сертраліном (порівняно із плацебо). Дослідження показали, що СІЗЗС значно впливають на ремісію ПТСР, але такий вплив є несуттєвим на депресивні, дисоціативні симптоми та функціональні порушення. Не­значними виявилися і відмінності між СІЗЗС (сертраліном або пароксетином) і міртазапіном, тенденція до частішого припинення лікування (через побічні ефекти) міртазапіном (порівняно із сертраліном та пароксетином). Що стосується оцінки покращення функціональних порушень та якості життя, то варто зазначити, що існують невеликі, але статистично значущі переваги сертраліну разом із ТФ КПТ (на відміну від венлафаксину і ТФ КПТ). Клінічно важливою є користь сертраліну порівняно з нефазодоном, а підтримувальна терапія СІЗЗС не має великої вартості порівняно з плацебо. Між флуоксетином і моклобемідом також не виявили жодних відмінностей.

! Експерименти щодо ТЦА свідчать, що їхній вплив на симптоматику ПТСР і прояви тривоги є украй незначним. Помірна перевага надається амітриптиліну чи іміпраміну (ніж пароксетину) стосовно покращення клінічної оцінки ПТСР і депресії. Що стосується ІМАО, то більше значення має все ж таки фенелзин (щодо редукції симптомів ПТСР, корекції проявів тривоги та незначного впливу на прояви депресії). Різниця між фенелзином та іміпраміном щодо самооцінки симптомів ПТСР, тривоги, депресії, швидкості відповіді є несуттєвою.

Дослідження препаратів ІЗЗСН надали такі результати: невелика, але статистично значуща користь належить венлафаксину, а не сертраліну для покращення симптомів ПТСР, швидкості ремісії, редукції депресивних станів, функціональних порушень, функціонування та підвищення якості життя. Тенденція до швидкого припинення лікування через побічні ефекти сертраліну (порівняно з вен­лафаксином) не є виправданою.

Важлива роль належить протисудомним засобам, серед яких слід виокремити прегабалін. Виявлено значну користь від збільшення стандартних доз останнього (ніж плацебо) щодо покращення симптомів ПТСР і незначний вплив на симптоми тривоги, депресії або якості життя. Сумнівними є ефекти дивалпроексу на ті самі прояви. Переваги топіраміну також не мають статистичної значимості. Дані про клінічну важливість або значні ефекти цього препарату в лікуванні тривоги та депресії відсутні. Деякий вплив тіагабіну оцінено клініцистами як позитивний щодо симптоматики ПТСР, швидкості відповіді або ремісії, симптомів депресії чи функціональних порушень.

Фармакотерапія ПТСР антипсихотиками продемонструвала незначний вплив на якість життя таких пацієнтів, але більшим він виявився за результатами монотерапії, що здійснювалася для поліпшення симптомів ПТСР та депресії. Більша кількість випадків припинення лікування через побічні явища, пов’язані з монотерапією антипсихотичними засобами, не є суттєвою. Що стосується бензодіазепінів, то додавання алпразоламу має незначний вплив посиленням терапії експозицією віртуальної реальності (порівняно із плацебо) й d-циклосерином на симптоматику ПТСР та його ремісію.

! Отже, згідно з усіма рекомендаціями NICE, немає переконливих доказів того, що будь-яке медикаментозне лікування ПТСР є достатньо ефективним. З огляду на обмежені докази користі та потенційної шкоди, в т. ч. побічні ефекти, комітет погодився, що не слід пропонувати фармакотерапію для запобігання ПТСР у дорослих.

У цьому протоколі науковці спеціально наголосили на бензодіазепіні через відсутність користі від їхнього впливу, занепокоєння щодо шкоди та клінічний досвід призначення цих препаратів на практиці. Існують чіткі обґрунтування стосовно того, що СІЗЗС і венлафаксин все ж таки є ефективними в лікуванні ПТСР, але поступаються місцем будь-яким іншим психологічним втручанням. Ці засоби можна розглядати, якщо людина віддає перевагу медикаментозній терапії, але їх не варто пропонувати як лікування першої лінії ПТСР. Економічне моделювання показує, що СІЗЗС є менш економічно ефективними, ніж КПТ, десенсибілізація і EMDR-терапія (десенсибілізація та репроцесуалізація рухом очей) або самодопомога з підтримкою. На сьогодні немає жодних підтверджень значної диференційованої переваги окремих СІЗЗС (сертралін, флуоксетин і пароксетин). Лікарі можуть самостійно вирішувати, які з вищезазначених ліків використовувати для окремого клінічного випадку. Антипсихотики не слід розглядати як альтернативу психологічному втручанню, орієнтованому на травму або лікування першої лінії ПТСР, а лише як доповнення до психологічної терапії. Окремі засоби можуть бути корисними для корекції симптомів ПТСР, якщо немає клінічної відповіді на інші лікарські препарати чи психологічний вплив, коли спостерігаються інвалідизувальні симптоми чи поведінка, яка ускладнює їхню участь у психологічному лікуванні. Вибір антипсихотика робиться лікарем самостійно.

Важливо розглянути клінічну користь та шкоду від побічних ефектів цих ліків. Надійність доказів для СІЗЗС є низькою, а розмір клінічних ефектів – ​невеликим. Їх можна розглядати як варіант терапії, а не пропонувати для використання в лікуванні пацієнтів із ПТСР. Немає жодних підтверджень значної диференційованої ефективності окремих СІЗЗС (сертраліну, флуоксетину та пароксетину). Лікарі не повинні призначати їх як препарати першої лінії для осіб із ПТСР, за винятком випадків, коли пацієнт висловлює особисте бажання щодо медикаментозного лікування. Рекомендованим є прямий вибір клініциста між СІЗЗС і венлафаксином. ТФ КПТ, НТ КПТ, EMDR мають значні економічні переваги над СІЗЗС. Переваги ефектів фармакологічного втручання з використанням венфлаксину для лікування симптомів ПТСР можуть бути більшими перед потенційною шкодою (сонливість, нудота, безсоння, збудження, занепокоєння та сексуальні проблеми, симптоми відміни). Те ж саме стосується антипсихотиків щодо побічних явищ (збільшення маси тіла, гіперліпідемія, підвищений рівень глюкози в крові).

Сучасний підхід до лікування ПТСР у найрозвиненіших країнах світу базується  на варіантах вибору за пріоритетом ефективності:

•  психотерапія, орієнтована на травму (травмофокусована терапія), коротка електрична психотерапія, розповідна експозиційна терапія;
•  психотерапія, не орієнтована на травму, тренінг імунізації проти стресу D. Meichebaum, міжособистісна психотерапія G. Klerman, пацієнт-центрована психотерапія C.R. Rogers, діалектична поведінкова терапія M. Linehan,
•  комбінована психофармакотерапія та психотерапія, орієнтована на травму;
•  комбінована психофармакотерапія та психотерапія, не орієнтована на травму;
•  психофармакотерапія як варіант вибору посідає останнє місце серед інших найефективніших і доказових методів лікування ПТСР.

Підготувала Христина Воськало

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1-2 (537-538), 2023 р.