Діагностика та лікування зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози при хронічному панкреатиті: як є і як має бути?

Стаття у форматі PDF

За матеріалами міжнародного опитування на відповідність реальної практики клінічним рекомендаціям

Хронічний панкреатит (ХП) характеризується тривалим запаленням тканини підшлункової залози зі значним негативним впливом на якість життя. Оцінити справжні показники поширеності ХП складно, оскільки не всі пацієнти отримують спеціалізовану стаціонарну допомогу. ХП часто ускладнюється екзокринною недостатністю підшлункової залози (ЕНПЗ), яка за відсутності належного лікування може спричинити порушення травлення та гіпотрофію. Клінічні прояви ЕНПЗ суттєво відрізняються. Симптоми EНПЗ можуть включати стеаторею, діарею, втрату маси тіла, біль у животі та його здуття. Деякі пацієнти залишаються безсимптомними, однак навіть у них часто розвивається дефіцит жиророзчинних вітамінів і мікроелементів через порушення травлення; це т. зв. субклінічна ЕНПЗ. 

В об’єднаних європейських гастроентерологічних рекомендаціях щодо діагностики та терапії ХП (HaPanEU, 2017) рекомендовано тестування на EНПЗ під час установлення діагнозу ХП і щороку після цього, якщо явної EНПЗ не спостерігалося на момент первинної діагностики. Однак, незважаючи на ці рекомендації, ЕНПЗ часто недодіагностують і належно не лікують у щоденній практиці. 

Нещодавно в журналі Pancreatology опубліковано результати міжнародного опитування, проведеного з ініціативи Нідерландської дослідницької групи панкреатиту серед фахівців, які займаються лікуванням ХП. Мета дослідження полягала в тому, щоб отримати розуміння поточної думки та клінічних рішень панкреатологів щодо лікування. Щоб отримати повне уявлення про рівень поточної практики, це опитування було розповсюджено як серед експертів із ХП, так і серед членів різних основних асоціацій панкреатології та гепатопанкреатобіліарної хірургії, включаючи Європейський панкреатичний клуб (EPC), Європейсько-африканську гепатопанкреатобіліарну асоціацію (E-AHPBA) і Нідерландську дослідницьку групу панкреатиту (DPSG).

Опитування містило:

• 5 запитань щодо профілю респондентів і досвіду лікування пацієнтів із ХП;
• 15 загальних запитань стосовно діагностики та лікування ЕНПЗ;
• 5 клінічних сценаріїв (3 – із субклінічною ЕНПЗ, 2 – з незадовільною відповіддю на замісну терапію панкреатичними ферментами) для вибору тактики подальшого обстеження і лікування;
• голосування за 3 основними тезами щодо діагностики та лікування ЕНПЗ. 

Консенсус визначали як згоду не менш ніж 80% усіх респондентів.

Результати

Загалом в опитуванні взяли участь 329 панкреатологів. Повністю пройшли опитування 252 панкреатологи (77%), з них 102 хірурги (41%), 142 гастроентерологи (56%) і 8 (3%) фахівців інших медичних спеціальностей або дослідники з досвідом лікування захворювань підшлункової залози. Більшість спеціалістів (74%) працювали в академічному центрі, а 80% походили з Європи. Близько 44% (n=111) мали >15 років досвіду лікування хворих на ХП, а 88 спеціалістів (35%) лікували >50 пацієнтів із ХП на рік.

Підходи до діагностики EНПЗ

Згідно з опитуванням, скринінг на ЕНПЗ у рамках стандартного діагностичного обстеження пацієнтів із уперше виявленим ХП проводять 175 панкреатологів (69%). Лише 54 панкреатологи (21%) погодилися з необхідністю щорічного скринінгу на ЕНПЗ. 65% опитаних призначають тест на функцію підшлункової залози, коли виникають або погіршуються клінічні симптоми екзокринної недостатності.

Близько 87% панкреатологів відповіли, що в повсякденній практиці вони вважають тест на фекальну еластазу-1 (FE-1) діагностичним методом першого вибору для оцінки функції підшлункової залози. Серед фахівців немає консенсусу щодо найвідповіднішого граничного значення для цього тесту. Результат FE-1 <200 мг/г вважають оптимальним порогом 59% панкреатологів.

Переважна більшість (92%) погодилася з тим, що діагностичне обстеження на ЕНПЗ має передбачати щонайменше 3 підходи: 

1) оцінку клінічних симптомів; 
2) тест на функцію підшлункової залози; 
3) вимірювання харчових лабораторних маркерів, а також таке: коли за результатами щонайменше 2 із них є підозра, необхідно встановлювати діагноз ЕНПЗ.

Немає консенсусу щодо скринінгу на дефіцит харчування як частини стандартного обстеження пацієнтів з ЕНПЗ. Його вважають необхідним 74% опитаних фахівців. Хворих на ХП найчастіше обстежують на дефіцит кальцію (47%), заліза (42%), вітаміну D (61%) й альбуміну (59%).

Лікування ЕНПЗ

Близько 71% респондентів погодилися, що замісна терапія ферментами підшлункової залози (ЗФТ) показана при виникненні клінічно виразної стеатореї. 39% панкреатологів призначають ЗФТ у разі позитивного тесту на функцію підшлункової залози, незалежно від наявності клінічних ознак екзокринної недостатності. Проте більшість панкреатологів для призначення ЗФТ вимагають, щоб позитивний лабораторний тест супроводжувався клінічними симптомами (80%), втратою маси тіла (64%) або лабораторними ознаками гіпотрофії (60%). Для 23% панкреатологів початкова доза ферментних препаратів залежить від рівня FE-1 пацієнта.

Опитані фахівці надають своїм пацієнтам такі інструкції щодо правильного використання ЗФТ:

• ковтати капсули цілими та не розжовувати їх (71,4%);
• розкрити капсули та змішати їх із кислою їжею, якщо пацієнт не може проковтнути капсули (44,4%);
• розподілити ферменти за прийомами їжі (52,4%); 
• корегувати кількість ферментів за споживанням жиру (43,7%).

Відповідаючи на запитання щодо оцінки ефективності ЗФТ, 92% панкреатологів відзначили полегшення симптомів, пов’язаних із порушенням травлення, як найкращий критерій. 17% фахівців проводять повторні тести функції підшлункової залози для перевірки ефективності.

В разі незадовільної клінічної відповіді 89% панкреатологів спочатку збільшують дозу ферментів. Близько 60% панкреатологів призначають інгібітори протонної помпи як додаткове лікування, тоді як кожен другий панкреатолог розпочинає пошук іншої причини порушення травлення.

Близько 79% респондентів погодилися, що оцінка харчування та підтримка дієтолога відіграють важливу роль у лікуванні ХП. Проте менше половини панкреатологів (40%) скеровують до дієтолога >50% своїх пацієнтів із ХП. Уникати дієти з високим умістом клітковини рекомендують 11,1% фахівців; уникати дієтичного обмеження жиру – 44,4%. Приймати їжу невеликими частими високоенергетичними стравами радять своїм пацієнтам 52,8% фахівців.

Обговорення та висновки

Опитування 329 експертів із різних країн виявило відсутність консенсусу та значні варіації у поточних схемах клінічної практики щодо лікування ЕНПЗ у пацієнтів із ХП, незважаючи на численні опубліковані настанови.

Значний відсоток респондентів, які регулярно не перевіряли харчових маркерів та функцію підшлункової залози під час діагностики ХП (30%) і подальшого спостереження (79%), свідчить про те, що багато клініцистів мають реактивний, а не проактивний підхід до EНПЗ. Ці клініцисти не вважають рутинний скринінг клінічно значущим, як це пропонується в чинних рекомендаціях.

Близько 71% панкреатологів призначають ЗФТ у разі клінічно виразної стеатореї, що насправді є напрочуд низьким показником, оскільки стеаторея вважається основним симптомом ЕНПЗ і показанням для початку ЗФТ згідно з усіма міжнародними рекомендаціями.

Ще один несподіваний висновок полягає у тому, що 23% панкреатологів коригують дозу ферментів на основі рівня FE-1 пацієнтів. Для цього підходу немає наукового обґрунтування, оскільки не існує прямого зв’язку між рівнем FE-1 і тяжкістю EНПЗ. Натомість коригування дози ферментів має базуватися на добовому споживанні жирів і виразності клінічних симптомів.

Що стосується дієтичного лікування EНПЗ, то обмеження жиру в раціоні більше не вважається необхідним відповідно до міжнародних рекомендацій, оскільки це загрожує недоїданням та зниженою здатністю засвоювати жиророзчинні вітаміни. Крім того, згідно з дослідженнями, ЗФТ виявилася ефективнішою при застосуванні з дієтою з високим умістом жирів. Cлід уникати дієт із високим вмістом клітковини, оскільки великі концентрації харчових волокон взаємодіють з ферментами, знижуючи їхню активність, а також збільшують виведення жиру. Проте лише 11% опитаних клініцистів інформують своїх пацієнтів про це. Незважаючи на те що в настановах рекомендовано залучати дієтолога до лікування хворих на ХП, навіть за відсутності ознак мальабсорбції або гіпотрофії лише 40% панкреатологів скеровують >50% своїх пацієнтів із ХП до дієтолога.

Як рекомендовано в настановах, пацієнтів з ЕНПЗ і підозрою на недоїдання слід перевірити на дефіцит жиророзчинних вітамінів, HbA1c і встановлені маркери недостатнього харчування в крові, як-от преальбумін, ретинолозв’язувальний білок і мінерали, включаючи залізо, цинк і магній. Переважна більшість панкреатологів (92%) погоджується, що лабораторні маркери харчування є частиною стандартної діагностичної роботи при ЕНПЗ. Однак опитування також показало, що харчовий скринінг не проводиться регулярно. Важливо зазначити, що метою харчового скринінгу є не оцінка потреби в добавках (оскільки не всі дефіцити можна легко компенсувати добавками), а виявлення тих пацієнтів, яким буде корисною ЗФТ, оскільки ЗФТ може подолати недоїдання і без застосування харчових добавок.

Отже, результати опитування свідчать про те що, незважаючи на кілька міжнародних настанов, ЕНПЗ все ще недостатньо діагностується та належно не лікується. Існують декілька можливих факторів, пов’язаних із неоптимальним дотриманням рекомендацій. Відсутність якісних доказів може спричиняти неохоче призначення ЗФТ пацієнтам із дефіцитом окремих мікроелементів, але без симптомів, що викликають занепокоєння. Лікарі, ймовірно, очікують, що прихильність до терапії буде значно нижчою в пацієнтів із субклінічною ЕНПЗ порівняно із хворими, котрі мають явні симптоми. Крім того, ЗФТ підвищує вартість лікування; ці додаткові витрати можуть слугувати фінансовою перешкодою для призначення ферментів, особливо пацієнтам без симптомів. Водночас ЗФТ є одним із небагатьох неінвазивних терапевтичних варіантів, доступних для пацієнтів із ХП. За умови правильного застосування ЗФТ пов’язана з покращенням якості життя та полегшенням симптомів мальабсорбції.

За матеріалами: De Rijk F.E., van Veldhuisen C.L., Besselink M.G., et al. Diagnosis and treatment of exocrine pancreatic insufficiency in chronic pancreatitis: An international expert survey and case vignette study. Pancreatology. 2022 May; 22 (4): 457-465. doi: 10.1016/j.pan.2022.03.013. 

Довідка «ЗУ» 

В Україні поліферментні препарати європейського виробництва для корекції зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози представлені, зокрема, лінійкою Мезим від компанії «Берлін-Хемі АГ»: 

• Мезим^® капсули 10 000 або 25 000 – у лікарській формі капсули тверді з кишковорозчинними мінітаблетками;
• Мезим^® форте 10 000 або 20 000 – у кишковорозчинних таблетках.

Число в назві традиційно означає ферментну активність препарату в одиницях Європейської фармакопеї за ліпазою. Ліпаза є найкритичнішим ферментом підшлункової залози, за дефіциту якого розвивається стеаторея. Крім ліпази, всі препарати лінійки Мезим мають у своєму складі амілазу та протеазу в різних співвідношеннях (капсули міс­тять більше цих ферментів порівняно з таблетками), що дозволяє підібрати препарат індивідуально для кожного пацієнта. Дозування препарату визначається ступенем порушення травлення та складом раціону, зокрема вмістом жирів. Рекомендована доза – 20 000-50 000 ОД ЄФ ліпази на один прийом їжі, але залежно від харчування та ступеня тяжкості розладів травлення доза може бути збільшена. 

Для полегшення застосування (наприклад, дітям, пацієнтам літнього віку, при порушенні ковтання) тверді капсули можна розкрити та проковтнути лише їхній уміст (мікротаблетки), запиваючи невеликою кількістю рідини.

Простота дозування та альтернативні лікарські форми дозволяють підібрати зручну терапію кожному пацієнту вже на першому візиті, коли після оцінки скарг та об’єктивного обстеження в лікаря виникає підозра на зовнішньосекреторну недостатність підшлункової залози.

Підготував Ігор Петренко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (539), 2023 р.