Вопросы и ответы в отношении ингибиторов ЦOГ-2

1. Почему агентство EMEA занялось пересмотром ингибиторов ЦОГ-2?
В последнее время возросла обеспокоенность в отношении повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений (включая инфаркт и инсульт) при использовании препаратов, принадлежащих к классу ингибиторов ЦОГ-2. В ноябре 2004 г. агентство EMEA по просьбе Европейской комиссии начало общеевропейский анализ действия ингибиторов ЦОГ-2. Этот анализ был расширен в апреле 2005 г. с целью включения оценки серьезных кожных реакций, возникающих при использовании ингибиторов ЦОГ-2, после чего владелец лицензии на продажу препарата Бекстра добровольно согласился приостановить продажу этого препарата.

2. Какие действия были предприняты EMEA?
После анализа всех имеющихся данных о безопасности для сердечно-сосудистой системы и о серьезных кожных реакциях, связанных с использованием ингибиторов ЦОГ-2, Европейское агентство по лекарственным препаратам (EMEA) рекомендует временно прекратить действие лицензии на продажу препарата Бекстра (валдекоксиб) и ввести новые предупреждения и противопоказания для других ингибиторов ЦОГ-2, которые продаются на фармацевтических рынках стран – членов Европейского Союза (ЕС). 
Комитет Агентства по лекарственным препаратам для использования человеком (CHMP) принял решение о необходимости введения дополнительных предупреждений и противопоказаний для всех ингибиторов ЦОГ-2 из-за повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также был сделан вывод о том, что дополнительный риск развития серьезных и потенциально фатальных кожных реакций, связанных с применением Бекстры, превосходит преимущества лечения этим препаратом. Действие лицензии на продажу Бекстры приостановлено на один год, в течение которого корпорации Pfizer предоставляется возможность обеспечить дополнительную безопасность препарата и получить другие соответствующие данные, после чего комитет сможет пересмотреть вопрос о введении этого препарата на фармацевтические рынки стран – членов ЕС. По просьбе EMEA корпорация Pfizer добровольно согласилась в апреле 2005 г. изъять этот препарат с фармацевтических рынков стран – членов ЕС.

3. Что такое НПВС?
НПВС – это нестероидные противовоспалительные средства, которые имеются в продаже уже в течение многих лет и которые играют важную роль при лечении артрита и других болевых синдромов. Противовоспалительные средства могут вызывать побочные реакции со стороны желудка и кишечника (желудочно-кишечный тракт), например язвы или кровотечения, которые в редких случаях бывают очень серьезными и даже фатальными.

4. Что такое ингибиторы ЦОГ-2?
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 – это относительно новый тип нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), которые реже вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с более старыми неселективными препаратами. Однако недавно появившиеся данные для этого класса препаратов вызвали повышенную обеспокоенность в отношении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (включая инфаркт и инсульт) и серьезных кожных реакций.

5. Какие ингибиторы ЦОГ-2 пересматривались?
Ингибиторами ЦОГ-2, для которых была пересмотрена документация, являются целекоксиб, эторикоксиб, люмиракоксиб, парекоксиб и валдекоксиб.
Люмиракоксиб в настоящее время зарегистрирован только в Соединенном Королевстве и еще не начал продаваться.

6. Какой риск был обнаружен при проведении клинических исследований?
Комитет CHMP подробно проанализировал имеющиеся результаты клинических исследований, включая результаты продолжительного лечения, а также все научные данные для этого класса препаратов. В своем отчете CHMP отметил повышенный риск развития сердечно-сосудистых неблагоприятных тромботических явлений (например, инфаркт и инсульт) при использовании всех препаратов, принадлежащих к классу ингибиторов ЦОГ-2.
Имеющиеся данные также указывают на повышение риска развития этих сердечно-сосудистых осложнений при введении высоких доз и при продолжительном лечении ингибиторами ЦОГ-2.
Кроме того, комитет CHMP проанализировал данные о редких, но серьезных и иногда фатальных случаях развития кожных реакций, которые могут возникать при использовании всех ингибиторов ЦОГ-2.

7. Ввело ли агентство EMEA ограничение на использование ингибиторов ЦOГ-2 на основании результатов анализа, проведенного комитетом CHMP?
На основании имеющихся научных данных комитет Агентства по лекарственным препаратам для использования человеком (CHMP) принял решение о необходимости введения дополнительных предупреждений и противопоказаний для целекоксиба, эторикоксиба, люмиракоксиба и парекоксиба. В отношении валдекоксиба комитетом сделан вывод о том, что дополнительный риск развития серьезных и потенциально фатальных кожных реакций, связанных с применением этого препарата, превосходит преимущества такого лечения и рекомендовал приостановить действие лицензии на его продажу. 
8. Почему приостановлена продажа Бекстры (валдекоксиба) и не приостановлена продажа его пролекарства Династата (парекоксиба)?
Несмотря на то что парекоксиб в организме превращается в валдекоксиб (т. е. он является пролекарством для валдекоксиба), он отличается от валдекоксиба, поскольку его вводят в виде инъекцией и только в течение очень короткого периода лечения обычно с целью купирования боли после операции (см. отчеты о европейской общественной оценке Бекстры и Династата).
Анализ данных для ингибиторов ЦОГ-2 показал, что парекоксиб очень редко вызывает серьезные кожные реакции (при этом ни одна из них не была фатальной). Поэтому комитет на основании анализа всех данных о безопасности, полученных для парекоксиба, сделал вывод, что преимущества такого лечения превосходят связанный с ним риск.

9. Какие новые рекомендации были предложены EMEA и CHMP?
CHMP подтвердил свои предыдущие выводы и рекомендации относительно безопасности для сердечно-сосудистой системы, которые были составлены в результате проведенного анализа. Кроме того, помимо новых противопоказаний и предостережений, составленных в феврале 2005 г., было добавлено еще одно противопоказание для пациентов с заболеванием периферических артерий (нарушение кровообращения в ногах, которое иногда вызывает боль при ходьбе или появление язв на коже), а также были усилены предостережения в отношении риска развития серьезных кожных реакций.
Таким образом, комитетом были предложены следующие рекомендации.
• Врачи, назначающие лечение, и пациенты должны знать, что ингибиторы ЦОГ-2 нельзя применять пациентам с ишемической болезнью сердца и/или перенесенным заболеванием сосудов головного мозга (инсульт), а также пациентам с заболеванием периферических артерий.
• Медицинские работники должны соблюдать особую осторожность при назначении ингибиторов ЦОГ-2 пациентам, имеющим факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, например пациентам с гипертонией, гиперлипидемией (повышенный уровень холестерина), сахарным диабетом, а также курящим пациентам.
• Учитывая связь между риском развития сердечно-сосудистых осложнений и степенью воздействия ингибиторов ЦОГ-2, врачам рекомендуется назначать такие препараты в наименьшей эффективной дозе при наименее возможной продолжительности лечения.
• Для пациентов, у которых отсутствует сердечно-сосудистое заболевание, но которые принимают аспирин в низкой дозе, необходимо тщательно оценить баланс между риском развития побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Имеющиеся данные указывают на то, что при введении ингибиторов ЦОГ-2 в сочетании с аспирином их преимущества в отношении снижения риска развития побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта значительно снижаются.
• Медицинские работники и пациенты должны знать, что при использовании всех ингибиторов ЦОГ-2 могут, хотя и редко, возникать серьезные и иногда фатальные кожные реакции гиперчувствительности. В большинстве случаев они возникают в первый месяц лечения, и врачей, назначающих такие препараты, следует предупредить, что пациенты с аллергическими лекарственными реакциями в анамнезе могут подвергаться повышенному риску.

10. Должны ли пациенты вместо ингибиторов ЦОГ-2 принимать стандартные НСПВС?
Выбор лечения с помощью ингибиторов ЦОГ-2 или других обезболивающих / противовоспалительных средств делается в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. При выборе лечения необходимо учитывать медицинский анамнез и идентифицированные факторы риска. Ингибиторы ЦОГ-2 нельзя назначать пациентам с ишемической болезнью сердца, с перенесенным инсультом или с заболеванием периферических артерий (нарушение кровообращения в ногах, иногда вызывающее боль при ходьбе или появление язв на коже). Пациенты и медицинские работники должны соблюдать последние рекомендации и требования к применению ингибиторов ЦОГ-2, составленные государственными органами стран – членов ЕС.

11. Каковы рекомендации для пациентов, принимающих ингибиторы ЦОГ-2?
• Пациенты, которым проводится лечение с помощью ингибиторов ЦОГ-2 и в анамнезе которых имеется инсульт, микроинсульт, ишемическая болезнь сердца или заболевание периферических артерий (нарушение кровообращения в ногах, иногда вызывающее боль при ходьбе или появление язв на коже), должны периодически являться к своему лечащему врачу, который будет контролировать лечение и при необходимости назначит другие препараты.
• Пациенты должны знать, что прекращение лечения с помощью ингибиторов ЦОГ-2 не нанесет вреда их здоровью и что для устранения имеющихся у них симптомов врач может назначить другие препараты.
• Пациентам, имеющим факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений (например, пациентам с гипертонией, повышенным уровнем холестерина, с сахарным диабетом, а также курящим пациентам), не нужно прекращать лечение, они просто должны при следующем запланированном визите к своему врачу обсудить такое лечение. В зависимости от общей степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений (со стороны сердца, кровеносных сосудов) и желудочно-кишечных нарушений (со стороны желудка или кишечника) врач сам решит, нужно ли продолжать применять ингибитор ЦОГ-2 или лучше изменить лечение.

12. Завершился ли уже общеевропейский анализ действия ингибиторов ЦОГ-2?
В настоящее время CHMP составляет заключение по результатам анализа действия ингибиторов ЦОГ-2. Решение будет направлено в Европейскую комиссию для составления официального заключения и утверждения изменений.

13. В настоящее время комитет обратил свое внимание на более широкий класс НСПВС. В чем заключается обеспокоенность, связанная с применением НСПВС?
Во время анализа комитет сравнил данные о безопасности ингибиторов ЦОГ-2 и других распространенных НСПВС. На основании результатов этого анализа комитет в настоящее время проводит оценку профиля безопасности НСПВС, в частности, риска развития сердечно-сосудистых осложнений, чтобы определить потребность в принятии дальнейших мер. 

14. Каковы рекомендации для пациентов, принимающих НСПВС?
В ожидании дальнейших рекомендаций медицинские работники и пациенты должны тщательно соблюдать инструкции к применению распространенных НСПВС (как рецептурных, так и безрецептурных средств) и ингибиторов ЦОГ-2. Все проблемы или вопросы пациенты должны решать со своим врачом или с фармацевтом.

ЕМЕА
Адрес: 7 Westferry Circus, Canary Wharf, London, E14 4HB, UK
Телефон: (44-20) 74 18 84 00; 
факс: (44-20) 74 18 84 09.
Электронный адрес: http://www.emea.eu.int
Постановление ЕМЕА для публикации предоставлено компанией Boehringer Ingelheim.