Лечебно-диагностическая тактика при наиболее распространенных инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов

Инфекционно-воспалительные заболевания уха и верхних дыхательных путей являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и занимают лидирующую позицию в общей структуре ЛОР-патологии. О том, какой должна быть лечебно-диагностическая тактика врача при наиболее распространенных инфекциях ЛОР-органов (острых средних отитах, синуситах и тонзиллитах), нашему журналисту рассказал заведующий кафедрой оториноларингологии Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Семенович Журавлев.

– Чем обусловлено пристальное внимание врачей к инфекционно-воспалительным заболеваниям ЛОР-органов?
– Первое, что следует отметить, это значительная распространенность воспалительных заболеваний ЛОР-органов среди населения. В последние годы наблюдается существенный рост этого показателя. В 2006 г. заболеваемость патологией уха и сосцевидного отростка в Харьковской области составила 281,4 случая на 10 тыс. населения, в 2007 – 300,6 случая, а в 2008 – уже 350,2 случая. Похожая ситуация складывается и с заболеваниями верхних дыхательных путей.
Вторым моментом, обусловливающим актуальность этой проблемы, является риск развития тяжелых осложнений инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Так, средний отит может приводить к развитию мастоидита, сенсоневральной тугоухости или полной глухоты, а также таких фатальных осложнений, как абсцесс головного мозга, менингит и отогенный сепсис. Острый синусит может вызывать внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс мозга, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, периостит и флегмона орбиты, ретробульбарный и субпериостальный абсцесс), а также риногенный сепсис. Среди наиболее частых осложнений тонзиллита выделяют паратонзиллярный и заглоточный абсцессы, тонзиллогенный сепсис, ревматизм, гломерулонефрит, васкулит.
И наконец, еще одной важной проблемой, связанной с острыми воспалительными заболеваниями ЛОР-органов, является высокая вероятность их хронизации и, как следствие, частые эпизоды временной потери трудоспособности, ухудшение качества жизни пациента, значительные затраты на лечение.

– Какими факторами определяется терапевтическая тактика при остром среднем отите?
– Очень важно дифференцировать две наиболее распространенные формы острого среднего отита – гнойный и серозный. Они отличаются как по этиологии, патогенезу, клинической картине, так и по подходам к лечению.
Острый средний серозный отит развивается, как правило, на фоне патологии носа и носоглотки, которая вызывает отек слизистой оболочки в области глоточного отверстия евстахиевой трубы и ее обтурацию (риносинуситы, аденоидные вегетации, новообразования и др.). В результате нарушения проходимости слуховой трубы в барабанной полости резко снижается давление, втягивается барабанная перепонка, усиливается кровоток в сосудах слизистой оболочки среднего уха и образуется транссудат. Острый средний серозный отит клинически проявляется такими симптомами, как ощущение заложенности, шум в ухе, аутофония (усиленное восприятие собственного голоса), периодическое снижение слуха при наклонах головы. Общее состояние пациента обычно не нарушено, болевой синдром отсутствует. При отоскопии выявляют втянутость барабанной перепонки, инъекцию сосудов, наличие жидкости в барабанной полости.
Терапия острого среднего серозного отита обязательно должна включать консервативное или хирургическое лечение заболеваний, вызвавших дисфункцию евстахиевой трубы. Важным компонентом схемы лечения острого серозного среднего отита являются назальные деконгестанты, устраняющие отек слизистой оболочки носа и носоглотки, а следовательно, способствующие восстановлению функции евстахиевой трубы. В ряде случаев показано проведение катетеризации слуховых труб с введением в них противовоспалительных средств, протеолитических ферментов; продувание (после стихания острого процесса в полости носа и носоглотки); пневмомассаж, физиотерапевтические методы лечения. Если консервативное лечение оказывается неэффективным, показано хирургическое вмешательство (миринготомия, тимпанопункция с шунтированием барабанной полости).
Острый гнойный средний отит вызывается патогенными микроорганизмами: пневмококком, гемофильной палочкой, моракселлой, β-гемолитическим стрептококком группы А, золотистым стафилококком, синегнойной палочкой. Установить этиологию острого гнойного среднего отита и чувствительность возбудителей к антибактериальным препаратам можно при помощи бактериологического исследования отделяемого из полости среднего уха. Клиническая картина острого гнойного среднего отита значительно отличается от серозного. Помимо ощущения заложенности уха и снижения слуха, больной жалуется на выраженную боль в ухе, повышение температуры тела до 38-40° С, нарушение общего состояния, сна и аппетита. Диагноз подтверждается с помощью отоскопии: наблюдается гиперемия барабанной перепонки, ее выпячивание. Выделение гноя свидетельствует о перфорации барабанной перепонки, после чего боль в ухе значительно ослабевает, температура тела снижается, улучшается общее состояние.
Схема лечения острого гнойного среднего отита включает системное применение антибиотиков, назальные деконгестанты, обезболивающие и десенсибилизирующие средства. Длительность курса антибиотикотерапии – 5-7 дней. После перфорации барабанной перепонки показано назначение антибактериальных средств в виде ушных капель. При выраженном интоксикационном синдроме проводится комплекс дезинтоксикационных мероприятий. Ускорению реконвалесценции способствуют физиотерапевтические процедуры.

– Какова лечебно-диагностическая тактика при синуситах?
– Наиболее частой причиной развития острого синусита являются респираторные вирусные инфекции. В ряде случаев присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Способствует этому отек соустий слизистой оболочки околоносовых пазух и, как следствие, нарушение вентиляции и дренажа синусов. Ведущими возбудителями острого бактериального синусита являются пневмококк и гемофильная палочка, золотистый стафилококк, β-гемолитический стрептококк группы А, моракселла, анаэробные микроорганизмы.
Более высокий риск развития синусита отмечают у лиц с нарушениями иммунитета, с деформациями внутриносовых структур, при длительном нахождении инородного тела в полости носа или околоносовых пазух, после перенесенных лицевых травм и операций. Нередко встречаются одонтогенные синуситы. Также следует помнить о том, что воспалительный процесс в околоносовых пазухах может иметь аллергическую природу. Отдельной формой заболевания является грибковый синусит.
В зависимости от длительности и характера течения заболевания выделяют:
· острый синусит (менее 1 мес);
· острый рецидивирующий синусит (2-4 эпизода острого синусита в год);
· хронический синусит (более 1 мес)
· обострения хронического синусита (усиление имеющихся и/или появление новых симптомов).
Также синуситы разделяют:
– по локализации патологического процесса:
гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит.
– по характеру воспаления:
катаральный, серозный, гнойный.
– по тяжести течения:
легкий, средней тяжести, тяжелый.
Основными клиническими проявлениями синусита являются заложенность носа, слизистые, слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа и носоглотки, боль и болезненность при пальпации в проекции синусов, может быть иррадиация боли в зубы и уши, гипосмия (снижение обоняния), интоксикационный синдром. При тяжелом течении заболевания можно отметить отечность мягких тканей лица в проекции пазух.
Для уточнения диагноза синусита и, что особенно важно, для установления характера и распространенности патологического процесса применяются специальные методы исследования: рентгенография, зондирование, пункция, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоскопия пазух, УЗИ, бактериологическое исследование отделяемого из синусов.
Лечение синуситов должно быть комплексным. Схема терапии обязательно включает деконгестанты для уменьшения отека слизистой оболочки носовой полости и околоносовых пазух и улучшения их вентиляции и дренажа. При наличии аллергического компонента назначают антигистаминные средства. При выраженном болевом синдроме рекомендуют применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Во многих случаях может быть полезным применение мукоактивных препаратов (муколитиков, мукокинетиков, мукорегуляторов) и физиотерапевтических процедур (при нормальной температуре тела). При значительной интоксикации мы проводим комплекс дезинтоксикационных мероприятий.
Антибактериальная терапия показана пациентам с тяжелым течением заболевания и при наличии двух и более признаков, указывающих на бактериальную природу синусита:
– ухудшение состояния после периода улучшения;
– наличие гнойных выделений из носа;
– верхнечелюстная зубная и/или лицевая боль, особенно односторонняя;
– болезненность при пальпации в проекции верхнечелюстного синуса, преимущественно односторонняя.
Длительность курса антибиотикотерапии при остром бактериальном риносинусите составляет 5-7дней.
Если консервативная терапия неэффективна, показаны хирургические вмешательства (пункция или дренирование околоносовых пазух, эндоскопическое оперативное вмешательство).

– При остром тонзиллите схема лечения также зависит от возбудителя заболевания?
– Терапевтическая тактика при остром тонзиллите (ангине) напрямую зависит от этиологического фактора. Вызывать воспалительный процесс в небных миндалинах могут различные возбудители – бактерии, вирусы и грибы. Вирусы (адено-, риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, Эпштейна-Барр, герпеса, цитомегаловирусы и пр.), как правило, являются пусковым фактором в развитии заболевания. В большинстве случаев очень быстро присоединяется бактериальная микрофлора.
До настоящего времени ведущим микроорганизмом при остром тонзиллите считается β-гемолитический стрептококк группы А. Реже возбудителями заболевания являются H. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae, M. сatarrhalis, S. аureus, N. gonorrhoeae. В последние годы появляется все больше сведений о роли атипичных микроорганизмов (микоплазм и хламидий) в этиологии тонзиллитов, особенно у детей.
Следует помнить, что антибактериальная терапия наиболее оправдана при предполагаемой или подтвержденной бактериальной этиологии острого тонзиллита. Возбудителя тонзиллита можно определить при помощи бактериологического исследования мазка из лакун миндалин.
В большинстве случаев острого тонзиллита требуется проведение 5-7-дневного курса антибиотикотерапии. Также в схему лечения включают нестероидные противовоспалительные препараты при выраженном болевом синдроме, антигистаминные средства, местное лечение.

– Как выбрать антибиотик для терапии острых инфекций ЛОР-органов?
– Стартовая антибактериальная терапия обычно проводится эмпирическим путем с помощью препаратов широкого спектра действия с учетом наиболее распространенных возбудителей этих заболеваний и данных об их чувствительности к антибиотикам. Эффективность лечения оценивается приблизительно через 72 ч после назначения препарата. Критериями эффективности считаются уменьшение выраженности основных симптомов заболевания и улучшение общего состояния больного. Если антибиотик оказывается малоэффективным, его следует заменить. Обязательно необходимо учитывать современные данные, в том числе региональные, по приобретенной резистентности указанных возбудителей. При неэффективности стартовой терапии обязательным является учет результатов индивидуальной антибиотикограммы (вида микроорганизма, выявленного в мазке с миндалин при тонзиллите; отделяемого из околоносовых пазух при синусите, из уха – при остром гнойном среднем отите).
Препарат должен создавать достаточные концентрации действующего вещества в очаге инфекции и поддерживать минимальную подавляющую концентрацию в течение необходимого времени. Важными критериями также являются высокий профиль безопасности антибиотика, удобство его применения, оптимальное соотношение стоимость/эффективность.
Этим требованиям соответствует один из макролидных антибиотиков Ровамицин^® (спирамицин) компании «cанофи-авентис», который мы широко применяем при инфекциях ЛОР-органов, особенно у пациентов с устойчивостью к β-лактамным антибиотикам, при подозрении на наличие атипичных возбудителей, у беременных, детей раннего возраста.
Ровамицин^® характеризуется высокой активностью в отношении наиболее распространенных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний уха и верхних дыхательных путей, включая грамположительные, грамотрицательные и внутриклеточные микроорганизмы, а также некоторые простейшие. Спирамицин создает высокие концентрации в тканях ЛОР-органов (миндалинах, аденоидах, слизистых оболочках околоносовых пазух), в 10-20 раз превышающие сывороточные. Препарат накапливается внутри клеток, в том числе в нейтрофилах и макрофагах, что обеспечивает прицельный транспорт антибиотика в очаг воспаления. Ровамицин^® характеризуется самым длительным среди макролидов постантибиотическим эффектом. Давно известен так называемый парадокс спирамицина – эффективность этого антибиотика in vivo значительно превосходит его активность in vitro, поэтому даже в случае инфекций, вызванных умеренно чувствительными штаммами микроорганизмов, он обеспечивает высокую клиническую эффективность. Нельзя не отметить и иммуномодулирующий эффект Ровамицина.
Очень интересен тот факт, что спирамицин не индуцирует выработку метилаз, поэтому Ровамицин^® может быть активен даже в отношении микроорганизмов, устойчивых к азитромицину, эритромицину и другим 14- и 15-членным макролидам.
Наличие инъекционной формы Ровамицина позволяет проводить ступенчатую антибактериальную терапию при тяжелых инфекциях ЛОР-органов.
Спирамицин по праву считается одним из наиболее безопасных антибиотиков. Он может применяться у больных с почечной и печеночной недостаточностью. Препарат не влияет на моторику кишечника, так как не обладает сродством к мотилину, не активен в отношении Enterobacteriaceae и не нарушает нормальную микрофлору кишечника.
Ровамицин^® разрешен для применения у детей раннего возраста, а также на любых сроках беременности, что еще раз подтверждает его уникальный профиль безопасности. У беременных Ровамицин^® применяется уже более 30 лет, и при этом не было отмечено ни одного случая тератогенного эффекта или негативного влияния на течение и исход беременности. Эффективность и безопасность Ровамицина у беременных с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов были показаны и в исследовании, проведенном на базе нашей клиники.
Таким образом, лечение инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов представляет важную проблему практического здравоохранения. Ее решение возможно благодаря внедрению в лечебно-диагностический процесс новых технологий и современных высокоэффективных лекарственных средств.

Подготовила Наталья Мищенко