Артериальная гипертензия. Диабет

Диалог кардиологов Украины и Франции в Киеве

Под патронатом Франко-Украинского Диалога 29-30 мая 2003 года в Национальной филармонии прошел первый Украинско-французский форум «Сердце. Артериальная гипертензия. Диабет». Организаторами его проведения стали Академия медицинских наук Украины, Министерство здравоохранения Украины, Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, Франко-украинское кардиологическое общество при поддержке Французского и Украинского обществ кардиологов, посольств Украины во Франции и Франции в Украине. Партнерами симпозиума выступили представительства ведущих зарубежных фармацевтических компаний в Украине.

Форум такого уровня в Украине проводится впервые. Он организован в рамках соглашений, подписанных в 2000 году, о сотрудничестве между Европейским госпиталем им. Жоржа Помпиду (Париж) и Институтами кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины. Правда, мысль о проведении форума возникла у наших ученых после участия французских специалистов в конгрессе кардиологов Украины, состоявшемся в Днепропетровске. Потом были проведены многочисленные семинары с участием кардиологов из Франции, и вот, наконец, замысел осуществлен.

Все, кто обращался с приветствием к присутствующим в зале, а это — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент АМН Украины В. А. Михнев; вице-президент НАН Украины, народный депутат Украины И. Ф. Курас; член Французского общества кардиологов, профессор Ж. П. Фошье; профессор К. Геро, говорили о неоценимом вкладе этого мероприятия в создание профессиональных контактов высокого уровня, в объединение международных организаций, которые будут способствовать улучшению качества диагностики и лечения сердечно-сосудистых, метаболических и эндокринных заболеваний, составляющих на сегодня серьезную проблему для мирового здравоохранения. Настоящим сюрпризом для участников форума стало выступление внука известного украинского ученого-кардиолога, академика Н. Д. Стражеско — господина Фиалковского, который живет и работает во Франции.

Ишемическая кардиопатия, сердечная недостаточность, интервенционная кардиология, сердечная хирургия, нарушения сердечного ритма, сердце и артериальная гипертензия, сердце и диабет — доклады на эти темы были представлены ведущими кардиологами и кардиохирургами Украины и Франции. С медицинскими и социальными аспектами кардиологии ознакомил участников форума доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент АМН Украины В. Н. Коваленко. Он отметил, что распространенность болезней системы кровообращения среди всех других заболеваний за последние 3-5 лет составляет 25,9%, фактически каждый пятый гражданин трудоспособного возраста страдает данной патологией. Среди болезней системы кровообращения первую позицию стабильно удерживают гипертоническая болезнь (43,9%), ишемическая болезнь сердца (33,7%) и цереброваскулярная патология (13,7%). В результате сердечно-сосудистой патологии смертность, по данным 2002 года, составляет 61,6%.

Подробно остановившись на медико-социальных аспектах данной проблемы, профессор В. Н. Коваленко подчеркнул, что болезни системы кровообращения существенно влияют на длительность и качество жизни населения, поэтому борьба с ними является первостепенной задачей. К сожалению, проспективный анализ и математическое моделирование на долгосрочный период, учитывающие экологические факторы, качество питания и питьевой воды, демографические данные и тенденции современного развития медицины, а также социально-экономическая обстановка в стране не позволяют ожидать улучшения сложившейся ситуации без проведения научно обоснованных мероприятий, обеспечения их соответствующим финансированием и необходимой поддержкой со стороны государства.

В докладе «Медикаментозное лечение стабильной стенокардии: доказанная эффективность и нерешенные проблемы» доктор медицинских наук, профессор М. И. Лутай дал характеристику групп препаратов, применяемых у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Так, отметил он, доказано, что использование у этой категории больных липидоснижающих и антитромбоцитарных средств позволяет уменьшить количество случаев инфаркта миокарда (ИМ) и коронарной смерти. Причем, в лечении дислипидемий наиболее обоснованным следует считать применение статинов, которые обеспечивают снижение сердечно-сосудистой смертности на 30-40%. Результаты ряда исследований показали, что назначение больным ИБС провастатина (CARE, 1996) и симвастатина (HPS, 2001) уменьшает общую и сердечно-сосудистую смертность как у пациентов с повышенным, так и с нормальным или несколько пониженным уровнем холестерина.

В свою очередь, антитромбоцитарные средства уменьшают возможность возникновения тромбоцитарного тромба на ранних этапах тромбообразования и тем самым предотвращают развитие острых коронарных синдромов (ОКС). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) целесообразно назначать больным ИБС с нарушенной систолической функцией левого желудочка и пациентам с сопутствующим сахарным диабетом. С целью уменьшения выраженности симптомов стенокардии в современной кардиологии используются антиангинальные препараты: нитраты, b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Среди них остаются недостаточно изученными нитраты в плане их влияния на прогноз жизни у пациентов со стабильной стенокардией, поскольку до настоящего времени не проведено ни одного крупного исследования с применением этой группы антиангинальных средств.

Что касается препаратов других групп, то, как подчеркнул докладчик, перспективным на сегодняшний день представляется применение ивабрадина — блокатора lf каналов синоатриального узла, замедляющего частоту сердечных сокращений. Кроме того, в последнее время актуальным стал вопрос — имеет ли комбинированная терапия преимущество перед монотерапией? Данные исследований TIBET (1996), FERGUSON (2000), PENRSSON (2000) говорят об отсутствии значительных преимуществ комбинации препаратов перед монотерапией.

О роли воспаления в обострении ишемической болезни сердца шла речь в докладе доктора медицинских наук, профессора В. А. Шумакова. В частности, он подчеркнул, что современное представление о механизмах развития острого коронарного синдрома (ОКС) опирается на несколько обязательных звеньев единого процесса, имеющих индивидуальные отклонения по времени и интенсивности. Так, обострение ИБС начинается с активизации системного и местного воспаления. Воспалительный процесс с вовлечением липидного ядра бляшки, а также ослабление ее покрытия вследствие разрушительного действия медиаторов воспаления составляют основу для разрыва атеросклеротической бляшки (АБ) и запуска каскада реакции тромбообразования. Из сказанного можно сделать вывод относительно направлений патогенетического лечения ОКС — это противовоспалительная, антиагрегантная и антитромботическая терапия. Что касается возможных путей предупреждения и лечения обострений, отметил профессор В. А. Шумаков, на сегодняшний день они еще подлежат обсуждению.

Гость из Франции, профессор К. Геро остановился на дополнительных методах обследования больных с ишемической кардиопатией. Среди них — биологические, электрокардиографические, эхографические, изотопные и инвазивные. В качестве наиболее перспективных и информативных докладчик выделил эхографические за их простоту и изотопные, позитивным фактором которых является их мощность.

Доктор медицинских наук, профессор Л. Г. Воронков выступил с лекцией «Доказательная медицина как инструмент формирования современных рекомендаций по лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН)». На современном этапе, отметил докладчик, существует несколько взаимодействующих ведущих звеньев патогенеза ХСН, влияние на каждый из которых формирует патогенетический подход к фармакотерапии данного синдрома. К примеру, применение гликозидных или негликозидных инотропных препаратов позволяет улучшить систолическую функцию декомпенсированного миокарда. При этом, как показало мегаисследование DIG, препараты наперстянки (дигоксин) улучшают клиническое состояние пациентов, не влияя при этом на продолжительность их жизни. Также не продлевают жизнь больных ХСН внутривенные инфузии симпатомиметиков и ингибиторов фосфодиэстеразы. Длительная терапия негликозидными инотропными средствами, несмотря на временное улучшение клинико-гемодинамических показателей, отчетливо увеличивает риск смерти пациентов с ХСН. Сходная ситуация и с периферическими вазодилататорами, которые, увеличивая насосную функцию сердца, по результатам большинства многоцентровых исследований, ухудшали выживаемость пациентов на фоне сопутствующего рефлекторного учащения сердечного ритма. О влиянии метаболических препаратов на клиническое течение ХСН пока говорить рано, поскольку соответствующие многоцентровые исследования не выполнены.

Профессор Л. Г. Воронков подчеркнул, что по своим фармакодинамическим свойствам ингибиторы АПФ (ИАПФ) являются универсальными нейрогуморальными модуляторами. Их благоприятное влияние на клинический прогноз у больных с систолической дисфункцией левого желудочка доказано в ряде крупных многоцентровых исследований. В то же время, несмотря на ожидания, антагонисты рецепторов ангиотензина II не показали клинического преимущества перед ИАПФ, не способствовали снижению смертности больных.

Интересно, что снизить смертность на 34-65% среди больных, получающих ИАПФ, можно с помощью b-адреноблокаторов благодаря их многочисленным возможностям влияния на механизмы прогрессирования ХСН, причем достоверные доказательства такого влияния у пациентов с критически сниженной фракцией выброса левого желудочка имеются только в отношении карведилола. Доказательств жизнепродлевающего действия b-адреноблокаторов, кроме карведилола, ретардной формы метопролола сукцината и бисопролола, в формате доказательной медицины не получено. Отчетливое благоприятное влияние антагониста альдостерона — спиронолактона на выживаемость больных ХСН обусловило его включение в современную стандартную терапию данного синдрома.

В то же время, отметил Л. Г. Воронков, есть примеры, когда широкомасштабные многоцентровые контролируемые плацебо исследования не подтверждали благоприятного влияния некоторых новых средств на прогноз ХСН. Таким образом, основу современных рекомендаций по лечению ХСН составляют группы препаратов, в отношении которых получены данные, свидетельствующие об их благоприятном влиянии на прогноз ХСН либо на клинический статус пациентов, который не сопровождается ухудшением выживаемости.

Значение возрастных изменений в развитии сердечно-сосудистых заболеваний рассматривал в своем выступлении доктор медицинских наук, профессор О. В. Коркушко. Так, по данным Американского общества кардиологов, 64% мужчин и 60% женщин в возрасте 60-74 лет страдают различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В основе этой патологии лежат возрастные изменения артериальных сосудов большого и малого круга кровообращения, структурные и функциональные нарушения микроциркуляции, а также изменение эндотелиальной функции. Важное место в докладе было отведено изменениям общей и интракардиальной гемодинамики, систолической и диастолической функциям левого и правого желудочков сердца, вопросам нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы, ее адаптационным возможностям.

О поисках новых терапевтических путей при тяжелой сердечной недостаточности, которая плохо поддается медикаментозному лечению, шла речь в докладе французского профессора А. Ажежа, который познакомил украинских коллег с данными экспериментальных исследований и предварительными результатами клинических исследований, основой которых является трансплантация миобластов в зону поражения миокарда больным с инфарктом миокарда (ИМ) после аортокоронарного шунтирования (АКШ) с целью улучшения реваскуляризации миокарда. Клинические наблюдения еще продолжаются, поэтому об эффективности данной методики говорить преждевременно. Однако предварительно показано, что введение миобластов способствует улучшению фракции выброса левого желудочка и индекса сократимости миокарда. Осложнений, непосредственно связанных с данной методикой, пока выявлено не было. Исследования, которые вошли во вторую фазу, планируется завершить через 2 года.

Особенности интервенционной кардиологии и ее в различные аспекты были представлены в докладах докторов медицинских наук, профессоров А. Н. Пархоменко, Ю. Н. Соколова и французского гостя Дж. Гринда. Говоря о ситуации, которая сложилась на сегодняшний день, доктор медицинских наук, профессор А. Н. Пархоменко отметил, что увеличение летальности при ИБС обусловлено не тем, что кардиологи стали лучше диагностировать эти состояния, не в связи с развитием направления неотложной кардиологии, а, в значительной степени, с дестабилизацией состояния, на фоне которого возникают фатальные нарушения сердечной деятельности. При этом именно острые коронарные синдромы (ОКС) — нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, в основе которых лежат разрыв или поверхностная эрозия атеросклеротической бляшки с последующим обтурирующим или пристеночным тромбообразованием, составляют одну из главных причин смертности и потери трудоспособности. В настоящее время на основании особенностей патогенеза, клинического течения заболевания и подходов к терапии принято выделять ОКС с элевацией и без элевации сегмента ST. Докладчик остановился на первостепенных задачах при ведении больных с каждой из этих патологий. Так, у больных с наличием подъема сегмента ST на электрокардиограмме главным является открытие коронарной артерии, обусловившей инфаркт, путем проведения тромболитической терапии или хирургического вмешательства — ангиопластики или АКШ. Для предупреждения жизнеугрожающих аритмий, развития и прогрессирования сердечной недостаточности необходимо назначение b-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и нитратов. Что же касается больных без элевации сегмента ST, то их категория неоднородна, поэтому правильное решение о выборе тактики лечения может быть принято только после определения степени риска развития осложнений.

Роль первичных перкутанных коронарных вмешательств (ПКВ) при остром инфаркте миокарда (ОИМ) рассмотрел в своем докладе доктор медицинских наук, профессор Ю. Н. Соколов. Он отметил, что методы лечения ИМ за последние десятилетия значительно изменились, причем наибольшее внимание кардиологов все это время было приковано к методикам, восстанавливающим антеградный кровоток в артериях, кровоснабжающих зону инфаркта. Именно решение этой задачи под силу первичной перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластике и первичному коронарному стентированию. Докладчик подробно остановился на исследовании PRAGUE-2, результаты которого показали эффективность тромболитической терапии при ее проведении через 0-3 часа от момента появления симптомов ОИМ, тогда как первичные ПКВ эффективны при ИМ в период до 12 часов от возникновения симптомов, а отдаленные результаты первичной ангиопластики значительно превосходят результаты тромболитической терапии в ближайшие 4 года наблюдения. Там, где имеют место ограничения к проведению ангиопластики, рекомендуется первичное коронарное стентирование.

Профессор Ю. Н. Соколов ознакомил присутствующих с результатами проведенного обследования 161 больного в течение года, 107 из них проводили коронарную ангиопластику, 28 — коронарное стентирование и 26 — внутрикоронарный тромболизис. У пациентов после коронарного стентирования наблюдалось более благоприятное течение заболевания, не было повторных ИМ, показатель выживаемости оказался наиболее высоким. Поэтому был сделан вывод о том, что именно первичное коронарное стентирование может быть рекомендовано в качестве преимущественной стратегии при лечении больных ОИМ.

Доктор М. Мирошник (Франция) проинформировал присутствующих о возможностях допплер-эхокардиографии, результаты которой в настоящее время являются основным критерием отбора пациентов с недостаточностью митрального клапана для проведения оперативного вмешательства. Диагноз недостаточности митрального клапана при использовании современных эхографов поставить легко: достаточно выявить с помощью цветного и/или спектрального допплера высокоскоростной турбулентный поток в левом предсердии над створками митрального клапана. В случае выявления выраженной митральной недостаточности решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Оно однозначно проводится при наличии у пациента клинических или эхографических признаков нарушения функции левого желудочка. Если пораженные клапанные сегменты можно достоверно локализовать эхографически в большинстве случаев трансторакальным путем, то, как подчеркнул доктор М. Мирошник, у «малоэхогенных» пациентов обязательно нужно проводить транспищеводную эхографию. Такое эхографическое исследование непосредственно перед оперативным вмешательством и после него дает дополнительную информацию, способствуя улучшению результатов хирургической коррекции.

Об использовании метода электрокардиостимуляции (ЭКС) в кардиохирургической практике рассказал участникам форума доктор медицинских наук, профессор, академик АМН Украины Г. В. Кнышов. Он отметил, что внедрение ЭКС открыло новые возможности для оказания помощи и сохранения жизни многим больным с тяжелыми нарушениями сердечного ритма. С каждым годом появляются все более совершенные электрокардиостимуляторы со сроком эксплуатации более 10 лет, биоуправляемые импульсы которых синхронизируются с P-волной электрокардиограммы типа «деманд» с регуляцией частоты сокращений сердца в зависимости от интенсивности сердечных нагрузок.

Особенности и перспективы аортокоронарного шунтирования (АКШ) в лечении больных ИБС прозвучали в докладе доктора медицинских наук А. В. Руденко. В настоящее время АКШ является одним из основных методов лечения ИБС, однако если раньше этот метод применялся с использованием искусственного кровообращения, сопряженного в ряде случаев с развитием послеоперационных осложнений, то на данный момент основная часть операций АКШ в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. Н. М. Амосова АМН Украины проводится с использованием методики операций на работающем сердце, которая лишена этих недостатков. Ее внедрение, отметил докладчик, позволило в несколько раз снизить госпитальную летальность, показатели которой в Украине в настоящее время ниже, чем в западных странах.

Во многих случаях аортокоронарное шунтирование сочетается с операциями по коррекции осложнения ИМ — резекцией аневризм левого желудочка, постинфарктными дефектами межжелудочковой перегородки, коррекцией постинфарктной митральной недостаточности. Число таких операций колеблется в пределах 20%, что свидетельствует о запоздалом направлении таких больных для проведения хирургического лечения, в то время как своевременно выполненное хирургическое вмешательство при ИБС сопровождается минимальным риском, предупреждает развитие ИМ и связанных с ним осложнений.

Доктор медицинских наук, профессор, академик АМН Украины Г. В. Дзяк подробно остановился на такой патологии, как фибрилляция предсердий (ФП). Касаясь современной стратегии лечения больных с ФП, он подчеркнул, что сегодня применяется медикаментозное или электрическое восстановление ритма с последующей профилактикой рецидива ФП, а также поддержание нормальной частоты сокращений сердца (ЧСС) с длительной аникоагулянтной и/или антиагрегантной терапией. Преимущества восстановления и сохранения синусового ритма сердца заключаются в снижении выраженности клинических симптомов, улучшении гемодинамики, повышении толерантности к физических нагрузкам, предупреждении ремоделирования предсердий и уменьшении риска развития инсульта. Что касается контроля ЧСС, то преимущество этой стратегии состоит в коррекции клинических симптомов у большинства больных, избежании аритмогенных осложнений, сочетании высокой эффективности и уменьшения стоимости лечения. В последнее время, подчеркнул докладчик, все большим вниманием пользуется немедикаментозное лечение, в том числе катетерная абляция и электрокардиостимуляция. В ряде случаев используется тактика гибридного лечения, которая заключается в сочетании катетерной абляции, кардиостимуляции и медикаментозной терапии и характеризуется высокой эффективностью.

Актуальные вопросы гипертонической болезни затронула в своем докладе доктор медицинских наук, профессор Е. П. Свищенко. Напомнив о результатах известных крупных многоцентровых рандомизированных исследований, посвященных оценке эффективности антигипертензивной терапии, докладчик отметила, что на сегодняшний день малоизученной остается проблема лечения диастолической сердечной недостаточности у больных с артериальной гипертензией (АГ). Завершенных крупных проспективных исследований, посвященных ее решению, в настоящее время не существует. Только в исследовании SWEDIC (2002) оценивалось течение диастолической сердечной недостаточности у 113 больных при лечении карведилолом, который, как показали результаты, улучшает течение заболевания и уменьшает выраженность диастолической дисфункции миокарда.

Проблеме вторичных артериальных гипертензий уделил внимание доктор медицинских наук, профессор Ю. Н. Сиренко. Согласно классификации, к эндокринной патологии, обусловливающей развитие АГ, относят феохромоцитому, первичный минералокортикоидизм, гиперкотицизм, первичный гиперренинизм, акромегалию, гиперпаратиреоз, гипер- и гипотиреоидизм, эндотелинпродуцирующие опухоли. Докладчик подробно остановился на общих принципах диагностики этих заболеваний, что является важным вопросом, решать который должны специалисты смежных специальностей. Так, например, диагноз первичного гиперкортицизма, или синдрома Кушинга, может быть подтвержден компьютерной томографией или ядерно-магнитно-резонансной томографией, неоспоримым доказательством является наличие аденомы гипофиза диаметром более 5 мм. В случаях эктопической локализации рекомендуется шаг за шагом при помощи визуализирующих методов изучать состояние грудной и брюшной полости больного. Для первичного гиперреминизма характерна рефрактерная АГ. При этом отмечаются гипокалиемия вследствие вторичного гиперальдостеронизма, высокие уровни в крови ренина и проренина. При данной патологии потенциально эффективны блокаторы ренин-альдостероновой системы, показано хирургическое лечение. Интересен тот факт, что в отношении лечения АГ эндокринного генеза до настоящего времени не проведено ни одного рандомизированного исследования, которое было бы основой для доказательной медицины, поэтому терапевтические подходы основаны на ретроспективном анализе, точке зрения экспертов и собственном опыте клиник.