Патология глоточной миндалины у детей и оптимизация ее консервативного лечения: результаты клинического исследования

В структуре заболеваний уха, горла, носа у детей младшей возрастной группы патология глоточной миндалины (ГМ) составляет 74,3% (Давыдова А.П., Золотова Т.В., 2004). ГМ относится к периферическим органам иммунной системы, обеспечивает слизистые оболочки носа и околоносовых пазух иммунокомпетентными клетками и контролирует адекватность местного иммунного ответа, известного как мукозальный иммунитет (MALT) (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 2004).

С.М. Пухлик
Д.м.н., профеcсор

Воспаление ГМ (аденоидит) связано с сопутствующими за­болеваниями, которых в настоящее время насчитывается более 50, по­ этому неудивительно, что тактика лечения патологии ГМ всегда была в центре внимания врачей различных специальностей. Вместе с тем меня­ющиеся взгляды на значение ГМ для организма ребенка влияют на под­ходы к терапии.

Гипертрофия ГМ ассоциируется с высокой частотой развития респи­раторных инфекций у детей. Распространенность инфекции лимфо­эпителиального кольца в детском возрасте обусловливает частоту и тяжесть хронических заболева­ний ЛОР-органов в будущем, может ассоциироваться со значительными экономическими затратами, что дик­тует необходимость своевременной санации воспалительных очагов, в т. ч. локализующихся в глотке.

Персистирующие в аденоид­ной ткани патогенные бактерии и вирусы способствуют развитию воспалительных процессов в поло­сти носа и околоносовых пазухах, а также распространению инфек­ции на среднее ухо (Сенченко Л.С., Флигинских Н.А., 1991). В настоящее время существует доказательная база в отношении конституционально обусловленной гипертрофии ГМ, связанной с врожденной неполноценностью лимфоидной ткани в ре­зультате длительной гипоксии плода, что негативно влияет как на цент­ральные, так и на периферические органы иммуногенеза (Волков А.Г. и соавт., 2009).

Заслуживает внимания изучение роли конституции в оценке состояния здоровья индивида. Статистически доказана связь между степенью уве­личения ГМ и соматотипом у детей. Соматический тип определяет строение, топографию органов и систем, а также состояние здоровья и функ­циональные особенности организма. У детей с выраженной гипертрофией ГМ преобладает переходной (мезо­макросомный) тип конституции, тогда как у здоровых детей – мезосомный. Несмотря на успехи теоретической и практической медицины, в педиат­рии в лечебных программах хрониче­ского воспаления глотки у детей до сих пор отсутствует возрастной подход.

Существующие методы лечения гипертрофии ГМ можно разделить на консервативные и хирургические, при этом последние сегодня отно­сят к одним из часто используемых. В связи с важной ролью ГМ в иммуногенезе возникает необходимость поиска новых консервативных мето­дов лечения и профилактики хрони­ческого аденоидита.

Учитывая, что гипертрофия ГМ формируется на фоне выраженных иммунных нарушений в ткани миндалины (Амирова П.Ю., 2008; Саидов М.З. и соавт., 2006; Ratomski K., 2007), важ­ным компонентом лечения хрони­ческого аденоидита наряду со стан­дартной терапией следует считать иммунокоррекцию.

Одним из эффективных лекар­ственных средств, применяющихся в отоларингологии, является фитопрепарат Имупрет^® («Бионорика СЕ»), созданный на основе комбинирован­ного экстракта 6 лекарственных ра­стений, стандартизованного по со­держанию биологически активных веществ.

Исследования, в которых изуча­лось влияние фитопрепарата на кле­точный и гуморальный иммунитет, показали, что Имупрет^® является фитоиммуномодулятором широкого спектра действия с выраженным дозозависимым влиянием (Мельни­ ков О.Ф., Рыльская О.Г., Цимар А.В., 2013).

Имупрет^® обладает выраженным противовоспалительным действием (Митин Ю.В., 2001; Яремчук С.Э., 2002; Березнюк В.В., 2002). Под вли­янием препарата активируется так называемый кислородный взрыв в иммунных клетках. Данный эффект приводит к усилению действия неспе­цифических факторов защиты орга­низма (фагоцитарной активности мак­рофагов и гранулоцитов, киллерных реакций). Кроме того, Имупрет ^® обла­дает противовоспалительным и про­ тивовирусным эффектами, способ­ ствует уменьшению выраженности болевых ощущений (Овчаренко Л.С., Вертегел А.А. и соавт., 2010). Под влиянием Имупрета повышается секреция интерферонов слизистыми оболочками, что особенно важно для профилактики вирусных инфекций, которые выполняют роль пускового фактора как острых заболеваний ротоглотки, так и обострения хрони­ческой патологии.

Исходя из этого целью нашей ра­ боты было оценить клиническую эффективность комбинированного растительного препарата Имупрет^® в комплексном лечении хронического аденоидита у детей.

Дизайн исследования – открытое, с активным контролем, неинтервен­ционное, рандомизированное (рандомизация методом случайного рас­пределения), моноцентровое (КРУ «Детская клиническая больница», г. Симферополь; Одесская област­ная детская клиническая больница), проспективное в паралельных группах.

Материалы и методы

Критериями включения в исследо­вание служили:

• возраст от 3 до 7 лет;

• наличие клинических симпто­мов хронического аденоидита в ста­дии обострения. Были определены следующие кри­терии исключения:

• аллергические заболевания ды­хательных путей;

• нарушение архитектоники носа;

• острые воспалительные заболе­вания уха, глотки (ангина).

Основу клинического анализа составили 70 детей в возрасте от 3 до 7 лет, сопоставимые по демографическим и клиническим харак­теристикам. Из них 38 (54,2%) маль­чиков и 32 (45,8%) девочки.

Изучаемые симптомы

Оценивалась динамика первичных симптомов:

• выделений из носа;

• заложенности носа;

• ночного кашля;

• нарушений слуха.

Изучались такие параметры, как:

• длительность обострения аде­ноидита;

• частота осложнений (отит, брон­хит);

• частота обострений в течение периода наблюдения.

Больные были распределены на 2 группы – основную (n=35) и контрольную (n=35). Участники основной группы получали лечение хронического аденоидита в виде стандартной терапии (носовой душ, эндоназальные стероиды, физио­ лечение), дополненной приемом Имупрета в возрастной дозировке 3 р/день, в течение 6 нед. Пациенты контрольной группы по­лучали только стандартную терапию. С целью исключения аллергиче­ского характера воспаления и парази­тарных инфекций у всех детей оцени­вали содержание общего IgE, а также проводили исследование кала на яйца глистов, определяли наличие антител к 6 видам глистных инвазий. В случае высоких показателей содержания об­щего IgE, наличия клинических сим­птомов аллергического ринита или бронхиальной астмы, а также глист­ных инфекций дети не включались в исследование.

У всех пациентов при назальной эндоскопии диагностирована вы­раженная гипертрофия ГМ. Анализ данных эндоскопии позволил уста­новить, что у всех исследуемых детей имело место сочетание гипертрофии и воспаления ГМ, что проявлялось в виде заложенности носа, передней ринореи, синдрома постназального затекания, ночного кашля, храпа, снижения слуха.

Динамика параметров сопутст­вующего воспаления оценивалась в баллах от 0 до 3, где 3 балла соответствовали нарушениям тяжелой сте­пени, 2 балла – нарушениям средней тяжести, 1 балл – незначительным нарушениям. Величина гипертрофии ГМ у обследованных детей варьиро­вала: 2 степень имела место у 47 (67,1%) участников, 3 степень – у 23 (32,9%).

Оценка самочувствия детей и ха­рактера перенесенных заболеваний осуществлялась до и после проведенного лечения, затем через 3, 6 и 12 мес после окончания терапии.

Результаты и обсуждение

Со слов родителей, дети в течение года 6-8 раз болели респираторной инфекцией, которая сопровожда­лась длительной заложенностью носа (n=70; 100%), ринореей (n=45; 64,3%), ночным кашлем (n=24; 34,3%). Снижение слуха отмечено у 15 (21,4%) больных (по данным аудиограммы: костно-воздушный разрыв в пределах 30-40 дБ по всей аудиометрической тон-шкале, тимпанограмма – тип В). У большей части детей (n=55; 78,6%) родители отмечали беспокойный сон, снижение аппетита, внимания, быст­рую утомляемость.

При объективном обследовании у всех пациентов выявлены слизи­стое или слизисто-гнойное содержи­мое в общих носовых ходах, синдром постназального затекания. При об­следовании детей как в контроль­ной, так и в основной группе брали мазки из носоглотки. Были выде­лены в основном представители рода Staphylococcus: S. aureus, S. haemolyticus, S. epidermidis.

В результате проведенного лечения отмечена выраженная положительная динамика в основной и контрольной группах по всем исследуемым пара­метрам (табл.).

Это вполне понятно и объяснимо, поскольку стандартное лечение хро­нического аденоидита направлено в первую очередь на купирование воспаления. В то же время клини­ческая динамика у детей основной группы была более выраженной по сравнению с таковой у участни­ков контрольной группы. В целом длительность настоящего эпизода обострения хронического аденоидита в основной группе составила 8,5±0,03 дня, что на 3,0±0,01 дня меньше, чем в контрольной группе (12,5 дней; р<0,01) (рис. 1).

Проведенное через 3, 6, 12 мес эндоскопическое обследование по­казало явное уменьшение размера ГМ в основной группе, дополнительно получавшей Имупрет ^® (рис. 2). При этом в контрольной группе, участ­ники которой принимали только стандартную терапию, отмечены вре­менный положительный результат и рецидив клинических симптомов заболевания после очередного эпи­зода ОРВИ (рис. 3).

Наблюдение за детьми в течение года показало, что количество эпи­зодов ОРВИ с обострением хрони­ческого аденоидита в основной группе сократилось до 3-4 (среднее значение 3,8±0,25 против 6,2±0,36 в контрольной; р<0,01; рис. 4). Вклю­чение Имупрета в курс лечения со­провождалось более легким течением и достоверно меньшей продолжи­тельностью заболевания.

За период наблюдения 8 (22,8%) детям из контрольной группы была выполнена аденотомия, тогда как в основной группе опе­ративное лечение проводилось только 3 (8,6%) пациентам (рис. 5). Послеоперационный период у детей основной группы протекал без осложнений.

Выводы

1. Полученный положительный эффект применения Имупрета в ле­чении хронического аденоидита у детей обусловлен комплексным воздействием биофлавоноидов, вхо­дящих в состав комбинированного растительного экстракта, на иммун­ный статус и организм в целом.

2. Учитывая, что формирование гипертрофии ГМ и хронического аде­ноидита у детей обусловлено в основном наследственной предрасположен­ностью, неблагоприятным течением перинатального периода, а также им­мунными нарушениями на системном уровне, в комплексном лечении пока­зано назначение иммуномодуляторов.

3. У детей с гипертрофией ГМ и хроническим аденоидитом допол­нительное применение препарата Имупрет^® в отличие от стандартной терапии, обусловливающей времен­ное лечебное воздействие, обеспечивало длительный положительный клинический эффект, ликвидацию воспаления ГМ и уменьшение сте­ пени гипертрофии аденоидов и, сле­довательно, может рассматриваться как альтернативный метод лечения.

4. Безрецидивное течение после­операционного периода у детей после аденотомии позволяет использовать Имупрет^® для подготовки к хирурги­ческому вмешательству.

5. Комбинированный раститель­ный препарат Имупрет^® продемон­стрировал хорошую переносимость и эффективность в качестве как про­тивовоспалительного средства, так и иммуномодулятора.

6. Положительные результаты ис­следования позволили сделать вывод о том, что Имупрет^® может использоваться как средство неспецифической профилактики.

7. Полученные результаты позво­ляют рекомендовать растительный препарат Имупрет^® для лечения, профилактики и реабилитации детей с хроническим аденоидитом, респира­торной инфекцией и ее осложнениями в практике отоларинголога, педиатра и семейного врача. Однако для оценки отдаленных результатов лечения и оп­ределения оптимальной схемы повтор­ных курсов реабилитации требуется долгосрочное исследование с периодом наблюдения более 1 года.