27 березня, 2015
ГАСТРОДАЙДЖЕСТ
Эффективность химиолучевой терапии у пожилых больных раком пищевода
Рак пищевода (РП) занимает 8-е место по распространенности среди
злокачественных новообразований и 6-е место в структуре онкологической
смертности. Во Франции 54% случаев РП диагностируют у пациентов старше 65 лет, в
том числе 23% – у больных старше 75 лет.
По словам французских ученых, проведенное ими исследование является на сегодня
самым крупным в своем роде. Авторы изучали эффективность химиолучевой терапии у
пожилых пациентов с начальными стадиями РП.
В исследование включили 109 больных старше 70 лет с неметастатическим РП,
получавших химиолучевую терапию в одной из клиник Франции в 2004-2007 гг.
Лучевую терапию комбинировали с одним из химиотерапевтических режимов:
5-фторурацил + цисплатин или цисплатин + иринотекан. Тяжесть сопутствующих
заболеваний пациентов оценивали по шкале Charlson. Клинический ответ на лечение
определяли с помощью эндоскопии пищевода и компьютерной томографии через 6-8 нед
после последнего курса химиолучевой терапии. Полным ответом считали отсутствие
резидуальной опухоли и отсутствие метастазов.
Сопутствующие заболевания имели 84% пациентов, однако средняя оценка по шкале
Charlson составила 1 балл (от 0 до 6), что указывает на незначительную их
тяжесть. Только 27 больных (30,7%) имели оценку по шкале Charlson 2 балла и
выше. Большинство пациентов (96,6%) вели независимый образ жизни.
Преимущественно наблюдалась стадия Т3 опухоли (69,7%) и плоскоклеточный рак
(70,6%). Длина примерно половины опухолей (55%) превышала 5 см; 29,3% опухолей
имели диаметр 3-5 см.
Полный клинический ответ был получен у 63 пациентов (57,8%), из них у 26 больных
(23,8%) рецидив отсутствовал при наблюдении в среднем 20,5 мес. Двухлетняя
выживаемость составила 35,5%, пятилетняя – 12,8%.
Средний безрецидивный период был 8,3 мес. Побочные эффекты 3 степени и выше
наблюдались у 23,8% пациентов, токсичность 4 степени – только у 3 больных
(2,7%). С лечением были связаны 2 случая смерти (1,8%).
В целом у 25 пациентов первоначальную дозу химиопрепаратов или лучевой терапии
пришлось уменьшить из-за сопутствующих заболеваний, при этом дозы обычно
составляли 50 или 70% от полных. Запланированное лечение получили только 38,5%
пациентов, у остальных 53,5% требовалась корректировка дозы.
Многомерный анализ выявил три фактора, которые служили независимыми предикторами
общей выживаемости: полный клинический ответ на химиолучевую терапию (р<0,01),
доза лучевой терапии >80% (р=0,02) и оценка по шкале Charlson <2 баллов (р=0,0046).
Стадия опухоли, а также возраст <75 лет и >75 лет на общую выживаемость не
влияли.
Анализируя полученные результаты с данными других подобных исследований, авторы
подчеркивают значение оценки по шкале Charlson. Иными словами, у таких пациентов
решающим для выбора лечения и прогноза является не возраст, а тяжесть
сопутствующих заболеваний.
Tougeron D. et al. Br J Cancer. 2008; 99: 1586-1592
Безопасность ПЭГ и фосфата натрия, применяемых для подготовки кишечника к
эндоскопии у пациентов с почечной недостаточностью
Ученые из Университета Цюриха (Швейцария) изучили почечную безопасность
фосфата натрия (ФН) и полиэтиленгликоля (ПЭГ), назначаемых внутрь, у более 9 тыс.
пациентов, которые получили один из этих препаратов для подготовки к
колоноскопии за период 1999-2006 гг.
В целом 317 пациентов имели скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин.
Увеличение уровня креатинина на 0,5 мг/дл и более наблюдалось у 6,3% пациентов,
получивших фосфат натрия, и лишь у 0,5% пациентов, у которых использовали ПЭГ.
Статистический анализ показал, что назначение фосфата натрия сопровождается в
12,6 раза большим риском ухудшения почечной функции по сравнению с ПЭГ.
Авторы пришли к выводу, что использование фосфата натрия внутрь для подготовки
кишечника к колоноскопии у пациентов с уже нарушенной функцией почек
ассоциируется с дальнейшим и, возможно, необратимым повышением уровня креатинина.
В то же время у пациентов с нормальной функцией почек риск почечной дисфункции
при использовании фосфата натрия и ПЭГ не различается.
Russmann D. et al. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2707-2716
RSNA 2008: единое КТ-исследование в качестве скрининга на рак толстой кишки и
остеопороз
На 98-й конференции Радиологического общества Северной Америки (Radiological
Society of North America, RSNA) исследователи из Калифорнийского университета
(г. Сан-Франциско, США) представили доказательства того, что с помощью
компьютерной томографической колонографии, или, как ее еще называют, виртуальной
колоноскопии, при наличии соответствующего программного обеспечения можно
визуализировать внекишечные структуры. Это означает, что скрининг на рак толстой
кишки и на остеопороз/остеопению можно проводить единым КТ-исследованием.
Сравнивая КТ-колонографические изображения с архивными результатами
двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА), выполненной у тех же
пациентов, авторы ретроспективно оценили способность КТ-колонографии точно
определять минеральную плотность кости (МПК) у 30 мужчин и 5 женщин (от 54 до 79
лет; средний возраст 66 лет).
Исследователи сравнили показатели минеральной плотности, полученные с помощью
16-слойного КТ-сканера и ДЭРА, костной ткани позвоночника между Th12 и L1. В
качестве контроля они использовали плотность жировой и мышечной ткани, так как
эти структуры в отличие от костной ткани имеют относительно постоянную плотность.
Каждое изображение оценивали независимо два радиолога.
В результате было установлено, что показатели МПК, полученные при помощи двух
видов исследований, достоверно (p<0,0001) коррелировали между собой.
Таким образом, виртуальная колоноскопия предоставляет ценную информацию
относительно риска остеопороза без дополнительной лучевой нагрузки и может
использоваться как единый скрининговый метод для профилактики рака толстой кишки
и остеопороза.
Ранее уже поступали сообщения о том, что скрининговая КТ-колонография позволяет
также обнаруживать злокачественные новообразования внекишечной локализации (рак
легких, лимфомы), аневризмы брюшной аорты и некоторые наследственные заболевания
(гемохроматоз). Очевидно, что ранняя диагностика этих состояний значительно
улучшает прогноз пациентов и снижает затраты на их лечение.
В своем выступлении на конгрессе RSNA 2008 авторы объявили о том, что в
ближайшее время они начнут масштабное проспективное исследование двойного
скрининга на остеопороз и рак толстой кишки при помощи виртуальной колоноскопии.
Aslam R. et al. RSNA 2008: 94th Scientific Assembly and Annual Meeting of
the Radiological Society of North America: Scientific Session SSG13-09.
Presented December 2, 2008
Неоадъювантная лучевая терапия увеличивает выживаемость при раке
поджелудочной железы
У больных раком поджелудочной железы (РПЖ) единственным методом, который
потенциально позволяет добиться излечения, является хирургический, однако
операция показана лишь 15-20% таких пациентов. Пятилетняя выживаемость после
резекции очень низкая, при этом у 80% пациентов развиваются локорегиональные или
отдаленные рецидивы.
Неоадъювантная химиолучевая терапия изучалась как метод, позволяющий снизить
стадию процесса при местнораспространенном РПЖ и таким образом добиться
резектабельности. В некоторых исследованиях сообщалось о положительном влиянии
этого метода на увеличение резектабельности и снижение частоты отдаленных
метастазов. Однако к окончательному заключению относительно эффекта на
отдаленную выживаемости прийти так и не удалось, прежде всего из-за небольшого
числа пациентов и непродолжительного периода наблюдения.
Американские ученые ретроспективно оценили влияние предоперационной лучевой
терапии (ЛТ) на выживаемость пациентов с резектабельным РПЖ, проанализировав
данные 3885 пациентов, подвергшихся резекции РПЖ за период 1994-2003 гг.
В этой популяции 70 пациентов (2%) получили неоадъювантную ЛТ, 1478 (38%) –
адъювантную ЛТ и 2337 (60%) только хирургическое лечение. После операции за
пациентами наблюдали в среднем 15 мес.
После стандартизации по известным предикторам выживаемости (возраст, стадия и
степень дифференциации опухоли и др.) было установлено, что по сравнению с
адъювантной ЛТ и только хирургическим лечением неоадъювантная ЛТ увеличивала
выживаемость пациентов практически в два раза. При сравнении адъювантной и
неодъювантной ЛТ также было выявлено преимущество последней (увеличение
выживаемости в 1,37 раза).
Несмотря на многообещающие результаты, авторы считают, что хирурги и в
дальнейшем будут неохотно идти на неоадъювантную терапию, пока не будут
обновлены соответствующие клинические рекомендации. «Проблема состоит в том, что
в случае резектабельного рака мы хотим как можно скорее провести операцию, –
отмечает ведущий автор профессор Дэвид Шер. – Лучевая терапия обычно проводится
на протяжении 5 недель, после чего проходит еще несколько недель, прежде чем
пациента можно будет оперировать».
По мнению авторов, следующим шагом должно стать проспективное исследование
неоадъювантной ЛТ в комбинации с химиотерапией.
Sherr D. et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008; 72: 1128-1133
Гормон роста увеличивает рост и плотность кости у детей с болезнью Крона
Дети с болезнью Крона, как правило, отстают в росте от здоровых сверстников.
Поиск эффективных методов решения этой проблемы продолжается.
Американские ученые провели небольшое исследование, в котором 10 пациентам в
возрасте от 4,8 до 19,6 лет (в среднем 12,6 лет) назначали рекомбинантный гормон
роста 0,043 мг/кг в день подкожно на протяжении 1 года.
Через год лечения z-критерий индекса массы тела не изменился, однако процентное
содержание жировой ткани уменьшилось на 2,55% (р=0,03), что указывает на
увеличение мышечной массы. Z-критерий МПК поясничного отдела позвоночника
увеличился на 0,31 по сравнению с начальным (р=0,03).
Как известно, препараты кальция и витамина D не оказывают положительного влияния
на снижение МПК у детей с болезнью Крона, и в качестве возможного лечения
сегодня рассматриваются бисфосфонаты. Данные настоящего исследования указывают
на то, что гормон роста может быть эффективной альтернативой у таких детей.
Рост каждого пациента сравнили с тремя сопоставимыми по возрасту детьми с
болезнью Крона, не получавшими гормон роста. В основной группе рост ускорился с
3,00 см/год в начале исследования до 8,32 см/год через 1 год лечения (р=0,003).
Соответствующие значения в контрольной группе составили 3,98 и 4,94 см/год
(р<0,01 при сравнении двух групп).
Получив такие результаты, авторы планируют провести проспективное
контролированное исследование эффективности гормона роста у детей с нарушением
роста, связанным с болезнью Крона.
Heyman M.B. et al. J Pediatr 2008l 153: 651-658
Симптомы ГЭРБ связаны с обострениями ХОБЛ
Ученые из Университета Киото (Япония) проспективно исследовали ассоциацию
между симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и обострениями
хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у 82 пациентов с ХОБЛ и 40
сопоставимых по возрасту контрольных лиц.
Наблюдение продолжалось 6 мес. За это время симптомы ГЭРБ наблюдались у 22
пациентов с ХОБЛ (26,8%) и у 5 участников из контрольной группы (12,5%). Частота
обострений ХОБЛ была значительно выше у пациентов с симптомами ГЭРБ по сравнению
с теми, у кого такие симптомы отсутствовали (относительный риск 1,93; р<0,01).
Множественный регрессионный анализ выявил мощную и достоверную связь между
симптомами ГЭРБ и обострениями ХОБЛ (относительный риск 6,55; р<0,01).
Авторы также сообщают, что показатель рН конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ)
обратно ассоциировался с тяжестью симптомов ГЭРБ и у пациентов с ХОБЛ, и в
контрольной группе. Однако рН КВВ не коррелировал с частотой обострений ХОБЛ.
Muro S. et al. Thorax 2008; 63: 951-955
Пролонгация интерферонотерапии у пациентов с гепатитом С после ее первичной
неэффективности
Больные вирусным гепатитом С (ВГС), которые не ответили на противовирусную
терапию, имеют повышенный риск прогрессии заболевания до цирроза, печеночной
недостаточности, гепатоцеллюлярной карциномы и, в итоге, смерти. Ученые из
Медицинского университета Сент-Луиса (США) изучали целесообразность пролонгации
лечения пегинтерфероном у пациентов с ВГС.
В исследование HALT-C (Hepatitis C Antiviral Long-Term Treatment against
Cirrhosis) включили 1050 больных ВГС, которые не ответили на стандартную терапию
пегинтерфероном и рибавирином. Пациентов рандомизировали на две группы для
получения низкой дозы пегинтерферона a2a 90 (90 мкг/нед) или для отсутствия
лечения на протяжении 3,5 лет.
Каждые 3 мес пациентов обследовали клинически, а через 1,5 года и по окончании
исследования провели биопсию печени с последующим гистологическим исследованием.
Несмотря на то что активность аминотрансфераз, уровни РНК вируса и
гистологическая оценка некровоспалительного процесса значительно снижались на
фоне интерферонотерапии, заболевание прогрессировало у 34,1% пациентов в группе
лечения и у 33,8% в группе контроля (р=0,90).
Частота тяжелых побочных эффектов была незначительно выше в группе
пегинтерферона по сравнению с отсутствием лечения (38,6 vs 31,8%; р=0,07).
Авторы пришли к заключению, что длительная поддерживающая терапия половинной
дозой пегинтерферона неэффективна в профилактике клинической и гистологической
прогрессии заболевания и не показана пациентам с ВГС-ассоциированным фиброзом, с
циррозом или без него, которые не ответили на стандартный курс пегинтерферона и
рибавирина.
Di Bisceglie A.M. et al. N Engl J Med 2008; 359: 2429-2441
Маркеры поражения ЖКТ при бессимптомной анемии
В развивающихся странах значимой проблемой для здравоохранения являются
анемии различного генеза. При отсутствии явного источника кровотечения причиной
железодефицитной анемии (ЖДА), как правило, является хроническая кровопотеря из
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Исследователи из г. Карачи (Пакистан) провели
поиск предикторов поражения ЖКТ при бессимптомной ЖДА.
В анализ включили 95 пациентов с лабораторным диагнозом ЖДА без каких-либо
симптомов со стороны ЖКТ. Всем участникам провели эзофагогастродуоденоскопию и
колоноскопию.
Авторы обнаружили причину анемии у 71% пациентов, причем 50 (53%) больных имели
кровоточащие поражения ЖКТ, большинство из которых локализовалось в верхних
отделах ЖКТ. Среди других причин ЖДА были целиакия и Helicobacter
pylori-ассоциированный гастрит.
Многомерный анализ выявил, что достоверными предикторами кровоточащих поражений
ЖКТ были старший возраст, малый средний объем эритроцитов и положительный тест
на скрытую кровь в стуле. Всем пациентам с ЖДА неизвестной этиологии при наличии
хотя бы одного предиктора авторы рекомендуют проводить эндоскопическое
исследование.
Majid S. et al. BMC Gastroenterol 2008; 8
Желчнокаменная болезнь – фактор риска колоректальных аденом
Во многих исследованиях сообщалось об умеренно повышенном риске
колоректального рака у пациентов, перенесших холецистэктомию.
Ученые из Токийского университета (Япония) изучали потенциальную связь между
холелитиазом и колоректальными аденомами – предраковыми изменениями – у 4458
пациентов (3053 мужчины, 1405 женщин), которым провели ультразвуковое
исследование органов брюшной полости, колоноскопию и анкетирование относительно
образа жизни.
У 4189 обследованных желчный пузырь был нормальным, у 206 выявлен холелитиаз, 63
в прошлом перенесли холецистэктомию.
Распространенность колоректальных аденом среди пациентов с холелитиазом
составила 29,6% и была значительно выше, чем у лиц с нормальным желчным пузырем
(17,7%; р<0,001). После холецистэктомии колоректальные аденомы развивались у
15,9% пациентов, что достоверно не отличалось от контроля.
Многомерный анализ с учетом таких факторов, как пол, возраст, семейный анамнез
колоректального рака, употребление алкоголя, курение и индекс массы тела,
показал, что холелитиаз был независимым фактором риска колоректальных аденом (относительный
риск 1,57).
Yamaji Y. et al. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2847-2852
У больных алкоголизмом развивается либо цирроз, либо панкреатит
Известно, что хронический алкоголизм может приводить к циррозу печени и
хроническому панкреатиту. И хотя у этих двух заболеваний общий токсический
фактор – алкоголь, вероятность наличия у одного пациента и цирроза, и
панкреатита очень мала. К такому выводу пришли итальянские ученые, обследовав
140 больных алкоголизмом, из которых 57 имели цирроз, 53 – хронический
панкреатит и 30 были бессимптомными.
Даже после тщательного и всестороннего обследования, которое включало
клиническую, визуализационную, лабораторную и гистологическую оценку, авторам
так и не удалось выявить одновременное наличие цирроза и панкреатита ни у одного
пациента. С другой стороны, у всех пациентов была обнаружена обратная связь
между печеночной и панкреатической функцией.
Таким образом, для развития цирроза печени и хронического панкреатита при
злоупотреблении алкоголем необходимо наличие дополнительного фактора, который
предстоит установить в дальнейших исследованиях.
Aparisi L. et al. World J Gastroenterol 2008; 14: 6171-6179
Первичный билиарный цирроз не повышает риск инфаркта миокарда и инсульта
У большинства больных первичным билиарным циррозом (ПБЦ) выявляют
гиперхолестеринемию. Вклад повышения холестерина крови в 3 раза более высокую
смертность больных ПБЦ по сравнению с общей популяцией остается малоизученным.
В настоящем исследовании ученые из Ноттингемского университета (Великобритания)
проанализировали данные 930 пациентов с ПБЦ и 9202 контрольных лиц, сопоставимых
по возрасту и полу. На протяжении примерно 43 700 пациенто-лет наблюдения у
пациентов с ПБЦ произошло 244 инфаркта миокарда (ИМ), 591 инсульт и 221
транзиторная ишемическая атака. Статистический анализ показал, что ПБЦ не
ассоциировался с повышенным риском ИМ, инсульта и ТИА – частота этих событий в
двух группах исследования была одинаковой.
«Некоторые врачи все еще считают, что пациенты с ПБЦ нуждаются в агрессивной
гиполипидемической терапии для снижения кардиоваскулярного риска, так как имеют
высокие уровни холестерина, – отмечает ведущий автор доктор Солаймани-Додаран. –
Наше исследование на очень большой популяции показало, что у пациентов с ПБЦ,
несмотря на гиперхолестеринемию, кардиоваскулярный риск такой же, как и в общей
популяции». По мнению авторов, у таких больных внимание следует уделять другим
модифицируемым факторам риска ИМ и инсульта, а именно артериальной гипертензии,
курению и избыточному весу.
Chung et al. Gut 2008; 57: 1354
Подготовил Алексей Гладкий