Офтальмологические осложнения сахарного диабета: диагностика, лечение и прогноз

Сахарный диабет (СД) является одной из острейших проблем современной медицины. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, от 3 до 4% населения земного шара страдает СД. Ежегодно регистрируется более 600 тыс. вновь выявленных случаев заболевания. Всего в мире в настоящее время насчитывается около 180 млн больных СД, а к 2030 г., по существующим прогнозам, их будет уже более 360 млн. Уровень смертности среди больных СД в 2-4 раза превышает таковой среди лиц без нарушения углеводного обмена.
В зависимости от типа и длительности диабета у 30-90% больных развивается диабетическая ретинопатия (ДР) – основная причина инвалидности по зрению у лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах [1].

Происходящее при диабете нарушение углеводного обмена приводит к патологическим изменениям во всех органах и тканях, включая и орган зрения. Более того, из-за интенсивного обмена веществ и кровообращения офтальмологические изменения СД проявляются в первую очередь. Именно поэтому их своевременное выявление является первоочередной задачей, так как на поздних стадиях заболевания прогноз в отношении восстановления зрения неутешительный.
Кроме этого, существует определенная корреляция между офтальмологической симптоматикой и общими проявлениями СД. Те изменения, которые офтальмолог видит в глазу, скрыто происходят и в других органах и системах больного. Прогрессирование глазных осложнений диабета свидетельствует о декомпенсации процесса и нарастании общих патологических изменений (ангиопатии, нефропатии, невропатии).
Можно выделить такие наиболее часто встречающиеся офтальмологические осложнения СД:
· диабетическая ретинопатия;
· неоваскулярная глаукома (НГ);
· диабетическая катаракта (ДК).

Диабетическая ретинопатия
Эпидемиология
ДР – наиболее распространенное осложнение СД, которое продолжает оставаться одной из основных причин инвалидности по зрению среди трудоспособного населения и составляет 80-90% всей инвалидности по зрению среди больных СД [6]. ДР обнаруживается у 90% больных СД с 30-летним стажем. [7]. Через 10-15 лет у 75% больных СД обнаруживаются признаки ДР (рис. 1). 
Этиология и патогенез
ДР относится к микроангиопатиям сосудов сетчатки глаза. При этом происходит поражение сосудистой стенки с повышением ее проницаемости, развитием геморрагий, микроаневризм, с появлением участков ишемии, тромбозов, очагов плотных и мягких экссудатов, интраретинальных соединений между артериями и венами, неоваскуляризаций с повторными кровоизлияниями и разрастанием фиброзной ткани с развитием витреоретинальных тяжей, тракционной отслойки сетчатки, приводящей к слепоте [2, 4].
Факторы риска развития ДР:
· длительность заболевания СД;
· возраст пациента;
· краткосрочное превышение дозы инсулина;
· беременность;
· артериальная гипертензия;
· нефропатия;
· гиперлипидемия;
· удаление катаракты;
· рубеоз радужки.
Классификация
Существуют различные классификации ДР, помогающие врачам офтальмологам выбрать необходимую тактику лечения.
В настоящее время наиболее распространена классификация E. Kohner и 
M. Porta, рекомендованная к использованию ВОЗ в 1992 г., согласно которой различают следующие стадии ДР.
· Непролиферативная (простая) ретинопатия (ДР1) – наблюдаются микроаневризмы, твердые экссудаты, точечные интраретинальные кровоизлияния. Может развиться диабетическая макулопатия. Обычно зрение остается высоким.
· Препролиферативная (ДР2) – множественные геморрагии, твердые, мягкие, ватообразные экссудаты, интраретинальные микроциркуляторные аномалии. Наблюдается снижение зрения за счет распространения изменений на макулярную область. 
· Пролиферативная (ДР3) – дополнительно к изменениям, имеющимся на более ранних стадиях, появляется неоваскуляризация в области диска зрительного нерва, сетчатки, с прорастанием новообразованных сосудов в стекловидное тело, с преретинальными и интравитреальными кровоизлияниями, разрастанием фиброзной ткани с развитем витреоретинальных тракций, тракционная отслойка сетчатки. В результате этих изменений развивается слепота (рис. 1).

Диагностика ДР
Диабетическая ретинопатия и диабетическая макулопатия на начальных стадиях не сопровождаются снижением остроты зрения, часто протекают незаметно для больного и остаются без внимания со стороны врача-эндокринолога. Поэтому крайне важно в ходе диспансерного наблюдения за такими пациентами обеспечивать регулярные осмотры врача-офтальмолога (табл.). 
Не менее важно качество первичного офтальмологического осмотра с обязательной гониоскопией, в ходе которой исследуется состояние угла передней камеры (УПК), его ширина, наличие неоваскуляризации в его структурах. После гониоскопии при отсутствии противопоказаний в обязательном порядке должна проводиться офтальмоскопия с широким зрачком. При обнаружении либо подозрении на развитие ДР или макулопатии пациент должен быть направлен в специализированный офтальмологический центр, оснащенный современным диагностическим и лечебным оборудованием, где ему будет проведено доообследование и оказана необходимая лечебная помощь.
Мы рекомендуем следующий алгоритм офтальмологического обследования больного с СД.
· Сбор жалоб и анамнеза заболевания. При этом необходимо уточнить давность и характер зрительных расстройств, длительность существования диабета и методы его контроля (инсулин либо таблетированные формы), уровень глюкозы крови и другие клинические и биохимические анализы, систематичность диспансерного наблюдения, уровень артериального давления, наличие осложнений диабета (нефропатия и др.).
· Измерение остроты зрения для близи и дали. При аномалии рефракции – рефрактометрия и подбор коррекции.
· Измерение внутриглазного давления.
· Гониоскопия и осмотр переднего отдела глаза на щелевой лампе для диагностики неоваскуляризации.
· Расширение зрачка.
· Осмотр хрусталика на щелевой лампе или офтальмоскопом в проходящем свете на предмет наличия катаракты.
· Стереоскопический (бинокулярный) осмотр глазного дна линзами +90 и +67 диоптрий либо налобным офтальмоскопом.
· Оптическая когерентная томография.
· Флюоресцентная ангиография.
· Периметрия (в том числе компьютерная).
· Измерение артериального давления.
· Исследование уровня гликемии.
· Исследование уровня липидов крови.
· Исследование уровня гликозилированного гемоглобина НbА1с, являющегося индикатором среднего уровня глюкозы в сыворотке крови в течение последних 3 месяцев. (Риск развития ДР возрастает на 50% при увеличении концентрации гликозилированного гемоглобина НbА1с на 1%).

Профилактика ДР
Методом профилактики ДР является тщательный гликемический контроль. Однако его эффективность снижается с увеличением срока заболевания.

Лечение 
Методом выбора при ДР является своевременная и адекватная лазерная коагуляция [6]. После проведения панретинальной лазерной коагуляции вероятность развития пролиферативной ДР снижается как минимум на 50%. После фокальной лазеркоагуляции при макулопатии риск ухудшения зрения сокращается на 50% [7] (рис. 2).
В поздних стадиях, при пролиферативной ДР, когда возможности лазерного лечения исчерпаны, применяется хирургическое лечение витрео-ретинальных осложнений в специализированных микрохирургических центрах.
Медикаментозная терапия является дополнением к лазерному лечению и дает наилучший эффект в начальных стадиях ДР. Основные направления медикаментозной терапии при ДР [4]:
· лечение СД; 
· снижение уровня АД до 130/85 мм рт. ст., а при наличии диабетической нефропатии – ниже 120/75 мм рт. ст. (ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты кальция длительного действия);
· коррекция нарушений липидного обмена (статины и фибраты);
· улучшение реологии крови (антикоагулянты и антиагреганты);
· улучшение состояния сосудистой стенки (биофлавоноиды);
· применение аналогов соматостатина длительного действия (замедляет развитие ДР); 
· применение антиоксидантов и препаратов, улучшающих обменные процессы в сетчатке;
· применение ферментов для ускорения рассасывания кровоизлияний;
· интравитреальное введение глюкокортикоидов и блокаторов ангиогенеза.
Наиболее существенными факторами, непосредственно влияющими на развитие осложнений СД, являются длительность заболевания, гипергликемия и уровень артериального давления. Высокая концентрация глюкозы в плазме крови является одним из наиболее важных факторов риска развития и прогрессирования ДР. Так, при уровне глюкозы в плазме крови более 
11,0 ммоль/л риск возникновения ДР в 3,6 раза выше, чем при уровне содержания 
7,8 ммоль/л. Вместе с тем важным моментом, о котором должны помнить эндокринологи, является следующее. 
Быстрая нормализация углеводного обмена после начала интенсивной инсулинотерапии при плохо компенсированном инсулинзависимом СД у пациентов молодого возраста либо при инсулиннезависимом СД при переходе от пероральных антидиабетических препаратов на инсулин может вызывать прогрессирование ДР. В последнем случае вероятность утяжеления ДР достигает 100%, а риск развития слепоты или ухудшения зрения возрастает в 3 раза, в связи с чем крайне желательно постепенное снижение уровня содержания глюкозы в крови. Скорость снижения гликозилированного гемоглобина не должна превышать 2% в течение 6 месяцев.

Неоваскулярная глаукома у больных СД 
В настоящее время неоваскулярная глаукома (НВГ) остается одним из самых тяжелых осложнений СД, занимая второе место среди причин развития необратимой слепоты у таких больных (рис. 3). 
НВГ – это вторичная глаукома, обусловленная пролиферацией новообразованных сосудов и фиброзной ткани в УПК и на радужке. В ходе своего развития эта фиброваскулярная мембрана сокращается, что приводит к формированию больших по протяженности гониосинехий и к некупируемому повышению внутриглазного давления (ВГД). Деление вторичной НВГ на стадии достаточно условно, в то же время оно целесообразно у больных СД, поскольку определяет тактику лечения.
M.B. Shields в 1997 г. предложил следующие основные стадии:
· прерубеотическая;
· стадия преглаукомы (рубеоз радужки); 
· стадия вторичной глаукомы с открытым УПК; 
· стадия вторичной глаукомы с закрытым УПК.
Прерубеотическая стадия характеризуется изменениями в заднем сегменте глаза, наличием неперфузируемых зон сетчатки, неоваскуляризации ДЗН. При ангиографии выявляется перипупиллярная гиперфлюоресценция. Важным направлением в терапии глаукомы у больных СД является компенсация основного заболевания, позволяющая не только улучшить общее состояние пациента, но и предупредить у него развитие общих осложнений. В прерубеотической стадии гидродинамика и ВГД – в пределах нормы, необходимо лечение ДР по стандартным схемам.
Стадия преглаукомы (рубеоз радужки) – новообразованные сосуды выявляются клинически на радужке и в УПК, который открыт. По данным литературы, у таких больных по мере распространения вазопролиферации происходит постепенное понижение коэффициента легкости оттока в сочетании с дефицитом кровоснабжения глаза, что можно расценивать как латентную неоваскулярную глаукому аналогично тому, как это рекомендовано при первичной открытоугольной глаукоме (Кашинцева, 1985). В этой стадии назначают стандартное лечение ДР и инстилляции b-блокаторов.
Стадия вторичной глаукомы с открытым УПК характеризуется наличием выраженного рубеоза радужки и УПК, повышением ВГД. Возможно выявление признаков воспаления (опалесценция водянистой влаги). Новообразованным сосудам характерна повышенная проницаемость, ломкость, что способствует появлению гифем. На этой стадии появляются фиброваскулярные мембраны на передней поверхности радужки и в УПК, что мешает эвакуации внутриглазной жидкости и объясняет повышение ВГД.
При проведении гониоскопии выявляют новообразованные сосуды и гониосинехии, местами сращение корня радужки с передним пограничным кольцом Швальбе, наличие фиброваскулярной мембраны.
Необходимо помнить о гониоскопии у больных НВГ, особенно перед расширением зрачков для выполнения лазерных вмешательств, с последующим сужением зрачков после лазерного вмешательства.
На этой стадии для снижения ВГД мы назначаем инстилляции b-блокаторов, ингибиторов карбоангидразы, нестероидных противовоспалительных препаратов.
Консервативное лечение на этой стадии малоэффективно. Фистулизирующие операции проникающего типа имеют достаточно выраженный гипотензивный эффект, однако вследствие резкого перепада ВГД при вскрытии передней камеры глаза и хрупкости новообразованных сосудов крайне велик риск интраокулярных геморрагических осложнений. Профилактика их возникновения заключается в постепенном предоперационном и интраоперационном понижении внутриглазного давления.
Поэтому мы в своей практике используем транссклеральную диодлазерную циклокоагуляцию для лечения больных этой стадии. Послелазерное ощущение дискомфорта практически бесследно проходит через 1-2 дня на фоне лечения реактивного иридоциклита.
Стадия вторичной глаукомы с закрытым УПК характеризуется уплощением радужки, сокращением фиброваскулярной мембраны в радиальном направлении к синехиальному закрытию УПК, повышением ВГД. Необходима транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция с последущим хирургическим лечением у части больных.
В заключение хочется отметить, что в современной офтальмологии НВГ рассматривается как тяжелая патология, приводящая к необратимой слепоте. Своевременное обследование пациента, правильная трактовка данных биомикроскопии, гониоскопии, флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и вовремя начатое лечение во многих случаях предотвращают тяжелую потерю зрения и улучшают качество жизни больных СД. 

Диабетическая катаракта
Чаще всего диабетическая катаракта встречается у пациентов молодого возраста при ювенильном некомпенсированном диабете. Она может развиваться очень быстро, иногда за несколько дней [1]. Для нее характерно изменение рефракции, чаще в сторону миопии. Как правило, такая катаракта бывает двусторонней. 
Консервативное лечение диабетической катаракты на начальном этапе должно быть направлено на компенсацию диабета. Это позволяет достичь задержки развития катаракты и частичной резорбции помутнений. В более поздних стадиях развития катаракты необходимо решать вопрос о хирургическом лечении. Показанием к хирургическому лечению катаракты у больного диабетом в первую очередь является существенное снижение остроты зрения вследствие помутнений в хрусталике и отсутствие возможности офтальмологического контроля за состоянием глазного дна, проведению лазерной коагуляции сетчатки по поводу ДР или витреоретинального вмешательства. Методом выбора является факоэмульсификация с имплантацией гибкой интраокулярной линзы. 
После операции необходимо тщательное офтальмологическое наблюдение, в связи со значительным риском прогрессирования диабетической ретинопатии после удаления катаракты, а в особенности после проведения ИАГ-лазерной капсулотомии (рис. 4).

Выводы
Чем раньше обнаружены офтальмологические осложнения СД, чем минимальнее патологические изменения, тем более щадящим и эффективным является своевременно начатое лечение. На начальных стадиях иногда бывает достаточно откорректировать режим, диету, сахароснижающую и общую терапию, и проявления ДР будут минимизированы и стабильны в течение многих лет наблюдения. В то время как при поздней диагностике в тяжелых стадиях самая современная комбинированная витреоретинальная и лазерная хирургия не может избавить больного от наступления полной слепоты. 
Таким образом, только тесный союз врачей-эндокринологов и офтальмологов и соблюдение графика офтальмологических осмотров могут обеспечить пациентам с СД адекватное лечение и поддержание качества жизни на приемлемом уровне.

Литература
1. Балашевич Л.И. и др.//Глазные проявления диабета – С. 11-85, 90-96, 123-189.
2. Бокарев И.Н., Великов В.К., Шубина О.И.//Сахарный диабет: Руководство для врачей. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство». 2006. – С. 100-102, 319-323.
3. Вэндер Дж.//Секреты офтальмологии/Д.Ф. Вэндер, Д.А. Голт. – Пер. с англ.; Под общ. ред. Ю.С. Астахова – М.; МЕДпресс-информ, 2005. – С. 384-391.
4. Егоров Е.А.//Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Рук. для практикующих врачей/Под общ. ред. Е.А. Егорова. – М.: Литтерра, 2006. – 
С. 620-629.
5. Діагностика і лікування очних хвороб/За ред. 
Д. Каллома та Б. Чанга – Львів: Медицина світу, 1999. – С. 402- 406, 410-411.
6. Пасечникова Н.В.//Лазерное лечение при патологии глазного дна/Київ, Науково-виробниче підприємство «Видавництво «Наукова думка» НАН України», 2007. – С. 18-52.
7. Хаппе В.//Офтальмология; Перевод с нем.; Под общ. ред. канд. мед. наук А.Н. Амирова. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – С. 169-176.