Лечение морбидного ожирения: без хирургического вмешательства не обойтись

В настоящее время доказано, что у лиц с морбидным ожирением, у которых индекс массы тела (ИМТ) превышает 40 кг/м², единственным адекватным методом лечения, позволяющим добиться существенного и стойкого снижения веса, являются бариатрические операции. Использование только терапевтических методов (диета, медикаментозное лечение, модификация образа жизни, физические упражнения, психологическая коррекция) не оказывает у лиц с морбидным ожирением должного эффекта. По данным литературы, приблизительно у 95% таких больных масса тела быстро восстанавливается или даже существенно увеличивается уже через 6 месяцев после консервативного лечения. В нашей стране проблемой хирургического лечения морбидного ожирения, так называемой бариатрической хирургией, более 30 лет занимаются сотрудники отдела хирургии пищевода и реконструктивной гастроэнтерологии Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины. 

Рассказать о распространенности ожирения в мире и в Украине, о показаниях к проведению бариатрических операций и их разновидностях, а также об эффективности этого метода лечения мы попросили главного научного сотрудника этого отдела, доктора медицинских наук, профессора Андрея Семеновича Лаврика.

– Почему проблеме ожирения уделяется такое пристальное внимание со стороны медиков и широкой общественности в развитых странах мира? 
– Во всем мире отношение к проблеме ожирения существенно изменилось за последние полстолетия. Сегодня ВОЗ рассматривает ожирение как всемирную пандемию неинфекционной этиологии, охватившую все континенты и страны, которая приводит к серьезным последствиям и значительно сокращает продолжительность жизни. 
По данным ВОЗ за 2001 г., в странах Восточной и Центральной Европы насчитывается около 130 млн человек, имеющих избыточную массу тела, и около 30 млн, страдающих ожирением. В масштабах планеты ожирение отмечается не менее чем у 250 млн человек, что составляет около 7% всего взрослого населения (G. Bray, 1999). В России, по данным МЗ и СР, свыше 60% взрослого населения страдает от избыточного веса, около 26% имеют клинические признаки ожирения. Серьезные опасения вызывает рост распространенности ожирения среди детей и подростков практически во всех странах мира. По прогнозу ВОЗ, к 2025 г. по сравнению с 2000 г. в 5 раз увеличится количество лиц с ожирением, что составит 40-50% населения США, 30-40% – Англии, Австралии и более чем 50% – Бразилии. 
Высокую медико-социальную значимость проблемы ожирения определяет не только его распространенность. Хорошо известно, что избыточная масса тела привносит в жизнь человека большое количество дополнительных проблем – ограничение двигательной активности, предвзятое отношение окружающих, проблемы в личной жизни и профессиональной деятельности, затруднения в выборе одежды и многие другие. У больных ожирением очень часто наблюдаются депрессивные и невротические состояния. 
Помимо социальной дезадаптации и психологических проблем, ожирение сопровождается также высоким риском инвалидизации больных трудоспособного возраста и значительным сокращением продолжительности жизни. Это происходит вследствие развития тяжелых сопутствующих заболеваний, адекватное лечение которых невозможно без коррекции массы тела. 
Среди наиболее частых заболеваний, сопутствующих морбидному ожирению, следует выделить артериальную гипертензию, сахарный диабет (СД) 2 типа, атеросклероз, подагру, дисфункцию яичников и бесплодие, полиартралгии, синдром Пиквика, психические и сексуальные расстройства, рефлюкс-эзофагит, бронхиальную астму, лимфовенозную недостаточность нижних конечностей, недержание мочи. Однако это далеко не полный список, а лишь наиболее распространенные патологии среди пациентов с избыточной массой тела. 
Хотелось бы обратить внимание читателей на то, что артериальная гипертензия при ожирении возникает в 3 раза чаще, чем в общей популяции, атеросклеротическое поражение магистральных сосудов головы, сердца и нижних конечностей – в 5 раз, нарушения углеводного обмена, в том числе СД 2 типа, – в 6 раз. 

– Уделяется ли надлежащее внимание проблеме ожирения в нашей стране?
– К сожалению, нет. В Украине в настоящее время даже не существует официальной статистики, позволяющей оценить масштаб данной проблемы. 
По данным отдельных авторов (В.И. Панькив, 2006), избыточная масса тела и ожирение отмечается практически у каждого третьего-четвертого жителя нашей страны. Однако такие больные безуспешно лечатся от сопутствующих заболеваний, обусловленных ожирением, не получая специализированной помощи по поводу основного заболевания.
В развитых странах существуют специализированные центры для лечения ожирения, где работают различные специалисты – терапевты, эндокринологи, кардиологи, хирурги и др. При неэффективности терапевтических методов у пациентов с морбидным ожирением в этих центрах проводятся бариатрические операции. Пациенты направляются на операцию терапевтом, эндокринологом, кардиологом. Статистика показывает, что в Бельгии и Голландии, население которых соизмеримо с населением Киева, проводится от 6 до 8 тыс. бариатрических операций в год, в Италии – до 12 тыс., в США – 80-100 тыс. В это же время в Украине выполняется только 150 операций в год, хотя потребность в них в десятки, если не сотни, раз выше.
В нашей стране лечением больных ожирением занимаются преимущественно эндокринологи, независимо от того, какая причина лежит в основе заболевания – эндокринные нарушения или алиментарные факторы. Учитывая успешный опыт лечения ожирения в развитых странах мира, необходимо, чтобы и в нашей стране этой категорией пациентов занимался не один врач, а команда специалистов. Что касается первичного звена системы здравоохранения, в частности врачей общей практики, то их основное задание – своевременная диагностика ожирения, активная модификация образа жизни, а также медикаментозное лечение в ранних стадиях заболевания и направление таких больных, при необходимости, к эндокринологу или хирургу. 
По-прежнему врачи общей практики в нашей стране не воспринимают ожирение как серьезную патологию, требующую активного терапевтического или хирургического вмешательства. Особенно это касается врачей старшего поколения. Наибольшее удивление вызывает такое отношение к пациентам с морбидным ожирением, у которых лишний вес является реальной угрозой для жизни. 
Хотелось бы отметить, что из всех пациентов, которые обращаются в наш институт, лишь 1% направлен врачами, остальные обращаются самостоятельно, узнав о бариатрической хирургии в печатных изданиях, Интернете, от знакомых и др.
Таким образом, возможными путями решения проблемы ожирения в нашей стране могут быть разработка и внедрение государственных программ и создание специализированных центров. А врачи общей практики должны пересмотреть свое отношение к этим пациентам. 

– В каких случаях показано хирургическое лечение ожирения?
– Показанием к хирургическому лечению является морбидное ожирение (ИМТ более 40 кг/м²) с длительностью заболевания более 5 лет. Оперативное вмешательство может проводиться у пациентов в возрасте 15-65 лет. 
Также бариатрические операции показаны при ИМТ более 35 кг/м² при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, в первую очередь СД, неконтролируемой артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и др.
Если ИМТ менее 35 кг/м², то оперативное вмешательство не показано. Таким пациентам рекомендуются консервативные методы лечения (изменение образа жизни, диета, увеличение физической активности, медикаментозная и психологическая терапия, а так же использование внутрижелудочных баллонов). 

– Какие операции проводятся при морбидном ожирении?
– Бариатрические операции можно разделить на три большие группы: мальабсорбтивные (еюноилеошунтирование), гастрорестриктивные (вертикальная бандажируемая гастропластика, бандажирование желудка, использование внутрижелудочных баллонов) и комбинированные (билиопанкреатическое шунтирование, шунтирование желудка). Пластические операции (дерматолипэктомии, абдоминопластика и др.) к бариатрической хирургии не относятся. 
Операции еюноилеошунтирования при морбидном ожирении начали проводить еще в 50-60-х годах прошлого столетия (A. Kremen, 1954; Рayne, 1963; А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1968 и др.), однако в настоящее время они уже не применяются.
Операция бандажирования желудка заключается в его разделении на две части: верхнюю (объемом до 20 мл) и нижнюю (рис. 1). Пища из верхней части через узкое отверстие проходит в нижние отделы желудка, осуществляя длительное воздействие на рецепторы слизистой оболочки верхнего отдела желудка. Внутри бандажа находится мягкий баллон, который позволяет изменять диаметр отверстия между малым и основным желудком. Регулировка диаметра бандажа осуществляется через 3-5 нед после его установки. 
Шунтирование желудка предусматривает полное разобщение желудка, создание проксимального резервуара объемом не менее 30 мл и наложение гастроэнтероанастомоза по Ру. Существует несколько модификаций этой операции. Шунтирование желудка по Torres-Oca (1980) предусматривает ограничение объема желудка до 20-30 мл и выключение из пищеварения участка тонкой кишки (рис. 2).
Шунтирование желудка по Fobi-Capella (1989-1991) заключается в разобщении желудка, формировании проксимального резервуара объемом до 30 мл, его бандажировании, пересечении тощей кишки на 60 см ниже от связки Трейца и наложении временной гастростомы (рис. 3). Первые в Украине операции шунтирования желудка выполнены нами в 2001 г. (А.С. Лаврик и соавт. 2001).
Билиопанкреатическое шунтирование по N. Scopinaro является технически сложной, но одной из наиболее эффективных операций, при которой из процесса пищеварения выключается большая часть тонкой и двенадцатиперстная кишки. Операция включает высокую резекцию и обязательную холецистэктомию (рис. 4). Культя желудка сшивается с тонкой кишкой, причем длина петли, участвующей в пищеварении, составляет от 50 до 100 см. 
Билиопанкреатическое шунтирование с продольной резекцией желудка предусматривает выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки с продольной резекцией большой кривизны и свода желудка. При этом формируется желудок в виде трубки. В отличие от классической методики Scopinaro длина общей петли составляет не менее 75 см.
Еще одной методикой является билиопанкреатическое шунтирование с заглушкой двенадцатиперстной кишки (duodenal switch) по D. Hess и P. Marceau. Операция предусматривает резекцию большой кривизны желудка и выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки. При этом формируется желудок в виде трубки (рис. 5).
В последние годы хирурги стали выполнять так называемую трубчатую или рукавную резекцию желудка (sleeve gastrectomy), аналогично описанной выше методике, но без выключения 12-перстной кишки. Первая в Украине подобная операция нами выполнена в 2007 г. 
Выбор хирургического метода лечения ожирения в определенной степени зависит от пищевых привычек пациента, от того, что преобладает в его рационе – жидкая пища с высоким содержанием легкоусваиваемых углеводов и жиров или более плотная пища, но в избыточном количестве. Первой группе рекомендуется проведение комбинированных операций, у второй достаточно ограничения объема желудка. 
В качестве подготовительного этапа перед основной операцией у больных с суперожирением (ИМТ более 50-70 кг/м²), а также у лиц с ИМТ менее 35 кг/м², может быть использован внутрижелудочный баллон, наполненный жидкостью. Он занимает определенную часть объема желудка, что приводит к ограничению количества принимаемой пищи. Потеря массы тела после этого вмешательства составляет от 15 до 20 кг. 

– Какова эффективность бариатрических операций?
– Как свидетельствует анализ результатов хирургического лечения ожирения, уменьшение массы тела в среднем составляет 60-80% от исходного показателя. По данным M. Fobi (2005) у 90% больных, которым было проведено шунтирование желудка, отмечается стойкое снижение веса более чем на 50%, которое сохраняется в течение 7-10 лет. В нашей клинике полученные результаты хирургического лечения ожирения можно разделить следующим образом: отличный и хороший – 82,7%, удовлетворительный – 11,6%, плохой – 5,7%. Летальность не превышает 0,4%.
Высокую эффективность бариатрических операций подтверждает исследование J. Pories (2003), в которое были включены 232 больных с морбидным ожирением. Было проведено шунтирование желудка 154 пациентам, а 78 человек отказались от операции по личным причинам или в связи с отказом страховой компании. Длительное наблюдение за этими двумя группами больных показало, что смертность в основной группе (шунтирование желудка) составила 9% в течение 9 лет (1% в год), а в контрольной – 28% за 6,2 года (4,5% в год). 
В последние годы появился ряд публикаций, показавших эффективность бариатрических операций в коррекции показателей углеводного обмена у лиц с ожирением и СД 2 типа. Имеется такой опыт и в нашей клинике (А.С. Лаврик и соавт., 2001). 

– Каким образом связаны между собой СД 2 типа и ожирение?
– Достаточно давно обнаружена тесная корреляция между ИМТ и частотой развития СД 2 типа как у мужчин, так и у женщин. Считается, что гипергликемия у тучных лиц обусловлена факторами, непосредственно связанными с висцеральным ожирением – снижением чувствительности инсулиновых рецепторов, избыточной продукцией глюкозы печенью и нарушением секреции инсулина вследствие переедания и постоянной стимуляции b-клеток.
Предполагается, что в основе этих процессов лежит сниженная чувствительность висцеральных адипоцитов к антилиполитическому действию инсулина и повышенная чувствительность к липолитическому действию катехоламинов. Это приводит к активации процесса липолиза, поступлению большого количества свободных жирных кислот (СЖК) в портальную циркуляцию, а затем в системный кровоток. В печени СЖК препятствуют связыванию инсулина с рецепторами гепатоцитов, что, с одной стороны, способствует системной гиперинсулинемии, а с другой – усугубляет инсулинорезистентность гепатоцитов и подавляет ингибирующий эффект гормона на печеночный глюконеогенез и гликогенолиз. Высокая концентрация СЖК в периферическом кровотоке усугубляет инсулинорезистентность скелетных мышц и препятствует утилизации глюкозы миоцитами, что приводит к гипергликемии и компенсаторной гиперинсулинемии.
Кроме того, показано, что висцеральное ожирение сочетается с атерогенным липидным профилем крови (гипертриглицеридемия, повышение уровня холестерина ЛПНП, аполипопротеина В, увеличение мелких плотных частиц ЛПНП, снижение концентрации холестерина ЛПВП) и нарушениями со стороны свертывающей системы крови.

– Чем обусловлена эффективность бариатрических операций у лиц с ожирением и СД 2 типа?
– Нормализация уровня инсулинемии и гликемии после хирургического лечения морбидного ожирения объясняется несколькими факторами, которые зависят от вида операции. К ним относятся: 
– ограничение количества принимаемой пищи и снижение массы тела; 
– снижение инсулинорезистентности по мере снижения ИМТ;
– ограничение потребления углеводов за счет развития демпинг-реакции;
– мальабсорбция жиров благодаря сокращению транзита химуса и позднему включению в пищеварение липолитических ферментов;
– выключение абнормальной сигнализации кишечника и нормализация секреции кишечных пептидов (снижение продукции антиинкретинового фактора в 12-перстной кишке, увеличение продукции глюкагоноподобного пептида и других гормонов в тонкой кишке);
– уменьшение секреции гормонов жировой ткани. 
Наиболее радикальными методами хирургического лечения ожирения у лиц с нарушениями углеводного обмена являются билиопанкреатическое шунтирование и шунтирование желудка. 
W.J. Porie и соавт. (2001) при длительном наблюдении (до 14 лет) за пациентами после шунтирования желудка отметили, что у 82,9% лиц, у которых до операции был диагностирован СД 2 типа, и у 98,7% с НТГ наблюдалось достоверное и стойкое снижение уровня гликемии, гликозилированного гемоглобина и инсулинемии в послеоперационном периоде.
Похожие эффекты мы наблюдали и у наших пациентов. Приведу несколько клинических примеров. 
В нашу клинику поступила больная Ш. с морбидным ожирением и СД 2 типа. Масса тела на момент госпитализации составляла 112 кг, ИМТ – 42,8 кг/м², уровень АД – до 180/100 мм рт. ст. СД 2 типа болеет около 20 лет. До операции доза инсулина в сутки колебалась от 90 до 120 ед. Через 5 нед после проведенного билиопанкреатического шунтирования доза инсулина составляла в среднем 30 ед в сутки, через 3 мес – 26, через 12 мес – 12 ед в сутки. Больная не придерживается диеты, однако при этом у нее достигнута компенсация диабета на фоне значительно меньших доз инсулина. Потеря массы тела у этой пациентки составила 28 кг.
Больная С. страдает СД 2 типа более 17 лет. Уровень глюкозы крови натощак при госпитализации составлял 22 ммоль/л. У пациентки имелись выраженные признаки ретинопатии и диабетической стопы, предполагалось даже проведение в ближайшем будущем ампутации нижней конечности. Пациентка получала глибенкламид и метформин. Масса тела на момент поступления – 106 кг, ИМТ – 46 кг/м². Через 2 нед после билиопанкреатического шунтирования уровень гликемии натощак составлял 10 ммоль/л, через 3 мес – 8 ммоль/л. Через 5 мес больная перестала принимать метформин, при этом уровень глюкозы крови натощак удерживается на уровне 5,7 ммоль/л. Пациентка не придерживается диеты. Потеря массы тела составила 22 кг.
Больной О. поступил с массой тела 173 кг и ИМТ 51 кг/м² для хирургического лечения ожирения. У него также отмечались сопутствующие патологии – СД 2 типа, артериальная гипертензия 2 ст., дислипидемия. Была проведена операция шунтирования желудка по Capella. Через месяц после хирургического вмешательства пациент самостоятельно прекратил принимать сахароснижающие препараты (метформин), однако показатели углеводного обмена удерживаются в допустимых пределах, а снижение массы тела через 9 мес составило почти 50 кг. 
Таким образом, бариатрические операции являются эффективным методом не только для лечения морбидного ожирения, но и для коррекции нарушений углеводного и липидного обменов у этих пациентов. В будущем они могут рассматриваться как обоснованная альтернатива консервативной терапии СД 2 типа на фоне морбидного ожирения. 
Добиться положительных результатов в лечении больных ожирением можно при тесном сотрудничестве хирургов и врачей терапевтического профиля.

Подготовила Наталья Мищенко