Актуальні правові питання провадження лікарської діяльності

Сьогодні обізнаність лікарів у юридичних питаннях стала запорукою успішної медичної практики. Тому «Медична газета «Здоров’я України» відкриває щомісячну рубрику «Правові аспекти». З її матеріалів читачі дізнаються про особливості правового регулювання медичної діяльності, юридичні механізми захисту прав лікаря і пацієнта, сучасні тенденції розвитку медичного права. Висококваліфіковані юристи відповідатимуть на запитання, які часто виникають у лікарів. Крім того, завдяки цій рубриці читачі отримають змогу ознайомитися зі зразками юридичних документів, що повинні використовуватися у роботі лікувально-профілактичних закладів. І, безперечно, познайомляться з людьми, які допомагають медикам захищати їхні права. Ведуча рубрики – експерт у галузі медичного права Радмила Гревцова

Кожен із лікарів час від часу стикається з питаннями, які знаходяться у правовій площині. Вони виникають, коли лікар або лікувально-профілактичний заклад, у якому він працює, вступають у відносини з пацієнтами, їхніми представниками, з державою в особі регуляторних, контролюючих чи правоохоронних органів та з іншими громадянами і юридичними особами. Майже кожного лікаря цікавлять питання: яка медична інформація повинна надаватися пацієнтові? Чи має пацієнт якісь обов’язки і чи несе юридичну відповідальність? Чи має лікар право відмовитися від ведення пацієнта? Коли медичне втручання, пов’язане з ризиком для життя чи здоров’я пацієнта, визнається правомірним? За якими критеріями оцінюється якість наданої медичної допомоги чи послуг? Якими є норми робочого часу для лікарів за місцем основної роботи та за сумісництвом? І багато-багато інших.
Відповіді на більшість із них можна знайти у чинному законодавстві, проте рівень обізнаності вітчизняних медиків із його приписами подекуди залишає бажати кращого. На жаль, деякі з лікарів не знайомі навіть із «основним законом» медичної галузі – Основами законодавства України про охорону здоров’я (далі – Основи). А про численні кодекси та закони, спрямовані на регулювання різноманітних відносин (наприклад, Цивільний кодекс України, Закон України «Про захист прав споживачів», Закон України «Про звернення громадян», Закон України «Про інформацію» тощо), годі й казати. Проте цю прогалину в знаннях можна заповнити.
Незважаючи на недосконалість чинного законодавства, про яку сьогодні говориться дуже багато, це законодавство надає чимало можливостей і лікарям, і пацієнтам для захисту їхніх прав. Важливо знати їх і вміло ними користуватися.
«Пальму першості» за кількістю правових питань, безумовно, тримає сфера «лікар-пацієнт». Насамперед відзначимо, що правові відносини між пацієнтом та лікувально-профілактичним закладом, у якому працює медик, або лікарем – суб’єктом підприємницької діяльності (приватним підприємцем), виникають уже в момент звернення по медичну допомогу або послуги. Загалом усі правові проблеми, притаманні цій сфері, можна розділити на два основні види:
• проблеми, що виникають у зв’язку з отриманням від пацієнта та/або наданням пацієнтові чи іншим особам інформації, пов’язаної з медичною допомогою (послугами);
• проблеми, пов’язані безпосередньо з діагностикою, профілактикою чи лікуванням.
Як відомо, вивчаючи анамнез пацієнта, лікар повинен прагнути отримати якомога повнішу і достовірну інформацію про наявні у нього хвороби та стани, алергічні реакції тощо. Проте хворі, виходячи з різних міркувань (сором, бажання за будь-яких обставин отримати ту чи іншу медичну послугу), іноді перекручують таку інформацію або ж замовчують речі, що можуть бути визначальними при обранні методики й тактики лікування. Подібним чином деякі пацієнти чинять зі своїми персональними даними (прізвищем, відомостями про вік тощо). За певних обставин (наприклад, якщо пацієнт, який уклав із лікувально-профілактичним закладом договір про надання платних медичних послуг на значну суму, виявиться неповнолітнім) це може вилитися у проблему і для закладу, і для лікаря. Постає питання: як захистити лікаря за допомогою юридичних засобів? Сьогодні у багатьох лікувально-профілактичних закладах використовуються анкети для анамнезу пацієнта, форми яких розробляються закладами з урахуванням їхньої специфіки. Зокрема, у таких анкетах зазначаються захворювання і стани, наявність чи відсутність яких є важливою для призначення лікування. Навпроти назви кожного з таких захворювань та станів пацієнт власноручно ставить позначку у колонці, позначеній «так», «ні» чи «не знаю», і підписує анкету.
Ще більше правових питань виникає у зв’язку з наданням лікарем медичної інформації пацієнтові та його законним представникам – батькам (усиновителям), опікуну чи піклувальнику дитини або підопічного.
Відповідно до ст. 285 Цивільного кодексу України (далі – ЦК) та ст. 39 Основ лікар зобов’язаний надати повнолітньому пацієнтові або законному представникові дитини чи підопічного достовірну й повну інформацію про стан здоров’я, мету проведення запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі наявність ризику для життя і здоров’я. При цьому така інформація має бути надана у доступній формі. Закон також передбачає, що у випадках, коли інформація про хворобу пацієнта може погіршити його стан здоров’я або стан здоров’я його законних представників чи зашкодити процесові лікування, лікар має право дати неповну інформацію. Законодавство не дає відповіді на те, що ж це за випадки (хоча найчастіше вони пов’язані з діагностуванням онкологічних та інших тяжких захворювань), а залишає право розсуду лікареві, який має враховувати психоемоційні та соціально-вікові особливості хворого, стану його здоров’я тощо.
Надання пацієнтові або його законному представникові інформації, зазначеної у ст. 39 Основ, та отримання на її підставі згоди на медичне втручання є умовою правомірності медичного втручання. Невипадково така згода інакше називається «інформована згода пацієнта на медичне втручання».
На практиці виникає багато питань, пов’язаних із отриманням та оформленням інформованої згоди пацієнта. Наприклад, законодавство не передбачає, у якій формі (усній чи письмовій) має надаватися така згода. Проте якщо в інтересах вилікування пацієнта лікарем пропонуються нові методи профілактики, діагностики, лікування, реабілітації чи лікарські засоби, що знаходяться на розгляді у встановленому порядку, але ще не допущені до застосування, то ст. 44 Основ вимагає письмової згоди пацієнта та/або його законного представника. Щодо пацієнта віком до 14 років, то зазначені методи та засоби можуть використовуватися за наявності письмової згоди його батьків або інших законних представників, а щодо пацієнта віком від 14 до 18 років – за його письмовою згодою та письмовою згодою його батьків або інших законних представників. Якщо пацієнт є особою, цивільна дієздатність якої обмежується, то для застосування вказаних методів і засобів потрібна його письмова згода та письмова згода піклувальників. Принагідно відзначимо, що згідно зі ст. 36 ЦК України підставою для визнання особи обмежено дієздатною є рішення суду, яке може бути ухвалене, якщо фізична особа має психічні розлади, які істотно впливають на її здатність усвідомлювати значення своїх дій та/або керувати ними, а також у деяких інших випадках. Якщо ж пацієнт у встановленому законом порядку визнаний недієздатним, то зазначені вище методи і засоби застосовуються у нього за письмовою згодою його законного представника. Відповідно до ст. 39 ЦК України фізична особа може бути визнана судом недієздатною у порядку, встановленому Цивільним процесуальним кодексом України, якщо вона внаслідок хронічного психічного розладу не здатна усвідомлювати значення своїх дій та/або керувати ними.
Лікарям варто звернути особливу увагу на наведені вище положення, адже такі ж правила підписання документів залежно від віку та цивільної дієздатності пацієнта застосовуються і до інших, крім інформованої згоди на медичне втручання, документів юридичного характеру (наприклад, договорів про надання платних медичних послуг). Водночас слід зауважити, що лікарі, які працюють у закладі охорони здоров’я, мають право підписувати договори з пацієнтами та вчиняти інші правочини від імені закладу тільки за наявності доручення, виданого керівником цього закладу.
Повертаючись до питання стосовно форми інформованої згоди на медичне втручання, відзначимо, що письмове оформлення такої згоди може виявитися доцільним і у випадах, коли втручання зумовлює ризик для життя чи здоров’я пацієнта. Причому часто-густо є сенс документувати як саму згоду, так і основну, найбільш значущу інформацію про медичне втручання, на підставі якої була надана згода. Це допомагає пацієнтові краще усвідомити такі відомості, а в багатьох випадках захищає і пацієнта, і лікаря. Адже чимало лікарів все частіше стикаються з тим, що хворі, не задоволені результатом лікування (наприклад, через виникнення ускладнень), починають безпідставно заперечувати факт надання ними своєї згоди або ж оспорювати її, посилаючись на начебто неотримання ними інформації, визначальної для прийняття рішення про медичне втручання.
Серед способів оформлення інформованої згоди найбільш поширеними є відповідний запис в історії хвороби чи медичній карті амбулаторного хворого, під яким пацієнт ставить свій підпис, та підписання пацієнтом формуляру інформованої згоди на відповідне медичне втручання, розробленого лікувально-профілактичним закладом (такий формуляр є додатком до історії хвороби, медичної карти або договору про надання медичних послуг). У першому випадку запис містить стислу інформацію про діагноз, рекомендоване втручання, факт пояснення пацієнтові його мети і сутності (інколи зазначаються найбільш типові ускладнення) та факт добровільної згоди пацієнта. Варіант з формуляром, крім указаної вище інформації, часто містить відомості про очікуваний результат медичного втручання; умови, від яких залежить досягнення/збереження результату медичного втручання (в тому числі дії пацієнта, які необхідно вчинити або від яких необхідно утриматися); потенційні ризики та можливі ускладнення; вказівку на те, що пацієнт мав можливість запитувати лікаря про все, що його цікавило, уважно ознайомився з текстом документу і розуміє, що цей документ має юридичну силу, тощо. Формулярний варіант може складатися з одного документа (власне формуляра) або зі стандартного тексту інформованої згоди та інформації (пам’ятки) для пацієнта. Вибір оптимального способу документування інформованої згоди пацієнта на медичне втручання в першу чергу залежить від специфіки закладу та видів виконуваних у ньому втручань.
Чимало питань виникає у зв’язку з правом на ознайомлення з медичною документацією, наданням копій такої документації тощо. Ст. 39 Основ передбачає право пацієнта, його законних представників знайомитися з відповідними медичними документами, що стосуються його здоров’я (звісно, з урахуванням вищезазначених застережень). Законодавство не містить прямої вказівки на обов’язок лікувально-профілактичного закладу надавати пацієнтові копії його медичної документації, що повинна зберігатися у закладі, проте деякі юристи вважають, що цей обов’язок випливає із Закону України «Про інформацію». У рішенні Конституційного Суду України у справі щодо офіційного тлумачення ст. 3, 23, 31, 47, 48 Закону України «Про інформацію» та ст. 12 Закону України «Про прокуратуру» (справа К.Г. Устименка) вказано на відмінність «інформації для пацієнта» (медичної інформації) від «інформації про пацієнта» (лікарської таємниці).

Список літератури знаходиться в редакції.

8-11 жовтня у м. Києві відбувся Третій національний конгрес з біоетики з міжнародною участю. Його організаторами стали Національна Академія наук України, Академія медичних наук України, Міністерство охорони здоров’я України. З вітальним словом до присутніх звернулися президент НАН України, академік Борис Патон, президент АМН України Олександр Возіанов, міністр охорони здоров’я України Юрій Гайдаєв. 
Як відзначив у вступній доповіді «10 років біоетики в Україні» академік НАН та АМН України, фундатор біоетики в нашій країні Юрій Кундієв, з пошуком новітніх біотехнологій, який набуває дедалі більших обертів, все частіше нехтуються принципи етики і моралі. Як результат – людина, її права та гідність залишаються осторонь науково-технічного прогресу. Отже, сьогодні перед людством все частіше постають гострі проблеми і протиріччя, які потребують оцінок з точки зору моралі. Зокрема йдеться про клонування людини та її органів, використання стовбурових клітин, генетичне тестування, масову профілактику захворювань (вакцинацію), допоміжні репродуктивні технології тощо. Певну стурбованість викликає й ситуація, що склалася на фармацевтичному ринку, зокрема клінічні випробування фармацевтичних препаратів та агресивна реклама лікарських засобів. 
Ці та інші проблеми біоетики обговорювали провідні фахівці у галузі медицини й інших наук про життя, філософію та права, представники різних релігійних конфесій, громадських організацій. Усього на пленарних та секційних засіданнях заслухано понад 100 доповідей і повідомлень. У роботі конгресу разом з українськими колегами брали участь провідні фахівці з СНД, Західної Європи та США.
У рамках форуму відбулися навчальний курс з біоетики, міжнародний семінар, дискусії за круглими столами на теми: біоетика та репродуктивні технології, соціальна відповідальність та етико-правові аспекти роботи фармацевтичних компаній в Україні, етичні аспекти профілактики йодозалежних захворювань, біоетичні аспекти використання генетично модифікованих організмів, проблеми гуманітарної експертизи: методологічні та праксеологічні аспекти.
На конгресі працювало 11 секцій, у тому числі етичної експертизи біомедичних досліджень, біоетики в медичних стандартах, біоетики і масової профілактики захворювань, досвіду роботи етичних та біоетичних комітетів, нормативного і правового забезпечення біоетики та ін.
За підсумками роботи конгресу була прийнята резолюція, яка передбачає чимало конкретних заходів щодо покращання системи медичної допомоги населенню з урахуванням стандартів біоетики.