Здоровье женщины – основа здоровья нации

27.03.2015

9 октября этого года в президент-отеле «Киевский» состоялась научно-практическая конференция врачей акушеров-гинекологов «Здоровье женщины – здоровье нации», организованная компанией Solvay Pharma, в рамках которой обсуждались наиболее важные аспекты сохранения здоровья женщины в различные периоды ее жизни. В работе конференции приняли участие практикующие врачи из Киева и ряда других городов Украины, были заслушаны доклады ведущих специалистов нашей страны и зарубежных гостей.

Т.Н. ДеминаПрофессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета последипломного образования Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, доктор медицинских наук Татьяна Николаевна Демина в своем выступлении остановилась на роли функционального состояния эндометрия в репродуктивной функции женщины.
– Невынашивание беременности является одной из наиболее частых и сложных проблем, с которыми приходится сталкиваться акушерам-гинекологам в своей практической деятельности. Данная патология полиэтиологична, основными факторами ее развития являются эндокринные нарушения (22%), локальный и системный инфекционный процесс (24%), ауто- и изоиммунные нарушения (27%), патология матки (истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития, заболевания эндометрия – 26%), хромосомные и генные нарушения (45%), сочетание нескольких выше перечисленных причин (31%).
Как уже отмечалось, одним из доминирующих факторов в развитии невынашивания беременности являются локальные изменения в матке. В связи с этим важное значение для сохранения и нормального течения беременности имеет коррекция каких-либо патологических изменений в эндометрии на предгравидарном этапе, что приводит к поддержанию нормального функционального состояния эндометрия. Имплантационный потенциал эндометрия зависит от сохранения нормального количества рецепторов эстрогена и прогестерона, наличия синхронизации фазовых изменений эндометрия, соответствующих колебаниям уровня стероидных гормонов яичников, достаточного биохимического и энергетического потенциала, нормального состояния локального иммунитета и кровообращения в сосудах матки.
Следует подчеркнуть, что эндометрий является легко доступной для исследований частью репродуктивной системы, которые проводятся путем применения как неинвазивных, так и инвазивных методов с целью диагностики функциональных нарушений.
К основным неинвазивным методам исследования функции эндометрия относятся измерение базальной температуры, фолликулометрия, ультразвуковое исследование (УЗИ) – измерение высоты и определение структуры эндометрия, определение показателя соотношения величины желтого тела к размерам яичника; определение уровня стероидных гормонов, характера кровотока в матке и яичниках. Оценка данных параметров позволяет достоверно определить наличие факторов, которые могут приводить к нарушению нормального течения беременности или препятствовать ее наступлению.
Инвазивные методы исследования позволяют более детально исследовать состояние эндометрия и включают гистероскопию с последующим взятием биопсийного материала (конец средней – начало поздней стадии пролиферации), определение количества рецепторов к стероидным гормонам в железах и строме матки, степени рецепторной недостаточности, гистологическое исследование эндометрия (исключение или подтверждение наличия хронического эндометрита, других заболеваний, верификация недостаточности лютеиновой фазы), определение видоспецифичности возбудителя при инфекционных заболеваниях.
В настоящее время гистероскопия выполняется достаточно часто, однако при ее назначении следует учитывать строгие показания – наличие у пациентки внутриматочных кровотечений в анамнезе, травм эндометрия вследствие частых выскабливаний, подозрение на хронический эндометрит (60-80% при привычном невынашивании беременности), неэффективность гормональной коррекции.
На клинической базе нашей кафедры было проведено исследование, в котором приняло участие большое число женщин с невынашиванием беременности. У всех пациенток было проведено комплексное обследование, в том числе и определение уровня рецепторов к эстрогену и прогестерону с целью изучения влияния рецепторной недостаточности и ее степени на эффективность лечения.
На сегодня известно, что основными причинами рецепторной недостаточности являются гормональный дисбаланс стероидных гормонов яичников, хронический эндометрит, травма эндометрия вследствие неоднократного выскабливания, наличие внутриматочной спирали более 5 лет, аномалии развития половых органов, 2 и более неэффективных попыток экстракорпорального оплодотворения и сочетание нескольких причин.
При гистероскопии у обследованных женщин были выявлены следующие изменения: эндоцервицит – у 40,26% пациенток, синехии – 37,66%, полипы эндометрия – 36,36%, гипоплазия эндометрия – 33,77%, эндометриоз – 18,18%, очаговая гиперплазия эндометрия – 12,99%, полипы цервикального канала – 12,99%, лейомиома – 10,39%, аномалии развития матки – 5,19%.
При определении количества рецепторов к эстрогену и прогестерону с использованием иммуногистохимических методов с дальнейшим расчетом по формуле IRS=SIхPP (где IRS – индекс иммунореактивности, SI – оптическая интенсивность окрашивания ядер, PP – процент положительно окрашенных ядер) была диагностирована рецепторная недостаточность различной степени. При отсутствии патологии IRS равен 81-100%, легкой степени рецепторной недостаточности – 51-80%, средней степени – 11-50%, тяжелой – 0-10%.
Всем пациенткам была проведена комплексная программа реабилитации, которая зависела от степени тяжести рецепторной недостаточности.
Больным с легкой степенью рецепторной недостаточности проводилась антибактериальная и противовирусная терапия (с учетом этиологии воспалительного процесса) в сочетании с локальной иммунокоррекцией. Затем гормональная терапия низкодозированными эстроген-гестагенными препаратами, а также немедикаментозные методы (баротерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение).
У пациенток со средней степенью тяжести рецепторной недостаточности в дополнение к перечисленным методам проводилась системная иммунокоррекция с учетом выявленных нарушений.
При диагностике тяжелой степени рецепторной недостаточности в комплексную терапию включались повторные курсы иммунокоррекции, проводилась длительная (6-8 мес) гормональная терапия под контролем показателей концентрации рецепторов эндометрия, использовались вспомогательные репродуктивные технологии.
Важным аспектом терапии женщин с выявленной рецепторной недостаточностью эндометрия является назначение эстроген-гестагенных препаратов, которые должны соответствовать ряду требований. Препарат должен быть двухфазным, имитировать физиологический менструальный цикл, не угнетать овуляцию, содержать селективные составляющие (натуральный эстроген и селективный гестаген) и не иметь противопоказаний для пролонгирования наступившей беременности.
Таким препаратом является Фемостон, который и применялся в нашем исследовании.
Гормональная коррекция Фемостоном 2/10, содержащим 2 мг 17-β-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона, проводилась с 1-го по 28-й день менструального цикла непрерывно в течение 2-3 мес. При необходимости она сочеталась с приемом Дуфастона (10 мг дидрогестерона) во 2-й фазе менструального цикла по 1 таблетке в день (с 16-го по 25-й день) в течение 2-3 мес.
Эффективность терапии оценивалась по изменению таких показателей, как базальная температура, фолликулометрия, толщина и структура эндометрия, гормональный статус.
При этом наиболее информативным, неинвазивным методом контроля эффективности гормональной терапии у пациенток с рецептороной недостаточностью было УЗИ, при котором оценивались такие показатели, как наличие нормального двухфазного менструального цикла (92,5% пациенток, получавших Фемостон, против 64,86% в группе плацебо), размер доминантного фолликула 18-20 мм (95 против 45,95%), нормальное соотношение объема желтого тела к объему яичника на 22-24-й день менструального цикла (МЦ) (92,5 против 37,84%), толщина эндометрия перед овуляцией 10-12 мм (60 против 40,54%), секреторная трансформация эндометрия на 22-24-й день МЦ (70 против 48,65%), нормальный кровоток в сосудах матки (75 против 35%).
Таким образом, было показано положительное влияние терапии Фемостоном на уменьшение степени рецепторной недостаточности у пациенток с невынашиванием беременности.
При оценке отдаленных результатов лечения (наступление беременности и успешное ее разрешение) были достигнуты положительные результаты у 55% женщин, в то время как при отсутствии подобной терапии практически у 90% пациенток наблюдалось самопроизвольное прерывание беременности.
Следовательно, своевременная диагностика рецепторной недостаточности у женщин с нарушением репродуктивной функции дает возможность повысить эффективность реабилитационной терапии на этапе планирования беременности.

Я. Калинка В своем выступлении руководитель отдела здоровья беременных департамента перинатологии, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Медицинского университета Лодзя (Польша), доктор медицинских наук Ярослав Калинка остановился на возможности применения препаратов прогестерона для сохранения нормального течения беременности.
– В настоящее время нарушение нормального течения беременности – одна из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью.
Одним из таких состояний является угрожающий аборт, который характеризуется наличием кровянистых выделений из влагалища и/или сокращениями матки при закрытом маточном зеве. По данным F.G. Cunningham и соавт. (1997), угрожающий аборт у 15% беременных заканчивается прерыванием беременности. Основными причинами угрожающего аборта являются генетические аномалии, инфекционные заболевания матери и плода, анатомические дефекты, эндокринные нарушения. Не менее важное значение имеет наличие недостаточности лютеиновой фазы цикла, действие факторов окружающей среды. Однако достаточно часто причина развития аборта остается неизвестной, и в настоящее время активно изучается роль иммунологических нарушений в развитии прерывания беременности.
Основы изучения иммунной системы женщины при беременности были заложены в 1961 г. P. Medawar, который впервые описал имплантацию яйцеклетки как иммунологический парадокс, при котором наполовину чужеродный для матери зародыш избегает иммунного отторжения. Известно, что оплодотворенная яйцеклетка и затем плод получают половину хромосом от отца и поэтому наследуют половину его антигенов, что ведет к активации иммунной системы матери. Фетальные антигены распознаются ею уже на 2-3-й день после оплодотворения, а на 15-16-й день беременности иммунологические реакции достигают полного развития.
В настоящее время установлены три механизма отторжения плода при беременности.
В основе первого механизма отторжения лежит образование симметричных цитотоксических антител, которые плотно связываются с фетальными антигенами посредством Fab-фрагмента, который симметричен связывающей поверхности антигена, что вызывает активацию системы комплемента. Это в итоге приводит к развитию цитотоксических и фагоцитарных реакций, вызывающих разрушение эмбриона.
Второй механизм отторжения эмбриона – цитокиновый.
Еще в 1993 г. Вегманном была обоснована теория, сохраняющая свою актуальность и сегодня, согласно которой физиологическое течение беременности связано с доминированием цитокинов T-хелперов 2 типа, которые обеспечивают выживание плода, но не способны защитить его от факторов клеточного ответа.
В организме человека цитокины вырабатываются Т-хелперами 1 (Тh1) и 2 (Тh2) типов. Продукты Тh2 (интерлейкины (ИЛ) 4, 5, 10, 13) – противовоспалительные, антицитотоксические цитокины, которые способствуют развитию трофобласта, контролируют ангиогенез, повышают продукцию хорионического гонадотропина (ХГ) и оказывают иммуносупрессивный эффект. Т-хелперы 1 типа продуцируют фактор некроза опухоли α, интерферон γ, ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-18, являющиеся воспалительными, цитотоксическими цитокинами, обладающие прямой эмбриотоксичностью и вызывающие разрушение клеток трофобласта, активацию каскада реакций коагуляции, повышение активности NK-клеток. Если в организме беременной преобладают цитокины Т-хелперов 1 типа, то это приводит к прямому цитотоксическому действию на клетки эмбриона, активации протромбиназы, запуску системы коагуляции и формированию тромбов. Эти процессы лежат в основе нарушения кровоснабжения трофобласта и способствуют отторжению эмбриона и прерыванию беременности.
Третий механизм прерывания беременности связан с действием NK-клеток (естественных киллеров) на эмбрион.
NK-клетки являются цитотоксическими лимфоцитами, они составляют большую часть врожденной иммунной системы и обладают естественной реактивностью, то есть способностью лизировать чужеродные клетки даже в отсутствие предшествующей сенсибилизации. Основная задача NK-клеток – это участие в раннем, немедленном, но неспецифическом ответе. Если в организме беременной наблюдается доминирование цитокинов T-хелперов 1 типа, то это приводит к активации NK-клеток и их превращению в LAK-клетки (лимфокинактивированные киллеры), которые могут непосредственно разрушать трофобласт. То есть, высокая активность естественных киллеров в организме беременной ведет к повышению вероятности отторжения эмбриона.
Помимо указанных реакций, в организме матери существуют также механизмы иммунологической эмбриопротекции, которые заключаются в выработке асимметричных антител (блокирующих), которые слабо связываются с фетальными антигенами, благодаря чему не вызывают активации системы комплемента. Вследствие этого не развиваются цитотоксические и фагоцитарные реакции, отсутствует повышение экспрессии цитокинов Th1 типа по сравнению с Th2, что приводит к снижению активности NK-клеток и предотвращению их трансформации в LAK-клетки, следовательно, не развивается эмбриотоксический эффект.
В регуляции иммунологических процессов при нормально протекающей беременности важная роль отводится прогестерону, достаточный уровень которого способствует физиологическому течению беременности.
Прогестерон повышает кровоснабжение эндометрия, снижает активность миометрия, блокирует высвобождение простагландинов, уменьшает экспрессию рецепторов окситоцина, что способствует нормальному течению беременности и препятствует ее прерыванию. Особенно важным является способность прогестерона оказывать влияние на течение иммунологических процессов, а именно вызывать иммуносупрессию.
Известно, что значительная часть необъяснимых спонтанных абортов может быть вызвана негативным иммунным ответом матери по отношению к плоду. В то же время установлено, что прогестерон играет важную роль в развитии адекватного иммунного ответа во время гестации. Это возможно благодаря тому, что он уменьшает продукцию цитокинов Th1, смещает соотношение цитокинов в сторону доминирования продуктов Th2, а также одновременно повышает продукцию прогестерон-индуцированного блокирующего фактора (ПИБФ). ПИБФ синтезируется лимфоцитами матери в условиях достаточного уровня прогестерона и играет важную роль в развитии нормальной беременности, поскольку опосредует иммуномодулирующее и антиабортивное действие прогестерона (J. Szekeres-Bartho et al., 1990).
ПИБФ представляет собой белок с молекулярной массой 35 кДа. Он продуцируется клетками CD56+ организма матери после активации прогестероновых рецепторов, его концентрация во время беременности возрастает с увеличением гестационного возраста. При этом нейтрализация ПИБФ приводит к прерыванию беременности. ПИБФ в организме беременной оказывает действие, подобное прогестерону, а именно смещает соотношение иммунных сил в сторону увеличения цитокинов Th2, повышает продукцию асимметричных антител В-лимфоцитами, уменьшает количество NK и цитотоксическую активность лимфоцитов, блокирует превращение NK-клеток в LАK, тормозит коагуляцию и улучшает кровоснабжение плода.
Таким образом, достаточная концентрация ПИБФ в организме матери обеспечивает выживание эмбриона.
B. Polgar и соавт. (2004) показали, что уровень ПИБФ в плазме крови беременных при нормальном течении беременности прогрессивно возрастает до 37-й недели, а затем происходит его снижение к моменту развития родовой деятельности. При этом у беременных с угрозой прерывания беременности уровень ПИБФ был значительно ниже.
Появление подобных результатов способствовало поиску эффективных препаратов, которые способствуют повышению уровня ПИБФ в крови беременных и тем самым препятствуют прерыванию беременности на ранних сроках.
В настоящее время доказано, что одним из наиболее результативных путей терапевтического вмешательства при угрожающем аборте является назначение дидрогестерона (Дуфастона). Препарат активен при пероральном пути введения, обладает высоким сродством к прогестероновым рецепторам, сходен с эндогенным прогестероном по молекулярной структуре и фармакологическому действию.
Дуфастон хорошо и быстро абсорбируется, обладает предсказуемой биодоступностью, оказывает чистое прогестагенное действие, при его применении отсутствуют андрогенные и эстрогенные эффекты (нет вирилизации матери, нет маскулинизации или феминизации плода).
Повышение концентрации ПИБФ под влиянием Дуфастона было доказано в экспериментальных исследованиях. Также было показано, что дидрогестерон приводит к выраженному снижению синтеза цитокинов Th1 и увеличению продукции цитокинов Th2 (J. Szekeres-Bartho, 2001). Применение дидрогестерона способствует сохранению эмбриона за счет достоверного повышения продукции ПИБФ.
Первым клиническим исследованием по изучению влияния дидрогестерона на уровень ПИБФ в крови беременных стало клиническое испытание, проведенное в 2005 г. J. Kalinka, J. Szekeres-Bartho.
Целью данного исследования было сравнить сывороточные концентрации гормонов (прогестерона, эстрадиола) и концентрацию ПИБФ в моче у женщин с угрожающим абортом и при нормально протекающей беременности; оценить степень влияния дидрогестерона на анализируемые параметры, на исход беременности в группе женщин с угрожающим абортом; оценить механизмы, благодаря которым назначение дидрогестерона может влиять на течение беременности. В исследовании принимали участие 43 женщины со сроками беременности 6-12 нед, 27 – беременные с угрожающим абортом (кровотечение, кровомазание, маточные сокращения); 16 (группа контроля) – с нормально протекающей беременностью. Группа пациенток с угрожающим абортом получала дидрогестерон в дозе 30-40 мг/день в течение 10 дней. Наблюдение за пациентками продолжали до окончания беременности, до и после применения препарата проводили трансвагинальное УЗИ, определяли концентрацию прогестерона в сыворотке крови, ПИБФ в моче.
В результате приема Дуфастона концентрация ПИБФ в группе беременных с угрожающим абортом значительно повысилась, и после курса терапии показатели достоверно не отличались от соответствующих в группе здоровых беременных. При этом у беременных с угрожающим абортом уровень прогестерона оставался существенно ниже, чем в группе контроля. Это объяснялось тем, что дидрогестерон не выявляется антипрогестероновыми антителами, но способен индуцировать ПИБФ путем связывания с прогестероновыми рецепторами.
При оценке влияния лечения дидрогестероном на исход беременности было показано, что частота спонтанных абортов, преждевременных родов, сроки наступления родов, вес новорожденных статистически не различались в обеих группах.
Следует отметить, что концентрация ПИБФ в моче была ниже у пациенток с угрожающим абортом по сравнению с женщинами с нормально протекающей беременностью; при лечении Дуфастоном у женщин с угрожающим абортом отмечалось значительное повышение продукции ПИБФ; после лечения Дуфастоном исходы беременности в группе пациенток с угрозой аборта не отличались от группы здоровых женщин. Исходя из этого, можно считать, что дидрогестерон может повысить шансы на успех вынашивания беременности при угрозе ее прерывания за счет стимуляции продукции ПИБФ.
Получены также положительные результаты в крупных рандомизированных исследованиях по применению Дуфастона у беременных с угрозой прерывания.
В проспективном рандомизированном плацебо контролируемом исследовании M.N. Omar и соавт. (2005) с участием 74 пациенток, получавших Дуфастон 40 мг перорально одномоментно, затем по 10 мг дважды в день, и 80 пациенток контрольной группы, не получавших лечения, было показано, что прием Дуфастона приводит к значительному снижению частоты самопроизвольных абортов (4,1% в группе дидрогестерона против 13,8% в группе плацебо).
Одной из сложных проблем акушерства является привычное невынашивание беременности, причины развития которого подразделяются на объяснимые (40-60%) – генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные, гуморальные (антитела) и необъяснимые – наиболее часто связанные с иммунологическими аспектами (недостаточная иммуносупрессия, повышенный цитокиновый Th1 ответ, снижение баланса Th2 цитокинов), что позволяет таким пациенткам рекомендовать прием препаратов прогестерона (R. Raghupathy, 2001).
Данные метаанализа результатов трех клинических исследований по изучению эффективности препаратов прогестерона в лечении пациенток с самопроизвольными абортами (3 и более в анамнезе) показали значительное снижение частоты выкидышей при назначении данных препаратов по сравнению с группой плацебо (R.M. Oates-Whitehead et al., 2003). Таким образом, была показана необходимость назначения препаратов прогестерона для лечения пациенток с привычным невынашиванием беременности.
Наиболее эффективно в данном аспекте назначение дидрогестерона (Дуфастона), что подтверждено рядом клинических исследований.
В рандомизированном плацебо контролируемом исследовании El (M.Y. Zibdeh, 2005) было показано значительное снижение частоты самопроизвольных абортов у беременных, получавших Дуфастон. В исследовании принимали участие 180 пациенток с привычным невынашиванием беременности в возрасте до 35 лет, из них 82 получали Дуфастон 10 мг перорально дважды в день, 50 пациенток – 5000 Ед ХГ каждые 4 дня, 48 – не получали медикаментов. Лечение начинали после установления наличия беременности (положительного теста на беременность) и прекращали на 12-й неделе гестации. В результате частота развития абортов была минимальной в группе женщин, получавших Дуфастон (13,4 по сравнению с 18% в группе ХГ и 29,2% – плацебо).
В настоящее время в Австрии проводится двойное слепое проспективное рандомизированное плацебо контролируемое исследование PROMIS по изучению эффективности применения дидрогестерона в I триместре беременности в профилактике невынашивания беременности. В данное исследование включили женщин с идиопатическим привычным невынашиванием, которые получают лечение Дуфастоном 10 мг 2 раза в день или плацебо от овуляции до 16-й недели гестации. Оценка результатов проводится по измерению соотношения Th1 и Th2 цитокинов, ПИБФ, а в отдаленном периоде – успешное вынашивание беременности.
Очень важной проблемой является профилактика наступления преждевременных родов – в срок от 22 до 36,6 нед. В настоящее время преждевременные роды обусловливают 70% неонатальной смертности и 75% патологии новорожденных.
По данным R. Romero (2006), основными патологическими процессами, приводящими к преждевременным родам (ПР), являются внутриматочная инфекция/ воспаление, ишемия матки, перерастяжение матки, цервикальная недостаточность, гормональные нарушения.
В настоящее время в развитии преждевременных родов важная роль отводится иммунологическим факторам. Согласно данным исследований при преждевременных родах отмечается повышенная продукция децидуальных цитокинов в ответ на бактериальные продукты. Также у женщин с ПР и инфекцией отмечалось повышение продукции цитокинов. Установлено, что цитокины могут стимулировать сокращение миометрия и вызвать ПР у экспериментальных животных.
Пусковым фактором развития биохимического каскада при преждевременных родах являются бактериальные или стрессорные протеины, которые ведут к продукции цитокинов; затем происходит увеличение выработки простагландинов, матриксных металлопротеиназ, что ведет к повышению сократительной активности миометрия, раскрытию шейки матки, разрыву оболочек и в итоге – к преждевременным родам.
Таким образом, в предупреждении данного состояния важная роль принадлежит иммуносупрессивным свойствам прогестерона, которые заключаются в модуляции продукции антител, снижении окислительного разрушения моноцитов, продукции противовоспалительных цитокинов в ответ на бактериальные продукты, повышении синтеза цитокинов Th2 (ИЛ-10) (J.L. Gotkin, 2006). Следовательно, применение препаратов прогестерона, в первую очередь дидрогестерона, у женщин с угрозой преждевременных родов приводит к предотвращению их развития путем модуляции цитокинового профиля (снижение продукции цитокинов Th1 и повышение Th2).
В настоящее время имеются данные ряда клинических исследований, свидетельствующие об эффективности применения прогестерона для профилактики развития преждевременных родов.
Так, получены данные двойного рандомизированного плацебо контролируемого клинического исследования (R.J. Meis et al., 2003) с участием 463 женщин с преждевременными родами в анамнезе со сроком беременности от 16 до 36 нед. Частота преждевременных родов в группе женщин, получавших прогестерон, была на 42% ниже по сравнению с плацебо, что свидетельствует о необходимости назначения его женщинам с угрозой развития данной патологии. Применение прогестерона привело к снижению показателей неонатальной смертности (2,6 против 5,9%), частоты развития внутрижелудочковых кровоизлияний, некротических энтероколитов, необходимости в искусственной вентиляции легких новорожденного.
Одним из параметров, которые изучаются при оценке эффективности применения того или иного препарата, является определение соотношения стоимости/эффективности его использования. Так, в исследовании M.E. Votruba (2007) были получены данные о том, что использование прогестерона для предотвращения преждевременных родов у женщин с ПР в анамнезе связано с экономией средств на лечение.
Доказана безопасность применения прогестерона во время беременности для матери и ребенка. В исследовании с участием 2500 женщин и их детей было показано, что нет достоверной разницы в отношении аномалий центральной нервной системы, конечностей и суставов, урогенитальной и сосудистой систем у новорожденных, матери которых получали прогестерон в течение беременности по сравнению с плацебо. В результате долговременного наблюдения не было получено разницы в отношении роста, начала пубертата, пространственных и позвоночных проб, сексуально-диморфного поведения. (L.J. Rosseguieи et al., 1985; B. Jaffe et al. , 1989; M.S. Christian, 2007).
В заключение следует отметить, что, по данным социологических исследований в США, в 2003 г. 38% женщин получали прогестерон во время беременности, а в 2005-м этот показатель возрос до 67%, что свидетельствует об эффективности и безопасности применения препаратов у женщин. Однако в вопросах применения прогестерона на сегодня остается много проблем, которые требуют дальнейшего изучения. Одной из наиболее актуальных является разработка концепции индивидуального цитокинового профиля женщины, которая базируется на данных о том, что у каждой конкретной женщины в развитии патологии беременности играют роль разные цитокины. Определение ведущего цитокина, ответственного за развитие патологии, позволит разработать индивидуальную схему лечения с использованием различных препаратов прогестерона.

Т.Ф. Татарчук Руководитель отдела эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Феофановна Татарчук в своем докладе остановилась на вопросах коррекции климактерических нарушений.
– Проблема климактерических нарушений чрезвычайно актуальна, поскольку в настоящее время в нашей стране отмечаются процессы депопуляции, что способствует прогрессивному увеличению числа пожилых женщин.
Наступление менопаузы является мощным стрессом для большинства женщин. И поэтому основная задача врачей заключается в разработке эффективных методов, направленных на коррекцию нарушений, связанных с возрастными изменениями в организме каждой женщины.
Каждая женщина на протяжении своей жизни проходит ряд периодов: репродуктивный, перименопауза, постменопауза, которые характеризуются определенными клиническими и гормональными изменениями. Наиболее интересным является переходной период, который объединяет поздний репродуктивный возраст, а также раннюю и позднюю перименопаузу, поскольку грамотное воздействие на организм женщины в данный возрастной промежуток определит качество дальнейшей ее жизни. Поэтому особенно важно своевременно диагностировать признаки переходного периода.
Основной характеристикой каждого периода жизни женщины является менструальная функция. У женщины в период пременопаузы может отмечаться наличие регулярных циклов, их чередование с пролонгированными, задержка менструаций продолжительностью от недели до нескольких месяцев, чередование задержек менструаций различной продолжительности с кровотечениями. В периоде перименопаузы менструальные циклы могут быть овуляторными (нормальные, с недостаточностью лютеиновой фазы, с запоздалой овуляцией) и ановуляторными.
В данный период отмечается также изменение концентрации основных гормонов. Так, в 40-50 лет отмечается дефицит прогестерона, 45-53 – эстрогенов, 55-65 – андрогенов. Переходной период характеризуется относительной гипопрогестеронемией, что проявляется развитием гиперпролиферативных процессов. Гормональные изменения в перименопаузе характеризуются фазовыми изменениями: для фазы 1 характерна относительная гиперэстрогения, снижение уровня прогестерона, незначительное повышение концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), ингибинов А и B, уровень активина не изменен; для фазы 2 – относительная гиперэстрогения, снижение уровня прогестерона, повышение концентрации ФСГ, уровень ЛГ не изменен, ингибинов – А и B снижен, активина – повышен; фаза 3 – эстрогены < 20 пг/мл, прогестерон не определяется, ФСГ > 50 пг/мл, ЛГ повышен, ФСГ/ЛГ > 1, ингибины А и B характеризуются прогрессивным снижением, активин – прогрессивным повышением (M.F. Sowers, 2003).
Клинические проявления перименопаузы традиционно разделяют на ранние (эмоциональные и вазомоторные реакции), средневременные (проблемы кожи и урогенитальной сферы), поздние (остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания).
Особенностью современного течения перименопаузы является то, что средневременные нарушения часто диагностируют уже в раннем периоде изменились за последние годы.
В 2002 г. ЗГТ была признана основным фактором, способствующим повышению заболеваемости женщин в возрасте старше 55 лет раком молочной железы и инфарктом миокарда. Однако в дальнейшем было показано, что повышение частоты встречаемости рака молочной железы у женщин получавших ЗГТ связано с неправильным дизайном исследования.
В исследовании T.B. Clarkson (2002) было доказано положительное влияние ЗГТ на риск развития инфаркта миокарда у женщин, что связано с благоприятным влиянием эстрогенов на сосуды. Они оказывают негеномный (быстрый) эффект: усиливают вазодилатацию, увеличивают продукцию NO и геномный (долговременный) эффект: замедляют развитие атеросклероза, снижают повреждение сосудистой стенки, уменьшают рост гладкомышечных клеток, увеличивают рост эндотелиальных клеток.
При этом следует помнить, что протективные свойства эстрогены оказывают при их назначении до формирования зоны центрального некроза в атеросклеротической бляшке, поскольку после его развития гормоны способствуют более быстрому ее распаду и возникновению кардиоваскулярных осложнений. Исследователями было показано, что ЗГТ эстрогенами должна назначаться не позднее 5 лет после окончания последней менструации.
На сегодня к проведению ЗГТ существует ряд требований – раннее начало терапии, применение препаратов с натуральными компонентами, прием минимально эффективных доз (начало приема ЗГТ с низких доз – 0,5-1 мг эстрадиола), непрерывный прием эстрогенов, гестагенов – не менее 14 дней, в состав препарата должен входить метаболически нейтральный гестаген.
Предпочтение должно отдаваться пероральным препаратам, так как пероральные эстрогены высоко эффективны в отношении всех симптомов пери- и постменопаузы, характеризуются быстрым началом действия и возможностью прекращения терапии в любое время. Эффект первого прохождения пероральных препаратов через клетки печени дает возможность реализоваться благоприятному воздействию эстрогенов на обмен липидов, углеводов, выработку белка, связывающего половые гормоны.
При неправильном подборе терапии препараты могут оказывать так называемые парциальные эффекты: андрогенный, антиандрогенный, глюкокортикоидный, эстрогенный, антиминералокортикоидний и т.д., что может проявляться различными нежелательными изменениями со стороны организма – гирсутизм (акне, себорея), увеличение массы тела, снижение толерантности к углеводам, отрицательное влияние на липидный обмен (повышение атерогенных фракций липопротеидов), влияние на ЦНС (беспокойство, раздражительность, агрессия, депрессии, нарушение концентрации), повышение артериального давления и др.
Каким должен быть «идеальный» гестаген для ЗГТ?
В первую очередь, он должен обладать выраженными протективными свойствами в отношении эндометрия, а также быть метаболически нейтральным. Препарат не должен препятствовать благоприятным эффектам эстрадиола и оказывать антипролиферативный эффект в отношении молочной железы.
Противопоказания для проведения ЗГТ подразделяются на абсолютные (поздняя стадия любого типа злокачественного новообразования матки, аномальное вагинальное кровотечение, острое заболевание печени, острая фаза тромбоэмболической болезни, подтвержденная или подозреваемая беременность, подтвержденный или подозреваемый рак молочной железы) и относительные (другие злокачественные гормонозависимые новообразования в анамнезе, в том числе рак молочной железы, наличие в анамнезе заболеваний печени, рака матки, эндометриоза, лейомиомы, желчекаменной болезни, эпилептических судорог, мигрени).
Как начинать прием ЗГТ в перименопаузе?
В том случае, если у женщины регулярный менструальный цикл, отсутствуют эстрогензависимые проблемы (нормальное состояние эндометрия), то назначается Фемостон 1/10 с первого дня МЦ (с 1-го дня менструации).
Если отмечаются задержки до 1-3 мес при отсутствии эстрогензависимых проблем, то показано применение Дуфастона 20 мг/сут 5-10 дней (гормональный кюретаж), а затем Фемостона 1/10 с 1-го дня менструации.
При нарушениях менструального цикла (задержки до 1-3 мес) и наличии эстрогензависимых проблем (дисфункциональные маточные кровотечения, эндометриоз, фибромиома матки, гиперплазия эндометрия) необходима коррекция в первую очередь данной патологии. Первоначально назначается Дуфастон 20-30 мг/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла 6-9 мес, затем контрольное УЗИ; дальнейшая тактика выбирается индивидуально (ЗГТ или продолжение лечения).
На фоне применения ЗГТ иногда возникают кровотечения, основными причинами которых являются нарушение приема ЗГТ, недостаточные или высокие дозы гестагенов, органические изменения эндометрия (полипы, гиперплазия, эндометрит, рак). Иногда кровянистые выделения могут отмечаться и в норме в первые 3 месяца приема ЗГТ.
Следует отметить, что использование низких доз эстрогенов (Фемостон 1/10, Фемостон конти 1/5) минимизирует риск кровотечений (В.П. Сметник).
Когда переходить с циклического Фемостона 1/10 или 2/10 на монофазный Фемостон конти?
Делать это рекомендуется в постменопаузальном возрасте женщины (старше 50 лет), при отсутствии менструальноподобных кровотечений (или значительном уменьшении их количества и длительности), на основании такого УЗИ признака, как толщина эндометрия (меньше 4-5 мм).
Следует помнить, что ранние симптомы перименопаузы купируются в среднем на протяжении года применения препаратов ЗГТ, однако остеопороз и сердечно-сосудистая патология требуют длительности терапии более 2 лет. Особенно важно помнить, что симптомы остеопороза, кардиоваскулярные заболевания и патология урогенитального тракта возобновляются при отмене препарата, что требует его постоянного приема.
Достаточно часто пациентки самостоятельно прекращают прием препаратов ЗГТ, что связано с такими причинами, как страх рака молочной железы, профузные кровотечения, сильные циклические кровотечения, исчезновение симптомов менопаузы, увеличение массы тела, головная боль, кожные высыпания, болезненность молочных желез, появление предменструальных симптомов, неудобство применения капсул, свечей, кремов, пластырей. В ряде клинических испытаний доказано, что низкодозовые гормональные препараты, в том числе и Фемостон, лишены подобных эффектов.
Проведение адекватной заместительной гормонотерапии с применением эффективных и безопасных препаратов способствует купированию клинических проявлений климактерических нарушений и позволяет повысить качество жизни женщин в пострепродуктивном периоде.

Подготовила Наталия Овсиенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

13.09.2021 Терапія та сімейна медицина Потреба українських пацієнтів в інсуліні покрита лише на 70%. Які зміни необхідно внести до нової програми реімбурсації інсулінів, щоб забезпечити всіх пацієнтів якісними ліками?

17 червня відбувся всеукраїнський круглий стіл «100 років інсуліну. Відкриття, що рятує життя», присвячений 100-річчю відкриття інсуліну та запланованим змінам у системі реімбурсації препаратів інсуліну в Україні....

13.09.2021 Терапія та сімейна медицина Merz Therapeutics та ACINO підписали дистрибуційну угоду

ACINO займатиметься просуванням і комерціалізацією продуктів Merz Therapeutics у таких терапевтичних напрямах, як гастроентерологія, неврологія і дерматологія, включно з проблематикою випадання волосся, в Україні, Білорусі, Азербайджані, Казахстані, Киргизстані, Туркменістані та Монголії. ...

13.09.2021 Терапія та сімейна медицина Вітамін D: імунітет й ендокринологія Короткий довідник лікаря

...

13.09.2021 Пульмонологія та оториноларингологія Диференційна діагностика середніх отитів

Що пандемія коронавірусної хвороби (COVID‑19) змінила в частоті та перебігу отитів? Весною 2020 р. у зв’язку з карантинними заходами зменшилася кількість усіх респіраторних інфекцій, які є найчастішою причиною середніх отитів, отож їх стало менше. Проте в міру згасання епідемії з весни 2021 р. почала зростати й частота отитів. Нині ми спостерігаємо кількість середніх отитів, яка була в доковідний час. Коронавірус не є їх причиною, тому етіологія й перебіг отитів не змінилися. Отже, в діагностиці та лікуванні ми можемо орієнтуватися на перевірені схеми та засоби, що пропонують останні рекомендації....