Прорыв в нейропсихофармакологии или новое осмысление проблемы психотических расстройств?

В среде специалистов активно обсуждаются новые перспективы лечения психозов, связанные с инновационными достижениями нейропсихофармакологии. Основываясь на данных о клинической эффективности антипсихотических препаратов, исследователи смогли вплотную приблизиться к расшифровке нейрохимических механизмов формирования психических расстройств. С другой стороны, клинические изыскания в области лечения психозов дают предпосылки для создания новых молекул с заранее заданными свойствами и более тонким влиянием на процессы высшей нервной деятельности. Но успех социальной реабилитации лиц, имевших психиатрический опыт, в значительной степени зависит от того, как врачи, организаторы здравоохранения и общество в целом готовы понять и принять проблему психотических расстройств, отказавшись от изживших себя догм в пользу этики и здравого смысла. 
О новых тенденциях в большой психиатрии мы беседовали с врачом-консультантом Киевской психоневрологической больницы № 2, кандидатом медицинских наук Сергеем Александровичем Маляровым.

– В сознании большинства людей продолжает доминировать стереотип о неизлечимости психических заболеваний и невозможности больных полноценно участвовать в социальной жизни? Действительно ли это так?
– Любая болезнь, в том числе психическая, характеризуется не только количественными и качественными изменениями в организме человека, но и степенью дезадаптации в окружающей среде. Болеющий человек хуже приспосабливается к изменяющейся окружающей обстановке, в том числе социальной. С этой позиции становится очевидным, что социальная дезадаптация человека в состоянии психоза является гораздо более тяжелой, чем при любой соматической патологии, ведь во время психотического эпизода поступки и поведение человека формируются на основании внутренних переживаний, в отрыве от окружающей обстановки и текущей жизненной ситуации, при этом больной не осознает своей проблемы и даже не может обратиться за помощью.
Процесс выздоровления соматического или психиатрического пациента неотрывно связан с восстановлением его социального функционирования. Следовательно, основной задачей психиатрии следует считать оказание такой помощи больному шизофренией, которая способствовала бы его возвращению в общество, чтобы он наравне с другими его членами мог адаптироваться к окружающей среде, удовлетворяя свои материальные и духовные потребности. 

– А готово ли общество принять такого больного?
– Отношение общества и системы здравоохранения к психически больным само по себе имеет интересную историю и отражает этапы становления цивилизации. На протяжении тысячелетий вообще не существовало понятия о человеке с отклонениями в поведении и мышлении как о больном, нуждающемся в помощи. Такие люди приравнивались к лентяям, бродягам и прочим асоциальным элементам, то есть акцент ставился не на медицинском аспекте, а на бесполезности и даже вреде душевнобольных для социума. До конца XVIII века единственным действием общества по отношению к психически больным оставалась их изоляция, которая еще больше усугубляла разрыв человека с внешним миром. В эпоху Просвещения с этих людей сняли оковы, но их психосоциальная реабилитация до недавнего времени оставалась неразрешенной проблемой.
Благодаря применению первых антипсихотиков в середине ХХ века стало возможным купировать психомоторное возбуждение, резко уменьшить продуктивную симптоматику (бред и галлюцинации). Тем не менее, большинство больных с хроническими психическими нарушениями были вынуждены большую часть своей жизни лечиться в специализированных лечебных учреждениях. Однако если бы они оставались в семейной обстановке в кругу близких людей, то при спонтанном улучшении психического состояния имели бы более высокие шансы на успешную социальную реабилитацию, чем после длительного пребывания в стационаре. 

– Но сегодня удалось разрушить и стереотип о необходимости стационарного лечения?
– Благодаря разработке новых антипсихотических препаратов в настоящее время происходит настоящая медико-социальная революция – появилась возможность выводить больных с психотическими расстройствами за пределы клиники, возвращать их в общество и лечить амбулаторно. Происходит так называемая деинституциализация психиатрии. Постепенно пришло понимание того, что чем в меньшей степени психиатрическая помощь нарушает естественные условия жизни больного, тем более качественной и эффективной оказывается такая помощь.
Из этого следует, что диспансерное лечение заведомо является более эффективным, чем стационарное, но, для того чтобы оно стало таковым, не достаточно снять острый психоз, необходимо научиться предотвращать развитие последующих эпизодов. 

– Как это возможно?
– Лечение психозов совершенствовалось по мере совершенствования препаратов, и здесь будет уместным кратко рассмотреть эволюцию антипсихотиков. Еще в середине ХХ века удалось выяснить, что эндогенным субстратом формирования некоторых психозов является гиперактивация дофаминергических структур мозга. На их подавление направлено действие антипсихотиков первого поколения или нейролептиков (аминазин, галоперидол). Антипсихотическое действие этих препаратов обусловлено блокадой дофаминовых D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы и проявляется в устранении продуктивной симптоматики психозов (бреда, галлюцинаций), купировании различных видов психомоторного возбуждения, уменьшении негативизма, агрессивности.
Нейролептики впервые сделали возможным раннее предупреждение рецидивов психозов, но поддерживающая превентивная терапия оставалась неосуществимой, поскольку эти препараты обладают побочными эффектами, снижающими приверженность больных к длительному лечению. Все нейролептики в той или иной мере нарушают обмен дофамина в нигростриатной системе, что клинически проявляется симптоматикой экстрапирамидных расстройств (лекарственный паркинсонизм). У врачей сложился даже определенный терапевтический стереотип: если лекарство вызывает побочные явления, значит оно эффективно в плане лечения психоза, если же побочных явлений не отмечается, значит больной либо не принимает назначенный препарат, либо его антипсихотическая активность недостаточна. Пациенты, неоднократно получавшие лечение нейролептиками по поводу психозов, приобретают характерные двигательные симптомы: скованность, амимичность, размашистый тремор. При этом внешний облик больных способствует еще большему дистанцированию их от общества.
Возникло представление о том, что постоянное и интенсивное подавление функции дофамина в мезокортикальных отделах мозга обусловливает развитие вторичной негативной симптоматики помимо той, которая вызвана собственно болезнью. Развивается когнитивный дефицит, который также не способствует повышению мотивации больных к постоянному лечению с целью профилактики повторных психотических эпизодов. Больной, которому назначены нейролептики, рано или поздно скажет врачу: «Лучше я буду страдать от болезни, чем от побочных эффектов препаратов, из-за которых меня считают больным». Стигматизация больного психически, принимающего антипсихотики первого поколения, зачастую обусловлена не столько природой заболевания, сколько побочными действиями лекарства! 
В конце 60-х – начале 70-х годов ХХ века были синтезированы первые представители нового поколения препаратов для лечения психозов, получившие название «атипичных антипсихотиков», то есть препаратов, отличающихся от традиционных, типичных антипсихотиков, с малой вероятностью развития экстрапирамидных побочных явлений и лучшей переносимостью. Такое сочетание качеств обусловлено центральным холинолитическим действием (клозапин) или избирательной блокадой дофаминовых D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной систем без влияния на нигростриатум (сульпирид).
С самого начала новые средства были встречены врачами с большим недоверием, настолько укоренилась в их сознании ассоциация антипсихотической эффективности с побочными эффектами терапии. Тем не менее, новое поколение препаратов для большой психиатрии доказало свою эффективность в клинических исследованиях и заняло определенную нишу в схемах лечения психозов. 
Однако новые препараты все еще обладали побочными действиями, которые ограничивали их длительное применение в дозах, обеспечивающих антипсихотический эффект. Поиск продолжался, и в конце ХХ века были синтезированы новые молекулы с еще более тонкими механизмами влияния на нейрохимию психозов. Это препараты с мультирецепторными эффектами, такие как рисперидон, оланзапин и кветиапин. Они обладают более широким по сравнению с нейролептиками функциональным диапазоном дозировок. Определенная концентрация этих веществ в ЦНС обеспечивает предсказуемый процент подавления гиперфункционирующей дофаминовой системы. 
В экспериментальных исследованиях показано, что для купирования психотической симптоматики достаточно заблокировать до 65% свободных дофаминовых рецепторов, в первую очередь в мезолимбическом тракте. Для появления экстрапирамидных расстройств требуется блокирование не менее 80% рецепторов нигростриатной системы. Нейролептики не позволяют регулировать дозировку таким образом, чтобы при купировании психоза не нарушалась дофаминовая регуляция моторной функции. Атипичные антипсихотики в терапевтических дозах обеспечивают достижение клинического эффекта, но доза, способная вызывать симптомы лекарственного паркинсонизма, намного превышает максимальную терапевтическую, а для некоторых препаратов вообще не достижима, так как действующее вещество к моменту блокирования 80% дофаминовых рецепторов уже начинает расщепляться и выводиться из организма.
Таким образом, впервые появилась реальная возможность купировать психотическую симптоматику, не обрекая пациентов на дополнительные страдания. Подавление дофаминергической импульсации не является единственным механизмом действия атипичных антипсихотиков. Они способны регулировать серотонинергическую и холинергическую системы, не вызывая негативных побочных эффектов, но обеспечивая дополнительную защиту двигательных функций и избирательно улучшая функционирование ассоциативных зон коры головного мозга.
У некоторых препаратов этого класса серотонинергическое действие, освобождающее дофаминовую активность в коре, преобладает над собственно дофаминергическим механизмом (кветиапин). Существуют теоретические предпосылки эффективности атипичных антипсихотиков в купировании негативной симптоматики при психозах, т. е. их способности улучшать когнитивную функцию, гармонизировать эмоциональное реагирование. 

– Можно ли сказать, что мы вплотную приблизились к решению проблемы, очерченной ранее: максимально адекватной социальной адаптации больных?
– Сегодня в распоряжении психиатров имеются фармакологические инструменты, позволяющие купировать острый психоз, предупреждать последующие эпизоды и восстановить основные психические качества человека для того, чтобы вернуть его в общество. Сегодня мы говорим о возможности эмоционального и когнитивного восстановления больного, перенесшего психоз. Это в корне меняет наше представление о болезни и о формах организации лечебного процесса. Однако сложность практического воплощения этих предпосылок заключается в том, что на сегодняшний день не разработаны достоверные способы оценки полноты социальной реабилитации больного в ходе лечения, которые можно было бы внедрить в протоколы клинических исследований.
Существуют клинические шкалы, по которым можно оценить выраженность симптоматики и ее снижение по мере лечения. Но в каких баллах можно измерить восстановление личностного и социального функционирования, удовлетворенности пациента лечением и жизнью? Как оценить успешность человека в обществе, степень реализации его творческого потенциала? Понятие эффективности лечения психозов подразумевает именно влияние на симптомы, а понятие результативности включает переносимость терапии и готовность пациента к ее продолжению. Здесь мы подходим к идее участия больного в выборе своего лечения. Так или иначе, он и его окружение всегда оценивают, насколько соответствуют реальные результаты терапии их ожиданиям. При этом пациент и его семья не берут во внимание эффективность уменьшения симптоматики заболевания, их больше интересует соотношение побочных эффектов к социальным достижениям терапии, т. е. какую цену придется платить больному за возможность восполнить пробелы социального функционирования.
До настоящего времени врачи продолжают оценивать приверженность к терапии формально, подсчитывая количество дней в году, когда препарат не принимался. Существуют даже некие количественные соотношения: например, если больной не принимал препарат 10-30 дней в году, то вероятность поступления его в стационар с обострением психоза на 15-20% выше, чем у пациента, который игнорировал лечение менее 10 дней в году.
Не стоит забывать, что у него есть свое ощущение необходимости в лечении или его отмены. Врач должен поинтересоваться у больного, что он чувствует на фоне терапии, но не имеет права решать, «хороший» это пациент, или «плохой». Не существует абсолютно больного или абсолютно здорового пациента. Когда больной осознает, что его состояние на фоне медикаментозного лечения улучшается, ремиссия становится более продолжительной и стабильной, он в большинстве случаев прекращает прием препаратов, и это закономерно. Чтобы пациент продолжал прием лекарств, необходима новая методология фармакотерапии и новые методы социальной работы с больными. В цивилизованном мире эти проблемы решаются, с одной стороны, путем совершенствования форм лекарственных средств, а с другой – путем внедрения новых способов психиатрического обслуживания с активным патронажем амбулаторных больных и их родственников. Во время очередного визита к врачу больной ждет не указаний принимать то или иное лекарство, а эффективных советов и разъяснений, в свою очередь, делясь своими впечатлениями, наблюдениями и социальными достижениями. Активная приверженность означает, что больной ставит условия задачи и выбирает ее решение, а врач предлагает возможности терапии как эксперт в данной патологии. 
Важно отметить, что социальная реабилитация пациента невозможна без достижения ремиссии психоза, но не стоит забывать и о том, что ремиссия является лишь промежуточной целью лечения и что на фоне формально достигнутого клинического улучшения врач должен оценить, чего достиг больной в плане восстановления самого себя в обществе.
Таким образом, основное требование к препарату для лечения психозов состоит уже не в способности подавлять симптомы – в этом смысле все антипсихотики хороши. Атипичные антипсихотики как минимум не мешают естественному процессу восстановления психики, а во многих случаях способствуют ему. Однако ни врач, ни общество не имеют морального права решать, каким образом больной должен адаптироваться к окружающему миру и насколько он готов к этому. К сожалению, в отечественной психиатрии складывается парадоксальная ситуация: лекарства, способствующие социальной реабилитации больных, существуют, но и они, и сами больные остаются не востребованными врачами и обществом. 
Где находится грань между эффектом препарата и результатами других реабилитационных мероприятий? В эпоху нейролептиков трудно было представить возможность эффективной психотерапевтической работы с больными шизофренией. 
Сегодня все меняется: без психотерапии невозможна полноценная реабилитация лиц, имевших психиатрический опыт и принимающих атипичные антипсихотики. То есть, чем совершеннее лекарство, тем более тонкий подход требуются к организации лечебно-реабилитационного процесса. Но и эффект от такого лечения мы ожидаем гораздо более качественный, причем оценивать его смогут сами больные и их близкие. Не стоит забывать и о том, что любая информация о психических болезнях и способах их лечения стала практически общедоступной, в частности благодаря глобальной сети Интернет. Человек, перенесший психотический эпизод и прочитавший многое о данной патологии, может составить свое представление о причинах развития у себя заболевания и о необходимости применения тех или иных лечебных подходов. Иногда он сам приходит к психиатру, чтобы поделиться этими представлениями, как бы проверяя, насколько его мнение совпадает с мнением врача. В свою очередь, врач должен гордиться, что у него появился такой пациент, ведь он может быть вовлечен в процесс собственной реабилитации, а не оставаться молчаливым исполнителем врачебных указаний. 
Естественно, это не означает, что врач должен идти на поводу у больного, он по-прежнему остается экспертом, но экспертом не только в лекарствах, но и в понимании всех аспектов жизни психически больного человека. Применение новых фармакологических средств предполагает большее вовлечение всех участников процесса терапии, максимальное использование реабилитационных методик и образовательных программ для достижения стратегической цели – естественного социального функционирования лиц, имевших психиатрический опыт. Остается еще раз задаться вопросом, очерченным вначале: когда общество и психиатрическая служба будут готовы осознать новые цели оказания помощи пациентам с психозами?

Подготовил Дмитрий Молчанов