Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний – залог повышения качества жизни больных сахарным диабетом

15-18 мая в Киеве на базе Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиcсаренко АМН Украины проходил VII съезд Ассоциации эндокринологов Украины, в котором приняли участие ученые и практикующие врачи из всех регионов нашей страны. За время работы форума было заслушано более 100 докладов, представлено большое количество стендовых сообщений, проведены научно-практические семинары, посвященные различным аспектам диагностики, лечения и профилактики патологии эндокринной системы. Значительное внимание уделялось и проблемам сахарного диабета (СД), осложнения которого, в первую очередь сердечно-сосудистые, в настоящее время являются одной из основных причин инвалидизации и смертности населения не только нашей страны, но и всего мира.
Сегодня количество больных с СД в мире превысило 200 млн человек. По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность диабета составляет 2-5%. И дальнейшие прогнозы неутешительны. Ожидается, что каждые последующие 10 лет число пациентов с СД будет удваиваться, особенно в развитых странах.
Известно, что СД особенно опасен своими осложнениями. На сегодняшний день 75% лиц с СД умирают вследствие развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, в первую очередь – острого инфаркта и церебрального инсульта. У данной категории больных в 25 раз чаще возникает слепота, в 30 – почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа, в 20 раз чаще по сравнению с общей популяцией выполняют ампутации нижних конечностей.

Член президиума Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, заместитель директора Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей, доктор медицинских наук, профессор Борис Никитич Маньковский посвятил свой доклад вопросам профилактики кардиоваскулярной патологии у лиц с СД.
– Необходимо помнить, что основными причинами смерти больных с СД являются сердечно-сосудистые заболевания. И в настоящее время можно сказать, что основной целью лечения пациентов с СД является профилактика развития его осложнений, в первую очередь – сердечно-сосудистых.
В 2001 году в США принято положение о том, что СД как фактор риска развития инфаркта миокарда является эквивалентом ишемической болезни сердца (АТР-III, 2001). Это утверждение основано на результатах исследования, которое проводилось в Финляндии и США. На протяжении 7 лет наблюдали четыре группы пациентов: первая – здоровые, вторая – больные с СД без указаний на перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), третья – больные, перенесшие ИМ, но не болевшие СД, четвертая – больные СД, перенесшие ИМ. По истечению периода наблюдения выявлено, что самый высокий риск развития ИМ зафиксирован у пациентов с СД и перенесенным ИМ (45%). Наименьший риск возникновения этой патологии был у здоровых людей (3,5%). Также обнаружена важная закономерность: у больных с СД без ИМ и лиц с перенесенным ИМ, но без СД, риск возникновения новых случаев ИМ был приблизительно одинаков (в первой группе – 20,2%, во второй – 18,8%). Т. е. доказано, что роль СД сопоставима по своему прогностическому значению в плане развития сердечно-сосудистых осложнений с таковой перенесенного ИМ.
Таким образом, необходимо относиться к больным с СД как к пациентам с высоким или очень высоким риском развития кардиоваскулярной патологии независимо от наличия или отсутствия у них каких-либо жалоб на симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы и указаний в анамнезе на перенесенные сердечно-сосудистые заболевания. Наличие у человека СД является основанием для включения его в группу высокого риска развития сердечно-сосудистой патологии. Больные с СД, имеющие клинические проявления или указания на перенесенные ранее сердечно-сосудистые заболевания, выделяются в группу очень высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений. Поэтому очень большое внимание следует уделять как можно более ранней диагностике сердечно-сосудистой патологии у пациентов с СД.
Диагностика ишемической болезни у больных с СД согласно последним рекомендациям Европейской диабетической ассоциации должна в обязательном порядке включать ежегодную оценку наличия и выраженности факторов риска, прежде всего такого важного, как артериальная гипертензия (АГ). При одинаковой выраженности каждого из «классических» факторов риска (АГ, дислипидемия, курение, генетическая предрасположенность, альбуминурия) заболеваемость сердечно-сосудистой патологией у лиц с СД в 3-4 раза выше, чем без СД, что доказано в исследовании MRFIT (Stamler et al., 1993).
Согласно современной шкале оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, у пациентов с различными стадиями и степенями АГ и СД даже при нормальном артериальном давлении (АД) и так называемом высоком нормальном давлении 130-139/85-89 мм рт. ст. отмечается высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии, сопоставимый с таковым у лиц с АД выше 180/110 мм рт. ст., но без СД. При повышении АД на фоне СД риск развития кардиоваскулярных осложнений существенно возрастает.
Существует ряд показателей, которые у больных с СД должны поддерживаться в рамках целевых значений, а именно: гликозилированный гемоглобин – менее 7%, гликемия натощак – 5,0-7,2 ммоль/л, гликемия постпрандиальная – менее 10 ммоль/л, АД – менее 130/80 мм рт. ст., холестерин липопротеидов низкой плотности – менее 2,6 ммоль/л, высокой плотности – более 1,1 ммоль/л, триглицериды – менее 1,7 ммоль/л (ADA, 2007).
Лечение пациентов с СД должно быть комплексным и включать сахароснижающие, антигипертензивные, гиполипидемические препараты и ацетилсалициловую кислоту.
В исследовании Steno-2 (Gaede et al., 2003), проведенном в Дании, доказано, что комплексный подход к лечению больных с СД позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 53%, существенно снизить частоту возникновения микрососудистых осложнений: ретинопатии – на 58%, нефропатии – на 61%, нейропатии – на 63%.
В настоящее время в многочисленных исследованиях установлено и не вызывает никаких сомнений, что адекватная антигипертензивная терапия у больных с СД позволяет снизить смертность, риск развития сердечно-сосудистой патологии, предотвратить прогрессирование поражения почек, причем на разных стадиях развития диабетической нефропатии. Особенностями проведения антигипертензивной терапии у пациентов с СД являются большая агрессивность, т. е. стремление к достижению более низких значений АД по сравнению с лицами, не болеющими диабетом, необходимость достижения нефропротекторного эффекта, т. е. предотвращение прогрессирования поражения почек, учет сопутствующих метаболических нарушений.
По рекомендации Американской диабетической ассоциации и Американской ассоциации сердца по лечению АГ у больных с СД 2007 года начинать фармакологическую терапию необходимо при повышении АД более 140/90 мм рт. ст., а целью терапии является достижение уровня систолического АД менее 130 мм рт. ст. и диастолического – менее 80 мм рт. ст. Пациентам с СД и АД ниже 140/90, но выше 130/80 антигипертензивную терапию назначают в случае неэффективности немедикаментозных методов лечения.
Требования к антигипертензивным препаратам, применяемым у больных с СД, в плане получения метаболических эффектов: положительное или, по крайней мере, нейтральное влияние на гипергликемию, позитивное или отсутствие отрицательного воздействия на чувствительность к инсулину, т. е. снижение инсулинорезистентности, положительное (или нейтральное) влияние на уровень липидов в плазме крови. К сожалению, в настоящее время не все препараты, представленные на фармакологическом рынке, соответствуют этим требованиям.
Основными группами антигипертензивных средств, которые применяются для лечения АГ у больных с СД, являются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину ІІ, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, а также тиазидные диуретики в низких дозах. Следует отметить, что у данной категории пациентов очень часто необходимо назначать комбинацию нескольких антигипертензивных препаратов, часто – 3-4 и более для достижения целевых значений артериального давления.
Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, все больные с СД и АГ должны получать терапию, которая включает воздействие на ренин-ангиотензиновую систему, т. е. ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина ІІ.
Эффективность применения блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ у пациентов с СД с целью коррекции уровня АД доказана в исследовании LAPAVAL на примере валсартана (Диована^®). В этом клиническом испытании приняли участие 74 больных с СД, АГ и альбуминурией. Длительность наблюдения составила 12 нед. Диован^® применяли у разных групп пациентов в дозе 80 и 160 мг, а также в комбинации с торасемидом. Под влиянием терапии Диованом^® уровень АД достоверно снизился, также отмечен дозозависимый гипотензивный эффект препарата и большая его выраженность при комбинации с диуретиком.
Блокада ренин-ангиотензиновой системы лежит в основе нефропротекторного действия препаратов. Известно, что протеинурия является не только стадией развития диабетической нефропатии, микроальбуминурия – это маркер генерализованной эндотелиальной дисфункции, фактор, являющийся предиктором высокого уровня смертности у больных с СД. Доказано, что чем выше уровень альбуминурии у пациентов с СД, тем ниже их выживаемость (M.A. Gall et al., 1995).
Целью клинического испытания MARVAL было изучение влияния Диована^® на уровень микроальбуминурии у пациентов с СД. В исследовании приняли участие 332 больных с СД 2 типа с уровнем АД ниже 180/105 и микроальбуминурией. Участники были рандомизированы на две группы: 169 больных получали Диован^® в дозе 80 мг 1 раз в сутки, 163 пациента – амлодипин по 5 мг 1 раз в сутки с последующим титрованием дозы препаратов: валсартана (Диована^®) – до 160 мг, амлодипина – до 10 мг/сут – для достижения уровня АД ниже 135/85 мм рт. ст. Продолжительность наблюдения составила 24 нед. Первичной конечной точкой исследования явилось изменение скорости экскреции альбумина с мочой (G. Viberti et al., 2002). В результате показано, что по гипотензивному эффекту Диован^® и амлодипин практически не различались. Но, несмотря на одинаковую величину снижения АД, на фоне приема Диована^® происходило выраженное уменьшение экскреции белка с мочой – на 44%, в то время как на фоне применения амлодипина протеинурия уменьшилась только на 8%.
Следовательно, мы можем говорить о том, что угнетение активности ренин-ангиотензиновой системы путем использования Диована^® обеспечивает не только антигипертензивное, но и нефропротекторное действие, что способствует замедлению прогрессирования нефропатии. Также отмечено, что частота восстановления нормоальбуминурии через 24 нед терапии Диованом^® составила 29,9%, а амлодипином – только 14,5%.
Таким образом, при сходном снижении АД Диован^® более эффективен по сравнению с амлодипином в отношении снижения скорости экскреции альбумина с мочой у больных с СД 2 типа и микроальбуминурией. Через 24 нед лечения в группе Диована^® нормоальбуминурия восстановилась у большего количества пациентов по сравнению с группой амлодипина (N.M. Wheeldon, 2001).
Исследование VALUE проводилось в 942 центрах 31 страны мира и охватило 15 313 больных с наличием различных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, в т. ч. и СД – 31,6% участников (S.E. Kjeldsen, S. Julius et al., 2001). Средняя продолжительность наблюдения составила 4,2 года. Основной целью исследования было изучение влияния валсартана (Диована^®) на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в группе пациентов высокого риска и его сравнение с амлодипином. Установлена сопоставимая с амлодипином эффективность валсартана в плане снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Julius S. et al., 2004). В рамках данного исследования также изучали частоту впервые выявленного СД в группах больных, получавших Диован^® (n=7649 пациентов) и амлодипин (n=7596). Показано, что частота развития СД у лиц, получавших валсартан (Диован^®), на 23% ниже, чем у получавших амлодипин. Т. е. несмотря на то что эти препараты в одинаковой степени снижают АД, предотвращают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, блокада рецепторов ангиотензина ІІ оказывает более благоприятное влияние на процессы метаболизма (S. Julius et al., 2004).
Следует подчеркнуть, что Диован^® обладает высокой антигипертензивной активностью, обеспечивает 24-часовой контроль уровня АД. Препарат может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с диуретиками (комбинация валсартана и гидрохлортиазида обеспечивает дозозависимое снижение АД независимо от возраста, эффективное снижение систолического и пульсового АД, в т. ч. у больных с резистентностью к монотерапии).
Необходимо отметить, что использование Диована^® обеспечивает эффективное снижение АД у больных высокого риска развития кардиоваскулярной патологии: у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ, у больных с СД.
Результаты многих исследований свидетельствуют, что применение Диована^® обеспечивает защиту органов-мишеней, прежде всего почек и сосудов, за счет улучшения функции эндотелия, повышения эластичности сосудов, уменьшения проявлений оксидативного стресса и воспаления. Доказана эффективность назначения Диована^® больным после перенесенного ИМ (VALIANT) и с сердечной недостаточностью (Val-HeFT). Препарат характеризуется хорошей переносимостью.
Таким образом, применение препарата группы блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ Диована^® для лечения АГ у пациентов с СД позволяет снизить частоту заболеваемости и смертности вследствие развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, замедлить прогрессирование диабетической нефропатии и улучшить качество жизни.

Подготовила Наталья Овсиенко