Стан гіпофізарно-яєчникової системи у жінок репродуктивного віку після тиреоїдектомії та радіойодтерапії з приводу раку щитоподібної залози у співставленні з даними ультразвукового дослідження органів малого таза

Одним з найбільш значущих наслідків аварії на Чорнобильській АЕС стало значне зростання радіоіндукованої патології щитоподібної залози (ЩЗ), зокрема диференційованого раку, особливо у дітей та підлітків. Так, якщо за передаварійний п’ятирічний період в Україні з приводу карциноми ЩЗ прооперовано 39 дітей та підлітків, то за післяаварійні роки кількість таких пацієнтів зросла майже до 3,5 тис., при цьому переважають жінки репродуктивного віку (84,6%), яким на момент аварії на ЧАЕС було 0-18 років.

Враховуючи, що на сьогодні вдосконалення діагностики, техніки оперативного втручання та подальшої терапії дозволяє продовжити повноцінне життя таким хворим на багато десятиліть, а невід’ємною складовою якості життя молодої жінки є можливість материнства, збереження її репродуктивного здоров’я є актуальною медико-соціальною проблемою.
Донині основна увага ендокринологів і радіологів цілком слушно була спрямована на лікування основного захворювання та збереження життя молодих пацієнток. Стан інших систем і органів, у т. ч. залоз внутрішньої секреції, залишався поза увагою лікарів. Робіт, присвячених стану гіпофізарно-яєчникової системи як основної системи репродукції, немає. У той же час, враховуючи тісний зв’язок гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної та гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи в регуляції менструального циклу, вважаємо доцільним визначити гормональні характеристики статевої функції жінки в перший рік після тиреоїдектомії.
Нами досліджено гормональну забезпеченість менструального циклу у 137 жінок у перший рік після тиреоїдектомії за вмістом у сироватці крові гонадотропних і статевих гормонів та глобуліну що зв’язує статеві гормони (ГЗСГ), а також за кольпоцитологічними індексами. Паралельно вивчалась ехоструктура яєчників за даними ультразвукового дослідження. Усі гормональні дослідження проводили в динаміці менструального циклу на 7, 14, 21 та 26-й дні. Дослідження здійснювали згідно з різними етапами лікування раку, яким відповідав різний тиреоїдний статус.
Перше дослідження проведено у жінок до операції на ЩЗ в стані еутиреозу, друге – через 6 тиж після тиреоїдектомії в стані гіпотиреозу, необхідного для подальшого лікування радіоактивним йодом. Діагноз карциноми ЩЗ в кожному випадку верифіковано з допомогою патогістологічного дослідження. Третє обстеження проведено після радіойодтерапії, на фоні прийому супресивних доз тиреоїдних гормонів через 6 міс після оперативного втручання, останнє дослідження – через 1 рік після радіойодтерапії, коли при відсутності рецидивів та метастазів хвора при бажанні могла планувати вагітність.
Дані початкового гормонального дослідження свідчили про наявність у більшості пацієнток з диференційованим раком ЩЗ двофазного циклу у передопераційний період. У перші 6 тиж після тиреоїдектомії максимальне підвищення рівня фолікулостимулювального гормону (ФСГ) та естрадіолу (Е2) зміщувалося з 14 до 21-го дня циклу, концентрація прогестерону у другій половині циклу знижувалась. Це свiдчило про порушення процесiв дозрiвання домiнантного фолiкула та недостатнiсть другої фази циклу пiсля операцiї. Значно зростали показники андрогенності за рахунок підвищення вмісту тестостерону та істотного зниження ГЗСГ й коефіцієнта ГЗСГ/тестостерон (рис. 1 ). Вміст пролактину (Прл) був підвищений у кожної п’ятої хворої.
Патогенетичні механізми порушення ритму секреції та концентрації гормонів гіпофізарно-яєчникової системи в період, який характеризується глибоким гіпотиреозом, мають багатовекторний характер. Основними причинами є відсутність стимулювального ефекту тироксину (Т₄) на секрецію ФСГ, лютеїнізуючого гормону (ЛГ) та біосинтез естрогенів клітинами гранульози. Занадто низькі рівні Т₄ та Т₃ в крові за принципом зворотного зв’язку сприяють підвищенню секреції тиреотропін-рилізинг-гормону, що індукує секрецію Прл. Однією з причин може бути значне підвищення індексу андрогенності, репрезентоване збільшенням умісту тестостерону та зниженням рівня ГЗСГ в крові, оскільки тиреоїдні гормони чинять стимулювальний вплив на синтез цього глобуліну в печінці.
За даними ультразвукового дослідження, незважаючи на те що середній об’єм яєчників вірогідно не відрізнявся від показників до тиреоїдектомії, через 6 тиж після операції у 83 пацієнток домінантний фолікул не досягав відповідних нормі розмірів: його максимальний діаметр не перевищував 17 мм. У другій фазі спостерігалась його регресія без утворення жовтого тіла. У 25 жінок відзначено лютеїнізацію неовульованого фолікула, у 7 – фолікулярні кісти. Всі ці зміни поряд з відсутністю жовтого тіла в яєчниках свідчили про ановуляторний характер менструального циклу в більшості обстежених (табл.).
Через 6 міс після тиреоїдектомії та радіойодтерапії і радіойоддіагностики на фоні супресивної терапії тиреоїдними гормонами секреція ФСГ та ЛГ відзначалась монотонністю з незначним підвищенням рівня ЛГ на 21-й день циклу. На 14-й день циклу рівень ФСГ був достовірно нижчим за такий у контрольної групи. Концентрація Прл в крові перебувала в межах норми, що свідчило про провідну роль гіпотиреозу у виражених проявах гіперпролактинемії у частини пацієнток на попередньому етапі обстеження.
Досить висока, в три рази вища за норму, концентрація Е2 на 7-й день циклу змінювалась на 14-й день зниженою майже в два рази за відповідні норми і залишалась на цьому рівні до 21-26-го дня циклу. Проте для другої половини циклу ці показники перевищували норму і свідчили про стан гіперестрогенії. Концентрація прогестерону на 14-й день циклу підвищувалась порівняно з показниками здорових жінок. Друга половина циклу, а особливо пізня лютеїнова фаза, характеризувалась низьким його вмістом, що свідчило про відсутність або неповноцінність функціонування жовтого тіла. Негативний вплив на дозрівання домінантного фолікула міг чинити і досить високий, в 1,6 разу вищий за показники здорових жінок, рівень тестостерону в крові.
Призначення тиреоїдних гормонів у супресивних дозах сприяло нормалізації показників андрогенності у другій половині менструального циклу, проте в першій його половині концентрація ГЗСГ в крові та коефіцієнт ГЗСГ/тестостерон залишалися нижчими за такі у здорових жінок та за показники до тиреоїдектомії. Ці зміни зберігалися впродовж року після видалення ЩЗ та тиреоїдектомії (рис. 1).
При ультразвуковому дослідженні визначалась певна тенденція до збільшення об’єму яєчників, проте достовірної різниці порівняно з початковими даними не було. При цьому виявляли ознаки порушення процесів фолікулогенезу в яєчнику та ановуляторний характер менструального циклу в 67% пацієнток. Структура яєчників у них характеризувалась наявністю множинних анехогенних утворень розмірами від 6 до 43 мм, що могло бути наслідком порушення дозрівання фолікулів на різних стадіях їх розвитку в результаті дискоординації гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової регуляції фолікулогенезу. Число випадків фолікулярних кіст збільшувалось до 15,3%. Така ехографічна картина узгоджувалася з даними гормонального обстеження.
Через 1 рік після тироїдектомії та радіойодтерапії циклічного передовуляторного підвищення концентрації гонадотропінів, що характерно для овуляції, не відзначено. Вміст Прл не відрізнявся від показників здорових жінок. Характер секреції Е2 також свідчив про однофазні ановуляторні цикли у переважної більшості хворих, що підтверджувалось і нижчим за норму (майже в 3,5 разу) рівнем прогестерону в другій половині циклу. Не можна виключити негативного впливу гіперандрогенії, яка мала місце у більш ніж 48% жінок, на процеси дозрівання фолікула та овуляцію.
Дані гормональної кольпоцитодіагностики у 50 пацієнток, проаналізовані в динаміці першого року спостереження, узгоджувалися із умістом гонадотропних та статевих гормонів у крові та свідчили про розвиток ановуляції або недостатність другої фази циклу у 86,6% жінок (рис. 2).
Ехографічно, як і на попередньому етапі обстеження, у більшості обстежених (84%) мали місце ознаки порушення фолікулогенезу, що виражалося гальмуванням розвитку домінантного фолікула та відсутністю його селекції, відсутністю або зменшенням розмірів жовтого тіла та зміною його структури, формуванням фолікулярних кіст.
Нами запропоновано спеціальний лікувально-профілактичний комплекс, спрямований на посилення антиоксидантного захисту та стабілізацію клітинних мембран, що включав аскорбінову та фолієву кислоту, гранули кверцетину з пектином, токоферолу ацетат та метіонін. Його прийом сприяв покращанню ритму секреції гонадотропінів та стероїдних гормонів і підвищенню рівня прогестерону в другій фазі циклу.
За даними кольпоцитодіагностики у більшості пацієнток, яким проводили зазначену терапію, через 1 рік після тиреоїдектомії нормалізувалася менструальна функція, при цьому ановуляція мала місце лише у 10% хворих. У разі відсутності спеціальних заходів, спрямованих на відновлення репродуктивної системи після лікування раку ЩЗ, порушення гормонального забезпечення менструальної функції відзначалося достовірно частіше і було більш вираженим; двофазні овуляторні цикли спостерігались тільки у 10% пацієнтів проти 50% за умови додаткового призначення зазначеного комплексу.
Перспективним щодо збереження функціональної цілісності гіпофізарно-яєчникової системи, за нашими даними, можна вважати використання рекомбінантного людського тиреотропіну. Його призначення є досить новим методом, що дозволяє відмовитись від обов’язкової відміни супресивної терапії тиреоїдними гормонами і тим самим запобігти розвитку гіпотиреозу перед діагностичним скануванням, який значно погіршує якість життя пацієнтів.
Обстежили 5 жінок на закінчення першого року після тиреоїдектомії. На фоні прийому тирогену у 4 пацієнток зберігався двофазний характер менструального циклу (рис. 3).
Вміст Прл у крові хворих, які приймали тироген, не перевищував верхню межу норми. Ановуляторні цикли за умови використання препарату мали місце тільки в 20% випадків проти 35%, недостатність другої фази циклу – в 20% спостережень проти 55% у жінок, які лікувалися за традиційним протоколом.
Таким чином, можливість уникнути стану вираженого гіпотиреозу перед діагностичним скануванням з ¹³¹І у разі застосування тирогену дає змогу зберегти двофазний характер секреції гонадотропних та статевих гормонів у більшості обстежених жінок.
Отже, не викликає сумніву, що стан гіпофізарно-яєчникової системи жінки фертильного віку, прооперованої з приводу карциноми ЩЗ, потребує пильної уваги, динамічного ендокринологічного контролю та відповідної корекції з першого року після тиреоїдектомії.