Возрастные аспекты реабилитации постинсультных больных

27.03.2015

Цереброваскулярная патология не только занимает одну из лидирующих позиций в структуре общей смертности, но и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах. Около 10% больных, переживших ишемический инсульт (ИИ), остаются инвалидами, полностью лишенными возможности самообслуживания, и только 20% возвращаются к трудовой деятельности. Экономические затраты, связанные с потерей трудоспособности после инсульта и необходимостью постоянного ухода за такими пациентами, огромны. Именно поэтому разработка эффективных схем лечения и реабилитации больных с цереброваскулярной патологией – важная медико-социальная проблема, актуальность которой возрастает из года в год. Доклад доктора медицинских наук, профессора Светланы Михайловны Кузнецовой (Институт геронтологии АМН Украины,
г. Киев), прозвучавший в рамках всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики мозговых инсультов» в г. Запорожье 24 ноября, был посвящен возрастным особенностям метаболизма и церебральной гемодинамики, а также путям их коррекции у больных с ИИ в восстановительном периоде.

С.М. КузнецоваМожно сказать, что среди факторов риска развития ИИ на первом месте стоит возраст пациента. Мы знаем, что после 60 лет частота инсультов катастрофически возрастает. Это связано с тем, что в процессе старения прогрессирует атеросклероз, возникают нарушения свертывающей системы крови и центральной регуляции церебрального кровообращения. Однако в последнее десятилетие в большинстве развитых стран мира существенно увеличилось количество инсультов в группе людей среднего возраста (40-59 лет).
Чем отличается ИИ у больных разных возрастных групп? Изучая особенности этиологии, патогенеза и клинической картины ИИ в разных возрастных группах (среднего возраста и старше 60 лет), мы оценивали показатели метаболизма, гемодинамики, а также соотношение церебральной и системной гемодинамики. В исследование были включены пациенты, которые перенесли ИИ атеротромботического генеза в каротидном бассейне и находились в восстановительном периоде (до 1 года после острого периода инсульта).
Проанализировав результаты обследования больных, мы выяснили, что в группе среднего возраста в постинсультном периоде изменения центральной гемодинамики более выражены, чем у лиц пожилого возраста. Так, в группе пациентов среднего возраста снижение объемной скорости кровотока во внутренней сонной артерии со стороны пораженного полушария составило в среднем 55%, в то время как у больных пожилого возраста – 19,2%. Даже в интактном полушарии у людей среднего возраста мы наблюдали резкое снижение показателей церебральной гемодинамики, тогда как у пожилых людей она находилась в пределах возрастной нормы. Примечательно, что для сравнения брались показатели гемодинамики здоровых лиц той же возрастной группы, к которой относился пациент с ИИ.
У всех больных, включенных в исследование, инсульт имел атеротромботическую природу, поэтому частота его развития непосредственно зависела от состояния атеросклеротических бляшек, их количества и структуры.
Выделяют три типа атеросклеротических бляшек: гиперэхогенные (фиброзные элементы с включением солей кальция – наименее агрессивные), гипоэхогенные (состоящие из молодых соединительнотканных элементов, липидов и клеток крови – наиболее агрессивные), гетерогенные (занимают промежуточное положение). У лиц среднего возраста, включенных в наше исследование, отмечался более выраженный атеросклероз с высокой частотой агрессивных гипоэхогенных бляшек по сравнению с группой пациентов старше 60 лет. Количество гетерогенных бляшек было практически одинаковым в обеих группах.
Таким образом, у пациентов средней возрастной группы наблюдается более выраженный, агрессивный атеросклероз и существенное снижение церебральной гемодинамики, что требует проведения более активной вазотропной терапии, а также назначения статинов и антитромботических препаратов.
Исходя из того что в патогенезе ИИ важную роль играют метаболические нарушения в головном мозге, мы изучили у наших пациентов соответствующие показатели. У наших пациентов одним из факторов, характеризующих нейрональную активность, является N-ацетиласпартат. В зоне ишемии концентрация этого вещества значительно уменьшается. Очень низкое содержание N-ацетиласпартата в очаге в острый период инсульта является неблагоприятным прогностическим признаком. Оказалось, что у больных среднего возраста снижение N-ацетиласпартата менее выражено, чем у пожилых лиц, как в пораженном полушарии, так и в интактном.
Полученные данные позволили нам сделать вывод, что в группе лиц 40-59 лет отмечается значительное нарушение церебральной гемодинамики, в то время как у больных старше 60 лет более выражены изменения метаболизма. Казалось бы, должна наблюдаться прямая зависимость между нарушениями гемодинамики и метаболизма нейронов, однако это взаимоотношение отличается в разных возрастных группах. У больных среднего возраста большее влияние на метаболизм оказывает состояние гемодинамики в интактных сосудах, а у больных пожилого возраста – в пораженных.
Индикатором ишемии головного мозга является количественное содержание лактата в сером и белом веществах. У каждого второго больного в нашем исследовании был обнаружен повышенный уровень лактата в ткани мозга, при этом 70% из них составили пациенты пожилого возраста. Это свидетельствует о более выраженной ишемизации головного мозга у пожилых пациентов, поэтому схема лечения ИИ в этой возрастной группе должна включать проведение активной метаболической терапии.
Для больных с ИИ очень важным является состояние системной гемодинамики. Мы определяли соотношение между церебральной, кардиальной и системной гемодинамикой наших пациентов. У больных ИИ среднего возраста была отмечена четкая корреляционная связь между системной и церебральной гемодинамикой только в пораженном полушарии, в то время как у пожилых лиц такая корреляция отмечалась в обоих полушариях – интактном и пораженном. Именно поэтому у пожилых людей нужно очень осторожно воздействовать на уровень артериального давления (АД), так как у них систолическое АД тесно связано с гемодинамикой в средней мозговой и позвоночных артериях. Любые колебания АД сразу же отражаются на церебральной гемодинамике.
Таким образом, у больных среднего возраста, которые перенесли ИИ атеротромботического генеза, более выражены изменения церебральной гемодинамики. У лиц пожилого возраста отмечаются значительные метаболические нарушения, связанные как с возрастом, так и с ишемией головного мозга. В связи с этим тактика ведения пациентов с ИИ должна определяться возрастом больных и характерными для них нарушениями. Рекомендуется назначение вазоактивных препаратов (кавинтон, сермион) пациентам среднего возраста и метаболических препаратов (церебролизин, сернокислая магнезия, актовегин, пирацетам) и антиоксидантов (витамин Е, мексидол) пожилым больным с ИИ.
В постинсультном периоде с целью более быстрой реабилитации также назначаются миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд), активаторы нервно-мышечной передачи (прозерин, галантамин), антиоксиданты (витамин Е, мексидол) и др.
Многие годы нами изучается проблема механизмов реализации генетической предрасположенности к инсульту. У здоровых родственников пациентов с ИИ мы выявили целый ряд особенностей липидного обмена (низкий уровень липопротеинов высокой плотности) и морфофункциональной организации хромосомного аппарата (по размерам С-гетерохроматина). А совсем недавно мы обнаружили у больных с правополушарным инсультом (генетически детерминированным) достоверное уменьшение внутренних размеров черепа. На сегодня нами получены обнадеживающие результаты 5-летнего применения нейропротекторов с вазоактивным и метаболическим действием (2 курса в год) в группе лиц с отягощенной наследственностью в отношении инсульта. Установлено, что длительное применение этих препаратов позволяет улучшить церебральную гемодинамику, увеличить скорость кровотока в сосудах, нормализовать биоэлектрическую активность головного мозга, уменьшить толщину комплекса интима-медиа. Эти данные свидетельствуют о высокой эффективности профилактической реабилитации у лиц с наследственной отягощенностью по инсульту.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...