Ингаляционный инсулин: начало новой эры в инсулинотерапии?

27.03.2015

О том, как ждали и больные сахарным диабетом, и врачи ингаляционного инсулина и какие надежды на него возлагали, не стоит и говорить. Проблема негативного отношения пациентов к необходимости пожизненного введения инсулина с помощью инъекций стала притчей во языцех, мощным фактором, определяющим низкую приверженность больных к лечению и, соответственно, недоступность компенсации диабета у большинства пациентов. Многие специалисты видели в качестве одного из решений этой проблемы внедрение в практику ингаляционных препаратов инсулина.
В 2006 году искомая цель, наконец, была достигнута – ингаляционный инсулин не только разработан и успешно прошел необходимые испытания, но и вышел на мировой фармацевтический рынок. Крайне высокая его стоимость пока не способствует широкому применению, но в ряде развитых стран уже есть небольшой опыт ведения больных на этом препарате. Оправдываются ли надежды, которые возлагались на этот препарат? Один из врачей, имеющих собственный опыт применения ингаляционного инсулина у своих пациентов, профессор Торни Данхилл (Швеция) был специально приглашен на научно-практическую конференцию украинских врачей «Метаболический синдром в практике кардиолога» (14-15 ноября, г. Харьков). Профессор Данхилл рассказал об истории разработки ингаляционного инсулина и поделился своими соображениями о преимуществах и недостатках препарата.

– Сахарный диабет (СД) – тяжелое хроническое заболевание, которое укорачивает жизнь человека в среднем на 13 лет, оно находится на шестом месте среди причин смерти, а учитывая то, что СД в 2-4 раза повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инфаркта миокарда и инсульта, которые регистрируются в качестве причин смертности отдельно, можно утверждать, что вклад этого заболевания в смертность намного выше. Кроме того, СД является одной из основных причин слепоты во всем мире, приводит к хронической почечной недостаточности, ампутациям конечностей. Следует также отметить, что это – одно из наиболее дорогостоящих заболеваний, особенно при неадекватном лечении.
Все это обусловливает особую важность разработки современных эффективных методов лечения СД для снижения смертности больных, повышения качества их жизни и уменьшения затрат системы здравоохранения. Большое внимание лечащих врачей привлекает новый метод инсулинотерапии – ингаляционное введение инсулина. Дело в том, что инъекционные способы введения инсулина при всей своей эффективности пациенты плохо воспринимают: хорошо известно, что больные всячески стараются избежать перехода на инсулин, что обусловливает длительное (порой годами) течение диабета с некомпенсированной гипергликемией. «Страх иглы» у пациентов на сегодня явно недооценивается: до 70% пациентов из тех, кто нуждаются в инсулине, не желают переходить на инсулинотерапию; 70% из тех, кто уже принимают инсулин, против увеличения числа инъекций. Действительно, инъекция – это всегда неприятная процедура, естественная неприязнь к уколами свойственна всем. Этим объясняется страх пациентов перед инсулинотерапией, но ни в коем случае не оправдывает неназначение инсулина в тех случаях, когда без него нельзя обойтись. Таким образом, применение инсулина неинъекционными способами – востребованный в клинической практике выход из этой ситуации.
И врачи, и пациенты с нетерпением ожидали выхода на рынок ингаляционных инсулинов. Ингаляция – неинъекционный способ введения инсулина, который, как следует ожидать, резко повысит приверженность больных к своевременному назначению инсулина. Помимо ингаляционного метода, изучают пероральные и назальные способы введения инсулина в организм, однако на них не возлагают таких больших надежд, как на ингаляцию.
Знаете ли вы, когда впервые начались исследования по разработке и внедрению в практику ингаляционного инсулина? Очевидно, большинство врачей ответят, что в последние 10-15 лет. Между тем первые эксперименты с ингаляциями инсулина начались еще в 1924 году – через два года после начала применения инсулина в клинической практике. И только в 2006 году эксперименты результативно завершились – появился первый ингаляционный инсулин, пригодный для использования. Его «отцом» стал биолог Джон Пэттон.
Преимущества ингаляционного способа введения инсулина обусловлены огромной всасывающей поверхностью альвеол, что обеспечивает равномерное распределение и практически одномоментное всасывание всей дозы инсулина в кровь.
Важно отметить, что ингаляционный инсулин сегодня не выполняет функции базального инсулина; это – лишь инсулин короткого действия, который принимается при приемах пищи. Таким образом, внедрение в практику ингаляционного инсулина пока не отменяет необходимости в инъекциях базального инсулина, если в этом есть потребность. Эффект ингаляционного инсулина подобен эффекту аналогов инсулина короткого действия, хотя профиль действия несколько отличен, что объясняется отсутствием жировой ткани в легких. Важно, что скорость наступления эффекта ингаляционного инсулина предсказуема, в отличие от препаратов, скорость действия которых зависит от места введения инсулина и, соответственно, от условий абсорбции.

Разработанный ингаляционный способ введения инсулина достаточно прост для пациента – инсулин находится в порошке, упакованном в специальные блистеры, которые помещают в индивидуальный аппарат для вдыхания препарата; порошок инсулина там распыляется и вдыхается пациентом. Пациент вставляет блистер в ингалятор, при распылении инсулина в прозрачном контейнере ингалятора появляется дымка (визуализация распыления очень важна для пациента), затем делает медленный вдох распыленного инсулина.

Ингалятор очень прост и удобен в пользовании, к тому же чрезвычайно устойчив к ударам, не разбивается при падении и может успешно применяться в течение многих лет, не требует электрического питания, батареек. Устройство работает при низкой и высокой влажности, большом диапазоне температур, пациент может использовать его даже в ванной.
Производство ингаляционного инсулина достаточно сложное. Сначала создается раствор инсулина и затем особым способом высушивается, при этом вода заменяется маннитолом или глицеролом (технология производства несколько напоминает производство чипсов). Препарат смешивают с небольшим количеством наполнителя, распределяют на дозы и помещают в упаковку, защищающую от влаги. Сухое состояние порошка предупреждает развитие микроорганизмов, дает возможность длительного хранения в различных условиях, не требует добавления консервантов. Такой препарат стабилен, при комнатной температуре он может храниться свыше двух лет, не имеет неприятного вкуса и быстро растворим.
Ключевым вопросом при создании препарата является обеспечение подходящего размера частиц, точной дозировки действующего вещества. От размера частиц вдыхаемой смеси зависит, насколько глубоко попадет инсулин в легкие, какая его часть попадет в альвеолы и диффундирует в кровь. Так, если частицы слишком велики, они остаются преимущественно в верхних дыхательных путях, если очень малы – выходят вместе с выдыхаемым воздухом, подобно табачному дыму, большая часть которого не задерживается в дыхательных путях. Оптимальный размер частиц – от 1 до 5 микрон.
Прежде чем попасть на всасывающую поверхность легких, инсулин проходит через ряд узких разветвляющихся трубок (бронхов), поэтому когда препарат достигает альвеол, он находится в них в экстремально низкой концентрации – примерно одна частица препарата на одну альвеолу. При этом инсулин должен успеть пройти стадии распыления, седиментации и диффузии, что вызывает необходимость достаточно медленного вдыхания инсулина. Это можно сравнить с вождением машины по скользкой дороге, когда нельзя вести ее слишком быстро.
Учитывая способ применения и путь, который проходит препарат от ротовой полости до альвеолы, одна из самых больших проблем в применении ингаляционного инсулина – его низкая биодоступность (около 10%): до 30% препарата остается в ингаляторе, около 20% – в ротоглотке, 10% – в трахее и бронхах и только 40% попадает в альвеолы. Существуют и другие проблемы, над решением которых работают ученые. Это – выработка антител к инсулину, развитие гипогликемии при ингаляционном применении, зависимость ингаляций инсулина от состояния легких и функций легких от использования ингаляционного инсулина, применение ингаляционного инсулина у молодых пациентов, возможность использования ингаляционного инсулина при бронхиальной астме и других обструктивных заболеваниях легких, а также у курильщиков, при пневмонии и хроническом кашле. Все эти вопросы находятся на разных стадиях изучения и в настоящее время накапливают доказательную базу. Предварительно можно сказать следующее: до начала лечения необходимо провести спирометрию и при значительных нарушениях функции легких отказаться от назначения ингаляционного инсулина; пациенту обязательно следует прекратить курение. Обструктивные заболевания легких в нетяжелой форме не являются противопоказанием для назначения ингаляционного инсулина, пневмония также не считается противопоказанием, но при этом следует контролировать уровень глюкозы.
Таким образом, можно сказать, что ингаляционный инсулин не лучше и не хуже обычного подкожного инсулина, его можно применять у пациентов с СД 1 и 2 типа. Следует отметить, что именно при неинъекционном способе введения у пациентов будет, несомненно, более высокая приверженность к лечению. Основными недостатками метода остаются очень высокая стоимость, а также определенные ограничения контингента больных, которым его можно назначать. Поскольку препарат применяется всего несколько месяцев, специалисты ожидают, что в дальнейшем эти проблемы станут менее актуальными, ингаляционные инсулины будут более доступны для пациентов, накопится доказательная база относительно возможностей его применения. Продолжается и работа по оптимизации дозировок препарата. Надеемся, что следующим шагом внедрения ингаляционных инсулинов в клиническую практику станет изобретение базального инсулина; ожидается также и разработка более совершенных ингаляторов.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...