К вопросу лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы

В последнее время в Украине постоянно возрастает частота заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Учитывая экологическую обстановку, особую актуальность сегодня приобретают заболевания иммунной природы, прежде всего аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и диффузный токсический зоб (ДТЗ), или болезнь Грейвса. Достаточно важными являются вопросы диагностики и прогнозирования течения заболеваний с дальнейшим определением тактики лечения. В разрешении этих проблем большое значение имеют лабораторные методы, тем более что в Украине пока не получили достаточного распространения цитоморфологические исследования.

АИТ описан в 1912 г. Х. Хасимото, который, изучая ЩЖ, удаленную у четырех больных с диффузным зобом, выявил изменения специфического морфологического строения железы с наличием четырех характерных признаков: 
• диффузной инфильтрации ЩЖ лимфоцитами; 
• специфического образования лимфоидных фолликулов; 
• деструкции эпителиальных клеток; 
• пролиферации фиброзной ткани, которая замещает нормальную структуру ЩЖ. 
АИТ чаще встречается у женщин (по данным некоторых авторов, соотношение лиц женского и мужского пола составляет 10-15:1) и является одним из наиболее распространенных заболеваний ЩЖ. В общей популяции на каждые 10-30 женщин приходится один случай заболевания АИТ (N. Amino, H. Tada, 1995). Если частота клинически явного АИТ составляет 1-1,38%, то наличие антител к пероксидазе выявляется у 10% практически здоровых взрослых женщин и у 5,3% практически здоровых мужчин (N. Amino, 1986). 
Антитела к ЩЖ в сыворотке крови больных, страдающих АИТ, впервые были обнаружены в 1956 г. В дальнейшем было установлено, что при этом заболевании выявляются антитела к тиреоглобулину и пероксидазе ЩЖ (микросомальному антигену). Титр антитиреоидных антител при АИТ зависит от активности аутоиммунного процесса и может снижаться по мере увеличения длительности заболевания.
Патогенетическое значение различных антитиреоидных антител неодинаково. Антитела к тиреоглобулину (АТТГ) имеют, по всей вероятности, наименьшее значение в нарушении структуры ЩЖ и редко проявляют комплементфиксирующую цитотоксичность. Не исключено, что они способствуют повреждению ЩЖ Т-киллерами. 
Антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) обладают способностью индуцировать комплементзависимую цитотоксичность и вызывать цитотоксические изменения в структурных элементах фолликулов ЩЖ, играя важную роль в патогенезе данного заболевания. Постоянно выявляется прямая корреляция между титром этих антител и гистологическими изменениями в ЩЖ, которые наблюдаются при АИТ.
В то же время болезнь Грейвса (болезнь Базедова, ДТЗ) – это системное аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой тиреостимулирующих антител, которые связываются с рецептором тиреотропного гормона (р-ТТГ) на мембранах тиреоцитов и через активацию циклического аденозинмонофосфата постоянно стимулируют повышенную секрецию тиреоидных гормонов, клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза.
ДТЗ является мультифакториальным заболеванием, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Наряду с этнически ассоциированной генетической предрасположенностью (носительство гаплотипов HLAB8, DR3 и DQA1*0501 у европейцев) в патогенезе ДТЗ определенное значение принадлежит психосоциальным и средовым факторам. Так, уже достаточно давно обсуждается роль в развитии этого заболевания инфекционных и стрессорных факторов. Такие эмоциональные стрессорные экзогенные факторы, как потеря супруга (партнера) могут способствовать реализации генетической предрасположенности к болезни Грейвса и обусловливать манифестацию ДТЗ. Курение повышает риск развития ДТЗ в 1,9 раза.
Клиническая картина обоих заболеваний в первую очередь связана с нарушением функции ЩЖ. Для АИТ свойственна стадийность развития заболевания, которая характеризуется явлениями гипертиреоза на ранних стадиях с последующим развитием гипотиреоза. В то же время клиническая картина ДТЗ проявляется синдромом гипертиреоза с переходом в тиреотоксикоз. Учитывая сказанное, необходимо отметить, что при данных видах патологии лабораторные методы играют значительную роль как в оценке функционального состояния ЩЖ, так и в дифференциальной диагностике. 
Гормональными маркерами гиперфункции ЩЖ являются тиреотропный гормон (ТТГ) определяемый высокочувствительным методом (функциональная чувствительность не менее 0,01 мЕд/л), свободный тироксин (св. Т₄) и свободный трийодтиронин (св. Т₃). Если ТТГ снижен, а уровень св. Т₄ находится в пределах нормы, это свидетельствует о субклиническом гипертиреозе; наличие клинических признаков, сниженного уровня ТТГ при повышенной концентрации св. Т₄ – о манифестном, или клиническом, гипертиреозе.
В клинической практике для диагностики АИТ широко используют методы определения различных типов антител к субстратам ЩЖ. Ранее наиболее широко использовался метод определения антител к микросомальным антигенам (АМА). Однако в последнее время из-за достаточно низкой специфичности этот тест был заменен на более современный – определение уровня антител к ТПО, а тест АМА сегодня применяется гораздо реже и исключительно как скрининговый. Кроме того, возможно выявление АТТГ. 
Частота обнаружения аутоантител зависит от чувствительности применяемой методики. Ранее антитела определялись методом гемагглютинации или агглютинации с использованием различных частиц (латекс и др.). С помощью этих методик АТТГ у больных с гипертрофической формой АИТ выявлялись в 55-59% случаев, при его атрофической форме – в 59-62%, антитела к ТПО – в 92-98 и в 92-97% соответственно. Исследования с применением современных методик, в частности иммунохемилюминисцентной, показали, что почти у 70% больных с гипертрофической формой АИТ при отсутствии антител, определяемых с помощью методов агглютинации, выявлялись АТТГ и ТПО. При помощи современных методик АТТГ и ТПО выявляются в 100% случаев при гипертрофической и в 94-100% при атрофической формах АИТ (N. Amino, H. Tada, 1995).
Сегодня особую роль в дифференциальной диагностике АИТ и ДТЗ, а также прогнозировании течения и выбора оптимальной тактики лечения ДТЗ играет определение тиреоидстимулирующих антител к рецептору ТТГ, особенно учитывая тот факт, что, по данным разных авторов, примерно в 70% случаев у больных ДТЗ могут выявляться антитела к ТПО. Тест определения антител к р-ТТГ имеет достаточно высокую специфичность (97-100%) при диагностике ДТЗ. Кроме того, это исследование незаменимо при прогнозировании течения заболевания и выборе оптимальной тактики лечения. Так, при проведении консервативной терапии контроль уровня антител к р-ТТГ дает возможность определить вероятность наступления ремиссии или рецидива. Риск рецидива тиреотоксикоза у пациентов возрастает при повышенном уровне данных антител, что зачастую может являться показанием для назначения терапии радиоактивным йодом или хирургического лечения.
Отдельно следует остановиться на роли тиреоидстимулирующих антител в развитии неонатального гипертиреоза. У беременных с ДТЗ этот класс антител может проникать через фетоплацентарный барьер, влияя на ЩЖ плода и вызывая развитие фетального и неонатального гипертиреоза. Особое значение имеет повышение уровня антител к р-ТТГ в третьем триместре беременности. Определение уровня данных антител у беременных с ДТЗ, а также у женщин с ДТЗ, планирующих беременность, позволяет прогнозировать развитие неонатального гипертиреоза и провести коррекцию до наступления беременности, проводить контроль в течение всего периода гестации. Исследование титров антител к р-ТТГ у новорожденных используется для дифференциальной диагностики иммунного неонатального гипертиреоза с другими формами этого заболевания.
Основные показания для определения уровня антител к р-ТТГ:
• дифференциальная диагностика причин тиреотоксикоза;
• тиреотоксикоз у беременных;
• у женщин с ремиссией ДТЗ, планирующих беременность;
• неонатальный гипертиреоз;
• для выбора оптимальной тактики ведения пациентов с тиреотоксикозом (консервативной или оперативной);
• для определения сроков и длительности консервативной терапии.
Безусловно, все лабораторные данные подлежат интерпретации в соответствии с клинической картиной заболевания, результатами ультразвукового исследования и пункционной биопсии, однако они, несомненно, являются одними из наиболее эффективных и доступных инструментов в диагностике и прогнозировании иммунопатологии ЩЖ.