Руководство по сахарному диабету 2 типаКОММЕНТАРИЙ

Главный эндокринолог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Панькив в беседе с нашим корреспондентом прокомментировал новые рекомендации IDF по лечению сахарного диабета (СД) 2 типа.

– Владимир Иванович, каковы главные задачи врача в лечении СД 2 типа согласно новым рекомендациям IDF?
– Для того чтобы понять цели, к которым необходимо стремиться при лечении СД 2 типа, необходимо знать о следующих особенностях этого заболевания. Хорошо известно, что лечение СД 2 типа до определенной степени является эмпирическим. Даже применение всех существующих в настоящее время сахароснижающих средств во многих случаях не обеспечивает достижения компенсации диабета. Еще одной серьезной проблемой является позднее выявление СД 2 типа: как правило, давность заболевания на момент его диагностики составляет 5-10 лет, что закономерно осложняет дальнейшую терапию. Третья важнейшая проблема СД 2 типа – значительная частота его осложнений, наиболее тяжелые из которых связаны с поражением сосудов нижних конечностей, нефропатией, ретинопатией и др. На сегодня все еще не так уж редко диабет диагностируется на стадии развития гангрены конечности.
Таким образом, первоочередной задачей врача при лечении СД 2 типа является достижение компенсации заболевания, путь к которой может быть очень сложным и извилистым, во многом зависящим от искусности врача и его творческого подхода. Однако независимо от применяемых методов главная цель врача в лечении СД 2 типа заключается в нормализации показателя гликолизированного гемоглобина.

– Какие главные аспекты лечебных подходов при СД 2 типа должен себе четко уяснить практический врач?
– В последние годы прослеживается тенденция к интенсивному (агрессивному) лечению СД 2 типа, который до недавних пор считали более «легким» заболеванием по сравнению с СД 1 типа. Сегодня мы знаем, что это тяжелая прогрессирующая патология, которая не может восприниматься как малозначимая и требует самого серьезного отношения к ее лечению.
Эффективность любых врачебных мероприятий во многом зависит от самого больного: правильного понимания им сущности своего заболевания и следования рекомендациям врача. Еще от момента установления диагноза «сахарный диабет 2 типа» необходимо четко объяснить пациенту, что существуют несколько методов его лечения: диета, физические нагрузки, таблетированные сахароснижающие препараты и инсулин. При этом инсулинотерапия является столь же необходимым методом терапии, как и остальные, о чем пациент должен быть сразу же предупрежден. 
Практические врачи хорошо знакомы со страхом больных перед инсулином, с их убеждением в том, что инсулинотерапия – это расплата за плохо леченный сахарный диабет. В связи с этим пациентам следует объяснить, что с течением времени все большее число больных (согласно исследованию UKPDS при продолжительности диабета более 15 лет – до 2/3) нуждаются в инсулинотерапии даже при адекватном лечении в предыдущие годы. Это является следствием естественного течения заболевания – от относительного до абсолютного дефицита инсулина вследствие нарушения функции β-клеток. К тому же сегодня во всем мире наблюдается тенденция к возможно более раннему назначению препаратов инсулина при СД 2 типа, что позволяет замедлить патологические механизмы прогрессирования заболевания. 
Как уже было отмечено, ведение больного с СД 2 типа – настоящее искусство, однако существует общий алгоритм лечения этого заболевания. Начинать лечение следует с немедикаментозных мероприятий: диетотерапии, физических нагрузок, модификации способа жизни. При неэффективности этих способов следующим шагом является назначение таблетированных сахароснижающих средств. Как правило, для начала медикаментозного лечения рекомендуется препарат метформин, особенно у пациентов с избыточным весом. Сегодня существует множество препаратов метформина, но следует помнить, что наиболее значимое для современной диабетологии исследование UKPDS доказало высокую эффективность именно оригинального препарата метформина – Глюкофажа («Никомед»). Обычная доза метформина, эффективная у большинства пациентов, – около 2 г. Если даже на максимальных дозах метформина компенсация диабета не достигается, необходимо использовать комбинированную сахароснижающую терапию: сначала комбинацию таблетированных препаратов разных групп, а при необходимости – сразу же инсулинотерапию. 
При назначении инсулинотерапии при СД 2 типа необходимо помнить, что пациент с высокой гликемией нередко ожидает от инсулинов «чуда» – компенсации диабета уже в первые дни назначения инсулина. Мировой опыт свидетельствует: для того чтобы достичь компенсации сахарного диабета с помощью инсулинотерапии, обычно необходимо 3-4 месяца тщательного подбора дозы. 
Необходимо еще раз подчеркнуть: одним из наиболее важных в лечении СД является акцент на обучении, сознательной мотивации и активном сотрудничестве больных с врачом. Пациент должен научиться методам самоконтроля уровня глюкозы крови, ответственно относиться к своему питанию, режиму и способу жизни. Только при соблюдении всех этих требований может быть достигнут эффект от лечения, а при отсутствии самоконтроля даже самые современные и дорогостоящие препараты бессильны.

– С Вашей точки зрения, насколько совершенными являются новые рекомендации IDF и чем они могут быть полезны для создания отечественных рекомендаций по лечению СД 2 типа?
– Новые рекомендации IDF – это значительный шаг вперед в борьбе с диабетом, поскольку они уделяют большое внимание менеджменту заболевания, его ведению в целом, а не только лишь терапевтической стратегии. Сахарный диабет – патология, требующая совместных усилий со стороны пациентов, врачей различных специальностей и организаторов здравоохранения. Только такой подход позволит овладеть искусством управления диабетом, научиться достигать компенсации, предупреждать развитие осложнений и обеспечивать больным должные качество и продолжительность жизни.
Сегодня диабетология настолько бурно развивается, что практически через каждые 2-3 года необходимо пересматривать лечебные и профилактические подходы, отказываться от устаревших понятий, развенчивать сложившиеся мифы. Так, в настоящее время на стадии клинической апробации находятся сахароснижающие препараты с принципиально новым механизмом действия, внедрение которых в практику может полностью изменить алгоритмы лечения СД и, возможно, позволит достичь настоящего прорыва в лечении этого заболевания. Таким образом, несмотря на то что появление таких рекомендаций актуально и востребовано во всем мире, не следует воспринимать их как догму, поскольку, несомненно, в ближайшее время потребуются их дополнение и усовершенствование. 
В мае 2007 г. состоится очередной съезд эндокринологов Украины. Надеемся, что к этому времени мы получим данные со всех регионов нашей страны о результатах лечения СД 2 типа. Кроме того, анализ эффективности применяемых подходов (включающих как рекомендации IDF, так и собственные наработки) позволит судить о целесообразности применения тех или иных методов лечения, а также возможности их оформления в виде стандартов, интенсивно разрабатываемых сегодня Министерством здравоохранения Украины. В этих стандартах будет обобщен и отечественный опыт, и рекомендации IDF, ведь цель у нас одна – компенсация диабета.