Дорогу осилит идущий (обзор конфренции)

Более ста врачей-кардиологов из разных регионов, а также ведущих ученых Украины собрала 24 апреля этого года в Форосе научно-практическая конференция «Метализе — новая эра тромболитической терапии острого инфаркта миокарда», организатором которой выступила компания «Берингер Ингельхайм».

Название конференции говорит само за себя. Гордость компании — фибринолитик Актилизе^® (альтеплаза) — теперь имеет младшего брата: на фармацевтическом рынке появился генетически модифицированный тканевой активатор плазминогена Метализе^® (тенектеплаза, TNK-tPA) с идентичным Актилизе профилем эффективности, но с улучшенным профилем безопасности и возможностью однократного болюсного введения. Украина стала первой из стран Восточной Европы, получившей этот уникальный продукт.

Эмоциональная обстановка в конференц-зале санатория «Меллас» на протяжении всего дня резко менялась, варьируя от комфортно-деловой до оживленно-дискуссионной. Время, запланированное на обсуждение прослушанных докладов, затянулось примерно на час, а оставшиеся без ответа вопросы обсуждались уже вне рабочего дня. Такой накал страстей никого не удивил. Ведь сама по себе проблема применения тромболитической терапии в Украине, да и в ряде других стран, стоит достаточно остро, она включает целый ряд нерешенных до настоящего времени вопросов. Принципиально важным из них остается сокращение времени до начала тромболизиса, куда, в частности, относится введение тромболитика на догоспитальном этапе — этот вопрос очень живо обсуждался участниками проводимой конференции. Впрочем, дискутировался он нашими врачами в качестве перспективной и потенциально возможной в будущем методики, реализовать которую на данный момент практически не представляется возможным, если активно ничего не менять.

Начало большого пути

История и становление тромболитической терапии восходят к 1910 году, когда отечественные ученые, профессора В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско, опубликовали статью, где впервые описали ангинозный приступ, выделив его из приступов стенокардии. Затем последовали другие работы зарубежных авторов с описанием клиники коронарного тромбоза, признаков острой коронарной окклюзии, однако, несмотря на научные достижения тех лет, терапия острого инфаркта миокарда (ОИМ) долгое время оставалась консервативной: между патофизиологическим пониманием заболевания и клинической практикой существовал серьезный разрыв.

Только в 1959 году появилась публикация доктора медицины С. Шерри в соавторстве с другими учеными, в которой они делились наблюдениями о применении стрептокиназы у больного с ОИМ: пациент благополучно перенес введение тромболитика, и дальнейшее его лечение проходило успешно. А в 1976 году группа российских ученых под руководством академика Е. И. Чазова опубликовали статью, которая во всем мире признана первой работой, посвященной внутрикоронарному введению тромболитика при ОИМ.

В 1986 году тромболитическая терапия выходит на качественно новый уровень, появляется целый ряд исследований, формирующих основу доказательной медицины. Одним из первых стало исследование GISSI-I (Lancet, 1986), в нем участвовали 11 806 пациентов с ИМ. Было показано, что к 21-му дню заболевания смертность среди пациентов, получавших стрептокиназу, составила 10,7% против 12% в контрольной группе (при стандартной терапии). Таким образом, было продемонстрировано относительное снижение смертности на 18%. Это исследование сделало прорыв не только в лечении больных с инфарктом миокарда, но и в методологии испытания новых лекарственных средств.

Спустя 18 месяцев в журнале Lancet появилась публикация — результаты исследования ISIS-2, которые оказались идентичными результатам исследования GISSI-I и еще раз доказали, что в условиях тромболизиса возможно спасение сотен и даже тысяч жизней. После опубликования этой статьи тромболизис с использованием стрептокиназы вошел в стандарт терапии больных с ИМ во всех цивилизованных странах мира.

Как и все перспективное, тромболитическая терапия из года в год развивалась и совершенствовалась. В 1988 году проведено исследование TIMI-I, в котором 290 пациентов с ИМ были рандомизированы для получения стрептокиназы или нового препарата тканевого активатора плазминогена — альтеплазы (Актилизе). Первичную цель — открытие просвета сосуда к 90-й минуте достигли 70% пациентов, получавших альтеплазу, и 43% — стрептокиназу. При этом среди пациентов с «открытием» артерии наблюдались более низкие уровни смертности в течение первых 6 месяцев и одного года. Исходя из этого, ученые выдвинули предположение: даже при первоначальном 3-часовом режиме введения альтеплазы данный тромболитик будет иметь больше преимуществ в отношении снижения смертности в сравнении со стрептокиназой.

Эта теория нашла достоверное подтверждение в известном исследовании GUSTO-I, в котором приняли участие 41 тысяча пациентов. При непосредственном сравнении стрептокиназы и непрерывно вводимой альтеплазы (инфузия 100 мг в течение 90 минут с введением более чем половины этой дозы за 30 минут) альтеплаза показала абсолютное (1%) снижение смертности и относительное (14%) снижение смертности, по сравнению со стрептокиназой.

Обзор этих и последовавших за ними исследований, посвященных тромболизису при инфаркте миокарда, показал, что:

• 65 жизней на тысячу пациентов могут быть спасены при назначении лечения в течение первого часа от начала симптоматики;
• 37 жизней на тысячу пациентов спасают при 1-2-часовом интервале от начала симптоматики до лечения;
• 26 жизней на тысячу пациентов спасают при 2-3-часовом интервале;
• 29 жизней на тысячу пациентов спасают при 3-6-часовом интервале;
• 20 жизней на тысячу пациентов спасают при 7-12-часовом интервале.

Таким образом, необходимость раннего лечения больных с ИМ очевидна.

Кому доверить тромболитик?

Причиной развития острого инфаркта миокарда является внезапное и стойкое нарушение коронарного кровотока, развивающееся вследствие окклюзии крупной коронарной артерии (КА) или ее ветви. Основным механизмом закупорки КА считают образование тромба в области атеросклеротической бляшки, однако определенное значение могут иметь спазм и тромбоэмболия КА.

Внезапная окклюзия приводит к ишемии миокарда в зоне риска, которая определяется анатомией коронарного русла. В ишемизированном миокарде развиваются необратимые изменения, которые начинаются в субэндокардиальной области и затем распространяются к эпикарду. Непрямые данные свидетельствуют о том, что без проведения реперфузионной терапии размер зоны инфаркта у человека, в среднем, составляет около 20% от объема миокарда левого желудочка (ЛЖ). При этом тромболитическая терапия, начатая через час после появления симптомов, позволяет сохранить жизнеспособность 70% ишемизированного миокарда, однако этот эффект отсутствует, если тромболизис начинают проводить через 5 часов.

Считается, что в идеале тромболитическую терапию следует начинать при первой возможности как до, так и после поступления больного в стационар. Проводить ее должен медицинский работник, имеющий соответствующую квалификацию, обученный схемам диагностики и лечения ИМ. При этом не имеет значения, это — кардиолог, терапевт, врач скорой помощи, отделения интенсивной терапии или врач общей практики.

В странах, где в бригаде скорой помощи врач отсутствует, догоспитальный тромболизис проводят специально обученные парамедики или медицинские сестры, правда, с немаловажной оговоркой — в том случае, если это позволяет избежать существенной задержки начала лечения, показания к которому не вызывают никаких сомнений. А что делать в случаях, когда диагноз ИМ ставится под сомнение или имеются относительные противопоказания к проведению тромболизиса? Что важнее в таких сложных ситуациях: существующие стандартные протоколы тромболитической терапии или мнение врача? Практика показывает, что уровень выживаемости больных в большей степени зависит как раз от опыта врача, принимающего окончательное решение в момент госпитализации больного.

Когда время не ждет

К огромному сожалению, многозвеньевая, а следовательно, громоздкая структура помощи больным с ОИМ, существующая в Украине, практически лишает ее той оперативности, которая играет ведущую роль в спасении жизни таких пациентов. Независимым фактором здесь было, есть и остается время, а значит, решение сугубо организационных вопросов по сокращению времени до момента оказания медицинской помощи пациентам кардиологического профиля является на сегодня весьма актуальным вопросом.

Стратегию сокращения времени до начала лечения ОИМ в Соединенных Штатах Америки представил в своем докладе заведующий отделом интенсивной терапии и реанимации Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко. Ее составляющие таковы:

• активная пропаганда раннего обращения за медицинской помощью при первых симптомах острого коронарного синдрома (ОКС);
• ранняя диагностика ОКС с подъемом сегмента ST (медицинское звено), обеспеченность препаратами, ЭКГ по телефону, телеметрические методики;
• доступность фибринолитика;
• внедрение унифицированного протокола тромболизиса;
• догоспитальный тромболизис, проводимый обученным персоналом первого звена неотложной помощи.

В будущем разработка такой стратегии возможна и у нас, а отдельные ее пункты, такие, например, как внедрение унифицированного протокола тромболизиса, активная пропаганда среди населения раннего обращения за помощью при первых симптомах ОКС, а также ранняя диагностика заболевания, по мнению многих специалистов, можно реализовать уже сегодня.

Если говорить непосредственно о тактике ведения пациента с ИМ, то она заключается в восстановлении перфузии миокарда до появления в нем необратимых изменений, что возможно двумя способами: механически, путем чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) и фармакологически, с помощью реперфузионной терапии с использованием фибринолитических средств. В своем докладе кандидат медицинских наук Борис Иванович Голобородько анализировал шаги, которые подводят врача к использованию той или иной лечебной тактики. Что может сегодня скорая медицинская помощь? Купировать боль у пациента при наличии необходимых медикаментов, предотвратить осложнения, желудочковые аритмии, уменьшить размер повреждения миокарда. Все это требует максимально быстрой госпитализации больного в специализированное отделение, чему способствуют не только минимальный временной интервал между вызовом, прибытием машины «скорой помощи», способностью специалистов быстро принимать решение, но и просветительская работа с населением.

Каковы условия для проведения больному тромболизиса? Это — начало заболевания менее чем 6 часов, верификация диагноза с помощью ЭКГ и, что очень важно, отсутствие противопоказаний для тромболитической терапии, в чем должен удостовериться тот врач, который будет эту терапию проводить. В случае, если введением тромболитика реперфузия миокарда не достигается, пациенту требуется проведение ЧТКА.

Мнение специалистов однозначно — сделав более гибкой и оперативной систему оказания экстренной медицинской помощи, решив организационную и финансовую стороны основных методов ургентного лечения ОИМ, подготовив специально обученные бригады скорой помощи, в Украине станет доступным не только проведение тромболизиса в условиях стационара, но и на догоспитальном этапе.

Симбиоз энтузиазма и оправданного риска

Догоспитальный тромболизис — эта заманчивая идея сегодня владеет умами ученых многих стран мира. Есть все предпосылки утверждать, что при стечении благоприятных обстоятельств и разумного подхода она получит широкое распространение в клинической практике при лечении больных с ОИМ. Подтверждение тому — пока небольшая доказательная база, но вполне убедительная (результаты исследований ASSENT-III PLUS, ER-TIMI-19, GUSTO-V).

В исследовании ASSENT-III PLUS было показано, что при догоспитальном тромболизисе время от начала заболевания до введения тромболитика можно реально сократить на 47 минут (!). У 53% больных в этом исследовании удалось начать лечение уже в первые 2 часа от начала первых симптомов. В исследовании ER-TIMI-19 с использованием тканевого активатора плазминогена ретеплазы, которая вводилась 2 раза болюсно через каждые 30 минут больным с ИМ на догоспитальном этапе и в стационаре, результаты оказались следующими. При введении через 30 минут от начала заболевания на догоспитальном этапе провести тромболизис удалось у 49% больных в сравнении с 5% пациентов в условиях стационара, а через час — у 97% против 50%. В свою очередь, исследование GUSTO-V доказывает, что, начиная лечение на догоспитальном этапе, появляется реальная возможность оборвать патологический процесс, получив так называемый прерванный или абортируемый ИМ.

О догоспитальном тромболизисе на проводимой конференции, действительно, говорилось много, правда, больше опираясь на аспекты доказательной медицины, нежели на конкретный опыт. Конечно, важной предпосылкой к такой дискуссии послужил вывод на фармацевтический рынок Украины нового генетически модифицированного тканевого активатора плазминогена — Метализе. На сегодняшний день этот препарат является единственным тромболитическим средством, вводимым в течение 5-10 секунд болюсно. Таким образом, клиницисты получили современный, наиболее быстрый в применении, с улучшенным профилем безопасности инновационный тромболитик третьего поколения для лечения ИМ.

Применялся ли этот препарат в Украине? Да, но пока только дважды, в условиях стационара. На конференции оба клинических случая были представлены непосредственно врачами, проводившими тромболизис Метализе. По словам старшего медицинского советника компании «Берингер Ингельхайм» Дмитрия Юрьевича Бутылина, впервые в истории Восточной Европы данный препарат введен в условиях обычной больницы. «По значимости это событие близко к полету в космос», — с этими словами он вручил докторам И.Г. Крайзу и Б.И. Голобородько дипломы и памятные подарки. Мы, в свою очередь, попросили их прокомментировать это событие.

Заведующий кардиологическим отделением Центральной дорожной клинической больницы г. Харькова Игорь Геннадьевич Крайз

— Благодаря усилиям главного врача нашей больницы М. В. Афанасьева в начале марта нами был закуплен Метализе, а 11 марта в отделение поступила женщина 46 лет через 3,5 часа от начала ИМ с показаниями к проведению тромболизиса. Больная металась от боли, ей вводили морфий, который был малоэффективен. Было принято решение ввести Метализе. Спустя короткое время после его введения боли у больной прекратились, через 90 минут появилась электрокардиографическая и клиническая положительная динамика, которая достаточно быстро нарастала. На сегодняшний день пациентка уже приступила к работе, от проведения коронарографии после ИМ она отказалась, на УЗИ аневризмы левого желудочка у нее не обнаружено.

Существуют некоторые организационные моменты, которые следует оговорить. При поступлении пациента с показаниями к проведению тромболизиса в наш стационар у него берется письменное согласие на проведение данной процедуры. После чего вводится препарат бесплатно, но в устной форме мы предупреждаем родственников о том, что в течение недели они должны приобрести препарат в аптеке и передать его больнице. Никаких официальных договоров при этом не заключается. На вопрос, который резонно возникает, не подводили ли нас пациенты, могу ответить, что таких случаев пока не было.

Заведующий отделением интенсивной кардиологии ГКБ №3 г. Одессы, кандидат медицинских наук Борис Иванович Голобородько

— Новый тромболитический препарат Метализе появился в аптечной сети г. Одессы 18 марта. Больничные его закупки, к сожалению, не проводились, препарат находился в аптеке. 19 марта к нам поступил пациент, который нуждался в повторном проведении тромболизиса (впервые в 2001 году ему был введен препарат Актилизе). Больному были предложены на выбор: индийская Строкиназа, Стрептаза фирмы «Авентис», Актилизе и Метализе компании «Берингер Ингельхайм». Он спросил, что лучше на сегодняшний день, и выбор пал на Метализе.

Стоимость Метализе была сразу же оплачена пациентом, препарат доставлен из аптеки. Я не зря так подробно останавливаюсь на организационных моментах, ведь это именно те вопросы, которые в первую очередь всем нам сегодня приходится решать в ургентной ситуации, когда время не ждет. Пока, к сожалению, наша практика — симбиоз энтузиазма и здравого риска.

Теперь более подробно о пациенте. Ему 44 года, вес 98 кг, рост 174 см. Страдает гипертонической болезнью, от начала ИМ прошло 4 часа. Через 25 минут после поступления в отделение больному введен Метализе в дозе 10 000 ЕД (50 мг). Хочу подчеркнуть, что дозирование Метализе — очень важный аспект, от которого зависит безопасность и эффективность проводимой терапии. Доза тромболитического агента находится в прямой зависимости от веса пациента. Ее превышение чревато вероятностью возникновения у пациента внутричерепных кровоизлияний при уменьшении вероятности развития смерти, тогда как недостаточная доза уменьшает вероятность внутричерепных кровоизлияний, но при этом повышает риск развития смерти от ИМ.

Спустя 20 минут после введения препарата была полностью купирована боль, а через 90 минут сегменты ST на электрокардиограмме вернулись к изолинии. Нас это удивило, поскольку до настоящего момента мы наблюдали ИМ с абортированием сегментов ST, но не через 4 часа от начала заболевания. В течение первого часа наблюдалось небольшое количество желудочковых аритмий, но гемодинамические показатели существенно не менялись, за исключением того, что уменьшилась тахикардия, а на 90-й минуте она полностью исчезла. После тромболизиса пациент получал адъювантную, антитромбоцитарную и антикоагулянтную терапию — аспирин, в первые сутки гепарин, затем низкомолекулярный гепарин (НМГ) в течение 7 суток, и на 9-е сутки выписан из стационара.

Имеем честь сказать

Два случая введения Метализе, конечно, небольшой опыт в сравнении с применением других тромболитических препаратов при инфаркте миокарда, ишемическом инсульте (ИИ) и тромбоэмболиях легочной артерии (ТЭЛА) в ряде клиник Украины. «Мы движемся к прогрессу черепашьим шагом», — пессимистично прозвучало в одном из выступлений. Можно ли согласиться с этим утверждением? Если да, то как изменить сложившуюся ситуацию? Стоит ли заглядывать в далекое будущее, когда в нашей стране тромболизис в условиях стационара будет сочетаться с введением тромболитиков на догоспитальном этапе? Как решить вопросы подготовки бригад специалистов, усовершенствования и укрепления законодательной, финансовой и материально-технической базы для обеспечения оптимальных условий работы врачей интенсивной кардиологии, пока заложников собственного энтузиазма, осознанно идущих на риск во имя спасения человеческой жизни?

Эти вопросы стали предметом оживленной, а подчас даже жесткой дискуссии на конференции, которая длилась около двух часов. В ней участвовали все присутствующие в зале — от практических врачей до ведущих кардиологов Украины, от сотрудников компании до представителей органов здравоохранения. Звучали как возможные варианты изменения ситуации, так и клинический опыт, предмет гордости каждого врача, обсуждались спорные клинические вопросы. Думается, некоторые моменты этой дискуссии будут интересны и нашим читателям.

Начальник Запорожского областного управления здравоохранения Зинаида Васильевна Лашкул

— Уже в далеком прошлом то время, когда приходилось убеждать врачей и организаторов здравоохранения в эффективности использования тромболитической терапии. В Запорожской области эта терапия применяется при ИМ, ИИ, ТЭЛА, тромбозах митрального клапана с 1997 года, ежегодно мы закупаем тромболитиков на сумму 500 тысяч гривен. К сожалению, экономические трудности не всегда позволяют использовать самые лучшие препараты, поэтому на сегодняшний день в 80% случаев мы применяем стрептокиназу, а хотелось, чтобы это были Актилизе и Метализе.

В тромболитических препаратах сегодня крайне нуждаются все специализированные лечебные учреждения. Может ли справиться с этим вопросом область самостоятельно? Моя точка зрения — нет. И сегодня я бы хотела обратиться к нашим ведущим кардиологам, которые формируют мнение правительства и Министерства здравоохранения, с предложением о разработке Национальной программы профилактики и лечения заболеваний сердца и сосудистых патологий, включавшую как закупку за счет государственного бюджета тромболитиков, так и вопрос о бесплатном инвазивном и оперативном лечении: постановке стентов и аортокоронарном шунтировании (АКШ). Я считаю, что только при таком подходе на государственном уровне можно реально повлиять на смертность и инвалидизацию больных с ОИМ.

Заведующая кафедрой госпитальной терапии № 1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, главный кардиолог МЗ Украины, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Екатерина Николаевна Амосова

— Все мы очень хорошо знаем доходы населения нашей страны и те многочисленные дыры, которые существуют в ее бюджете. Поэтому меня удивляет, когда говорят, что, если мы будем активно стучаться в нужные двери, сразу выделят средства на государственную программу. Возникает вопрос — из каких источников?

Давайте будем считать деньги! Это, прежде всего, касается организаторов здравоохранения. К примеру, сравним стоимость стрептокиназы, альтеплазы и Метализе. Последняя в сравнении с Актилизе не дает прироста снижения летальности. Актилизе по сравнению со стрептокиназой спасает дополнительно 10 на 1000 жизней. Какую же стратегию мы изберем: пролечить одного человека Метализе или на эти деньги закупить тромболитик, с помощью которого мы сможем пролечить 8 человек? Если одного, то по каким критериям будем его выбирать?

По-видимому, надо сделать четкий расчет — эффективность/стоимость, и, исходя из полученных выкладок, планировать наши расходы. Для Актилизе, например, есть совершенно уникальная ниша — инсульты, где мы, наконец-то, сдвинулись с места. При лечении больных с ТЭЛА, доказана целесообразность применения тканевого активатора плазминогена. Что же касается инфаркта миокарда, повторяю, здесь нужно просчитать и взвешенно подойти к этому вопросу, не отбрасывая ничего нового.

И, безусловно, нельзя обойти вниманием вопрос о профилактике. Давайте скажем честно друг другу, что конкретно каждый из нас сделал для больных с ИМ в плане профилактики? Да, по сути дела, ничего! Конечно, лечение современными препаратами — это большая радость для врача, и спасибо, что мы имеем возможность их использовать. Но пока мы можем лечить этими препаратами только людей, которые могут позволить себе их приобрести. Поэтому с точки зрения гражданской позиции, давайте считать деньги, давайте думать, что реально могут закупать наши лечебные учреждения, и давайте больше времени уделять профилактике, как возможности избежать очень многих сердечно-сосудистых осложнений.

Главный терапевт Военно-морского флота Российской Федерации, доктор медицинских наук Евгений Владимирович Крюков

— Я бы хотел рассказать о нашем опыте в отношении профилактических мероприятий. В 1998 году я был назначен главным терапевтом Военно-морского флота Российской Федерации. Статистика на то время была такова: в год среди военнослужащих наблюдалось 15-20 инфарктов миокарда, около 10-15 внезапных коронарных смертей, не говоря об остром коронарном синдроме. При этом ИМ встречался в достаточно молодом возрасте — от 33 до 37 лет.

Чтобы приостановить этот процесс, нами было принято решение возобновить забытую сегодня систему диспансеризации. Каждый военнослужащий при достижении 36 лет в обязательном порядке ежегодно проходил обследование, включающее велоэргометрию, при выявлении каких-либо изменений ему проводилась стресс-ЭхоКГ. При верификации диагноза ишемической болезни сердца он получал направление на коронарографию, при показаниях в острых ситуациях больному проводили тромболизис или направляли на стентирование или АКШ. И к 2001 году мы добились исключительных результатов: не было зафиксировано ни одного случая ИМ или внезапной смерти.

Если раньше тромболизис проводили стрептокиназой, то сейчас закуплен Актилизе. За последние четыре месяца у нас не было ни одного больного, который бы нуждался в этой процедуре. Могу заверить всех, что эти мероприятия не потребовали больших финансовых затрат. Поэтому, с моей точки зрения, очень многое зависит от лечащего врача.

А.Н. Пархоменко

— Я всегда знал, что люди, которые работают в интенсивной кардиологии, принадлежат к элите кардиологии, имеют огромный жизненный опыт и спасли жизнь не одного человека. Сегодня все кардиологи должны объединиться, это даст возможность создать базис для дальнейшего развития нашей отрасли. Давайте подумаем, с какой целью создаются рекомендации? Как определить, насколько полно врачи их используют в клинической практике? С этой целью создаются регистры. Если клиническая практика не соответствует рекомендациям, следовательно, они нуждаются в пересмотре или в дополнениях. В связи с этим, у меня есть предложение — создать регистр, в котором бы приняли участие все специализированные центры Украины, где проводится тромболитическая терапия. Это позволит получить базу данных и проанализировать опыт работы этих центров, а также будет способствовать развитию такого направления в кардиологии, как реваскуляризация миокарда.

Заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко

— В этом году в нашем Городском центре тромболитической терапии ОИМ и ОИИ произошел уникальный случай. Мужчина 53 лет поступил к нам с ИМ в первые часы после начала болевого синдрома. Через 4,5 часа ему был проведен тромболизис Актилизе, течение ИМ было благополучным. Однако через 13 дней у него развился ишемический инсульт. Учитывая, что рядом находится отделение, в котором проводится тромболизис у больных с церебральным атеросклерозом, он был переведен туда. Больному сделали компьютерную томографию, а через 1 час 20 минут ему повторно ввели Актилизе уже для лечения инсульта. В первые сутки состояние пациента характеризовалось как благополучное, затем оно ухудшилось, больной сутки находился на искусственной вентиляции легких, однако вышел из этого состояния и через некоторое время был выписан. Последняя встреча с ним состоялась в начале апреля, функции больного полностью восстановились, он двигается, ездит в транспорте, трудоспособен.

Врач городской больницы г. Ялты

— Я представляю практическую кардиологию и хочу задать вопрос нашим ведущим специалистам. Два месяца назад в нашу больницу поступил мужчина 46 лет с трансмуральным ИМ, с элевацией ST — 5-6 мм. Мы ввели больному стрептокиназу, однако снижения ST через 2 часа не наблюдалось. Обсуждали возможность использования Актилизе, но возник вопрос о том, можно ли данный препарат вводить после стрептокиназы? Был собран консилиум, мы созвонились со специалистами из Киева, которые были категорически против такой тактики. Пациент умер. И вот сегодня я хочу повторить вопрос: как правильно поступать в подобных ситуациях? Возможно, мы избрали неправильную тактику?

Е.Н. Амосова

— Вопрос очень интересный. В такой ситуации я тоже не стала бы вводить другой тромболитик, поскольку нет доказательств эффективности этой тактики, а риск огромный. Подобных спорных случаев в медицине много, конечно, бывают исключения из правил, иногда приходится принимать нестандартные решения. Я вспоминаю больного, он поступил в одну из киевских больниц с ТЭЛА, ему ввели стрептокиназу, эффект достигнут не был, нарастали правожелудочковая недостаточность, гипотония, наблюдалась анурия. Прошли сутки. Уже от отчаяния ему ввели Актилизе, неделю больной находился в реанимации, однако все закончилось драматически. Существует немало относительных противопоказаний, и врачу надо всякий раз взвешивать все «за» и «против». Если исходный риск для жизни высок, заведомо идешь на высокий риск побочных эффектов. В случае, когда, к примеру, у больного передний неосложненный ИМ, не развился шок, медикаментозный риск неоправдан. Все зависит от конкретной ситуации.

Александр Викторович Молодан, врач Запорожской областной клинической больницы

— Здесь правильно было сказано, есть исключения из правил. Я хочу поделиться собственным опытом повторного введения тромболитического препарата. Больному с ТЭЛА была впервые введена стрептокиназа, проведена контрольная ангиография, тромболитик не помогал, и повторно введен Актилизе, конечный результат был прекрасный. Могу сказать однозначно, что повторное введение другого тромболитика после стрептокиназы возможно. Кроме того, у нас имеется опыт лечения тромбоза протеза митрального клапана. Есть случаи, когда больным с таким диагнозом вводили стрептокиназу, не получали эффекта, затем вводили Актилизе, и кровоток полностью восстановился. Еще в одном случае мы через двое суток после того, как дважды вводили стрептокиназу и не получили эффект, использовали Актилизе, и опять-таки достигли положительного результата.

Голос из зала

— Но дважды вводить стрептокиназу запрещено. Это неоправданный риск.

А. В. Молодан

— То, что в мире постоянно проводятся исследования и вносятся изменения в рекомендации, это прекрасно. Но иногда эти рекомендации меняются на 180°. Конечно, я отдаю себе отчет в том, что есть критерий — так делать нельзя. Однако находятся врачи, которые в зависимости от сложившихся обстоятельств делают выбор, нарушая, казалось бы, всем известные истины и получают положительный результат. В конечном счете, все зависит от того, что каждый из нас будет делать в конкретной ситуации.

Ведущий научный сотрудник отдела острого инфаркта миокарда Института терапии им. Л. Т. Малой АМН Украины, кандидат медицинских наук Ярослав Владимирович Дыкун

— Сегодня мы очень оптимистично говорим о внедрении тромболизиса на догоспитальном опыте. В Украине нет такого опыта, лично мне не известна ни одна специализированная бригада, которая прошла бы обучение по применению тромболизиса. Раздав сегодня врачам скорой помощи Метализе, мы рискуем сильно обжечься. При проведении одного из исследований в 1996 году произошел печальный случай. Одна упаковка Актилизе была передана в областной центр, врачи которого не имели опыта введения тромболитика. Препарат ввели пациентке с опухолью мозга, у которой в качестве осложнения развился инсульт, началось внутричерепное кровотечение, больная умерла. После чего главный кардиолог области заявил, что в его области тромболизис больше проводиться никогда не будет. Не хотелось бы, чтобы такие случаи повторялись. Поэтому, прежде чем отдать препарат в руки врачей скорой помощи, следует подумать, где они могут пройти специальное обучение.

Теперь в отношении предыдущего выступления. Конечно, у каждого из нас есть собственный опыт. Но давайте будем более осторожны. Я не рекомендую увеличивать дозу стрептокиназы, тем более вводить ее повторно спустя 5 дней после первоначального введения, когда почти в сто раз повышен титр антител к стрептококкам. Введение стрептокиназы на 7-е сутки связано с высокой вероятностью анафилактического шока. Погибнет ли больной от инфаркта, неизвестно, но, если он погибнет от шока, врач не избежит серьезных неприятностей. Учитывая нашу несовершенную законодательную базу, вы прекрасно понимаете, что очень тяжело в таком случае доказать свою невиновность. Возможно, опытный врач имеет право и на риск, и на ошибку. Но мы должны идти на риск с открытыми глазами и очень хорошо представлять, что делаем.

А. Н. Пархоменко

— Если говорить о подходах к проведению догоспитального тромболизиса, то Европейским домом сердца в ближайшее время планируется провести конференцию по догоспитальному лечению ИМ, на которой будут разработаны новые рекомендации. Говоря сегодня о доказательной медицине, мы не должны забывать, что она основывается на опыте. В разных странах этот опыт разный, следовательно, и доказательства тоже разные. Мы, например, пока можем говорить только об опыте доказательств с плацебо.

В мире сегодня много говорится об эффективности проведения интервенционных вмешательств. Доказано, что стентирование, использование ингибиторов гликопротеина IIβ/IIIα имеют преимущества перед фибринолизом. Но мы отдаем себе отчет в том, что эти процедуры малодоступны не только в Украине, но и во многих других странах. Поэтому сегодня стоит вопрос о том, чтобы сначала ввести фибринолитик, а затем проводить дальнейшие действия. При этом очень важно добиться сокращения времени до проведения тромболизиса, совершенствовать принципы адъювантной, антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии.

Несомненно, идеология догоспитального тромболизиса очень привлекательна. Но это — большая ответственность и длинный путь, мы находимся только в самом его начале. Я согласен, у нас должна быть соответствующая подготовка врачей, разработана специальная система тренингов. Одна из проблем сегодня — отсутствие адекватной сертификации врачей. Есть у нас хотя бы одна кафедра последипломного образования, которая несет ответственность за качество своих сертификатов? Нет. «Скорая медицинская помощь» в нашей стране, и частная, и государственная — это суперсамостоятельная организация. Так что у нас есть много вопросов, но постепенно они должны решаться, другого выхода просто нет.

В.И. Целуйко

— Я хочу сказать, что благодаря городским властям Харькова, городскому управлению здравоохранения тромболизис в нашем Центре проводится бесплатно. Когда в Украине был зарегистрирован Метализе, мы приняли решение закупить этот препарат, чтобы иметь возможность проводить тромболизис на догоспитальном этапе. Мы успешно прошли тендер, выделили две специальные бригады «скорой помощи» с квалифицированными врачами, им мы не боимся доверить такой дорогостоящий препарат. Сегодня закуплено 12 доз Актилизе для больных с инсультом и 13 доз Метализе для скорой помощи. Кроме того, за счет городского бюджета сделаны закупки Клексана, Фраксипарина и Плавикса. Таким образом мы надеемся улучшить прогноз наших пациентов.

Старший медицинский советник компании «Берингер Ингельхайм» (Австрия) Дмитрий Юрьевич Бутылин

—Я очень рад, что сегодня у нас получилась не рекламная кампания, а серьезный, эмоциональный разговор, который к тому же состоялся вовремя. В ваших руках есть очень полезный инструмент, с которым теперь следует научиться правильно и осторожно обращаться, поскольку даже самый хороший препарат в неопытных руках может нанести вред. Для того чтобы этого не произошло, и проводятся такие конференции, на которых читаются прекрасные лекции, презентуется мировой и собственный опыт, проводится разбор клинических случаев, ведущие ученые Украины отвечают на вопросы практических врачей, занимающихся тромболизисом. Когда есть возможность посоветоваться, поделиться с коллегами опытом и проблемами, которые у вас каждый день возникают, это — уже большой шаг вперед.

Вспоминаю, как в 1993 году я привез регистрационные файлы по Актилизе. Тогда тромболизис в Украине практически не проводился, стрептокиназу получали по гуманитарной помощи, и, честно говоря, врачам было трудно объяснить, почему наш препарат такой дорогой и в чем его принципиальное отличие от стрептокиназы. Мы придумали банальную формулировку: растворить тромб коронарной артерии можно любым препаратом, равно, как доехать до Лондона можно на любой машине — на «запорожце» или «мерседесе». Другой вопрос, сколько времени на это потратить и насколько эффективен и безопасен будет этот путь? Сегодня, говоря о Метализе, мы можем смело сравнивать «мерседес» со спортивными автомобилями «Формулы-1», потому что тромболизис Метализе — это быстро, эффективно и безопасно, и мы очень гордимся, что смогли получить этот уникальный препарат и вывести его на рынок Украины. Актилизе остается золотым стандартом в лечении ОИИ, ТЭЛА и ИМ в период от 6 до 12 часов от начала симптоматики. Для Метализе официально зарегистрировано показание — ОИМ для лечения в первые 6 часов, о его эффективности при других патологиях мы будем знать уже через 3 года.

На конференции в одном из выступлений был показан слайд с направлениями реперфузии ИМ, которые в настоящее время активно изучаются. Позволю себе напомнить, что это ТЛ (тромболизис) в комбинации с эноксапарином вместо НФГ; комбинация ТЛ, клопидогреля и аспирина; ТЛ в сочетании с ингибиторами гликопротеина IIβ/IIIα в подгруппах; а также ТЛ в комбинации с коронарной интервенцией, ингибиторами гликопротеина IIβ/IIIα и стентами с покрытием. Безусловно, последнее направление представляет особый интерес, и с ноября 2003 года во многих центрах Европы, Восточной Европы начато исследование ASSENT-IV PCI, цель которого изучить эффективность и безопасность двух лечебных подходов: аспирин в сочетании с НФГ и ТЛ Метализе до стандартной ангиопластики в сравнении со стандартной ангиопластикой. Гипотеза исследования такова: комбинация тромболизиса Метализе с ЧТКА должна иметь преимущества перед стандартной ЧТКА. К началу 2005 года мы ожидаем первые результаты исследования.

Представляет интерес и введение тромболитика на догоспитальном этапе. Я согласен с выступающими, этот этап требует серьезной реорганизации работы «скорой помощи», повышения квалификации медперсонала. Но по опыту врачей, которые уже ввели Метализе, по опыту, который представили харьковчане, я надеюсь, что в будущем мы пройдем и этот этап. Украина — первая страна Восточной Европы, которая получила новый современный препарат, вы уже используете его, а, как известно, из искры возгорается пламя. Появилась возможность организовывать тромболитические центры, выездные бригады, в ваших руках — лучший тромболитик мира и теперь от ваших рук и организаторских способностей зависит, сколько больных будет жить дольше и лучше. От имени компании мы хотим сделать шаг доброй воли, реализовать который трудно, но мы сделаем все возможное для этого. Если в трех областях Украины будут сформированы группы, состоящие из грамотных специалистов, которые готовы проводить тромболизис на догоспитальном этапе, компания «Берингер Ингельхайм» готова оплатить их обучение за рубежом в следующем году.

Мы, представители компании, очень рады, что состоялся конструктивный разговор. Рады, что было много эмоций, жарких споров и предметных дискуссий. Прозвучало немало полезных идей, вы имеете большой потенциал, что говорит о будущем тромболитической терапии в Украине с использованием самых современных препаратов. Опыт подсказывает, что это можно и нужно делать. Все мы знаем, что дорогу осилит только идущий.