Поліпрагмазія: less is more?

– Василю Івановичу, наскільки актуальною є проблема поліпрагмазії на світовій арені? Які контингенти можна вважати найбільш уразливими і чи можна провести чітку межу між доцільними та невиправданими призначеннями?

– До груп ризику відносять дітей, вагітних, хворих із коморбідністю (особливо ураженнями печінки/нирок), пацієнтів похилого віку.

На актуальності значного поширення поліпрагмазії серед пацієнтів похилого віку та необхідності участі у вирішенні цього завдання лікарів загальної практики наголошують фахівці з Норвегії (I.C. Kann et al., 2015); Іспанії (частота надмірних призначень – 36%; M. Martin-Perez et al., 2016); Німеччини (проблема поліпрагмазії безпосередньо торкається 42% хворих; D.  Mosshammer et al., 2016); Бельгії (потенційно неприйнятні призначення спостерігаються у 97% пацієнтів похилого віку; E. Tommelein et  al., 2016).

Доволі показовими я вважаю висновки аналізу баз страхування Південної Кореї, який здійснили H.A. Kim та співавт. у 2014 р. Було оброблено дані майже 320 тис. пацієнтів похилого віку, отримані протягом 2-річного періоду. Поліпрагмазія (цим терміном визначали одночасне застосування ≥6 ліків) спостерігалася у 86,4% хворих, включених до баз страхування, терапію ≥11 препаратами, що класифікувалася як «виражена поліпрагмазія», отримували 44,9% учасників; ≥21 засобу одночасно, що вважалося «надмірною поліпрагмазією», застосовували 3% хворих.

У 2009 р. аудит фармакотерапії серед вагітних здійснили в окремих регіонах РФ. Виявилося, що в середньому за період очікування дитини майбутні мами отримували 13 (!) препаратів.

За даними професора С.О. Ключникова, співвідношення «таблетка-хвороба» у дітей віком до 1 року становить 1,42, до 2 років – 2,23. З урахуванням кількості патологій (у середньому – 3) можна приблизно визначити, що одночасно вони застосовують 5-6  препаратів. З віком цей показник стрімко зростає.

Як свідчать результати аналізу призначень лікарів відділень невідкладної допомоги, виконаний у 2016 р. у Франції під керівництвом P.G. Claret, частота помилкових рекомендацій залишається досить високою – 25%, у значній кількості випадків вони пов’язані з поліпрагмазією.

Цікаво, що протиріччя серед науковців стосовно терміна «поліпрагмазія» виникають навіть під час вибору дизайну клінічних досліджень. Зокрема, у роботах, які я щойно згадав, як «надмірне» трактували застосування різної кількості медикаментів, і цей діапазон варіював досить широко – від 4 до ≥20. На думку І.П. Павлова, невиправданим є одночасне призначення 3 і більше засобів. Іще більш жорсткі погляди висловлював відомий німецький лікар, лауреат Нобелівської премії Пауль Ерліх, який мріяв створити універсальний препарат, що подібно до «чарівної кулі» дозволяв би ліквідувати всі патологічні процеси в організмі, не завдаючи йому ані найменшої шкоди, і переконував: будь-яка схема лікування, що передбачає застосування більш ніж одного діючого агента, є нераціональною.

– Коментуючи клінічні наслідки поліпрагмазії, міжнародні експерти радять практичним лікарям «очікувати непередбачуваного, замислюватися про неймовірне». Наскільки небезпечним є одночасне призначення великої кількості ліків?

– Можливі реакції при сумісному використанні кількох засобів – свого роду terra incognita. У багатьох випадках не вдається спрогнозувати можливий взаємний вплив на фармакокінетичні/фармакодинамічні показники, чітко передбачити ймовірні побічні реакції. Подеколи наслідки мають досить небезпечний характер.

Наразі не викликає сумнівів те, що між поліпрагмазією та ризиком побічних ефектів, лікарських взаємодій можна поставити знак рівності (збільшення кількості медикаментозних засобів неминуче призводить до підвищення вірогідності ускладнень).

Тому останні роботи у науковій царині мають переважно уточнювальний характер.

У вересні були опубліковані результати аналізу науковців зі Швеції (D. Razavi et al.) понад 6 тис. епізодів гострого запалення підшлункової залози, що свідчать про важливу роль поліпрагмазії у виникненні медикаментозно-індукованого гострого панкреатиту. У ході аналізу простежувалася пряма залежність між кількістю/дозою лікарських засобів та ймовірністю патології підшлункової залози. Відносний ризик виникнення цього тяжкого ускладнення оцінювали в 1,69 на тлі застосування 1-2  препаратів; 2,40 – 2-5 медикаментів; 3,17 – у разі вживання 6-9 засобів; 4,54 – за умови одночасного застосування 10 і більше ліків.

Встановлено, що поліпрагмазія – під цим терміном австралійські дослідники (S. Lakic et al., 2016) розуміли одночасне регулярне застосування ≥9 ліків – у мешканців установ тривалого догляду асоціюється з коротшим терміном до моменту першої госпіталізації, вищою кількістю епізодів госпіталізації та тривалішим перебуванням у стаціонарі. Вчені з Тайваню (S.W. Lai et al., 2011) довели, що у разі поліпрагмазії ризик виникнення хвороби Паркінсона у людей похилого віку зростає; ймовірність патології прямо корелює з кількістю одночасно застосовуваних засобів.

Окрім суто медичних ускладнень поліпрагмазія асоціюється зі збільшенням фінансових витрат на лікування, погіршенням комплаєнсу.

Доведено, що з кожним наступним призначенням прихильність до виконання вказівок лікаря знижується на 10%. Має значення і частота прийому ліків: режиму застосування 1 р/добу повною мірою дотримуються майже 80% хворих, тоді як 4 р/добу – лише 50%.

Як свідчить практичний досвід, отримавши комплекс призначень із 4-5 препаратів, переважна більшість хворих на власний розсуд скорочують його, як мінімум, на одну позицію, а належним чином, тобто дисципліновано й регулярно, застосовують лише 2-3 засоби (і то зазвичай лише до покращення самопочуття, а не протягом рекомендованого терміну). Чи можна вважати лікування адекватним протоколу і сподіватися на його ефективність за умови такої «прихильності»? Думаю, відповідь очевидна.

– Якщо екстраполювати проблему поліпрагмазії у площину повсякденного життя, то можна порівняти її з приготуванням страв чи виконанням дослідів на уроках хімії: зазвичай ми чітко дотримуємося рецептури і не перевищуємо рекомендованої кількості складових/реагентів, щоб уникнути «вибухової» суміші. Чому частота невиправданих/нераціональних медичних призначень, попри загальновідомі ризики, залишається стабільно високою?

– На жаль, виокремити єдиного «винуватця» у надмірному призначенні лікарських засобів у переважній більшості випадків неможливо. Умовно в сюжеті з назвою «поліпрагмазія» можна виділити кілька дійових осіб.

У пам’яті кожного медика ще зі студентських років закарбовується істина, що обстеження має бути всебічним, а лікування – комплексним. Тому прагнення вилікувати пацієнта від усіх хвороб (якомога швидше) і спроби запобігти усім гіпотетичним ускладненням, про які згадується у медичних енциклопедіях (максимально надійно), що зазвичай поєднується з нестримною жагою до призначення якомога більшої кількості препаратів, насамперед властива лікарям-початківцям. Вони рекомендують окремий засіб на кожен патологічний симптом/синдром. Водночас більш досвідчені колеги радять: якщо призначення препарату можна уникнути, саме так і варто вчинити.

Вкрай важливо детально збирати анамнез з обов’язковим уточненням, чи спостерігається пацієнт у фахівців іншого профілю, чи застосовує ліки з приводу супутньої патології.

До речі, хочу нагадати, що поліпрагмазія може бути як лікувальною, так і діагностичною.

Ситуації, коли обстеження пацієнта зі скаргами, типовими, припустимо, для гострого риносинуситу, фахівці розпочинають із призначення комп’ютерної томографії – на жаль, не виключення, а реалії сьогодення.

Не застрахований від помилок і лікар-профі, адже у деяких ситуаціях в основі надмірних лікарських призначень може лежати і цілком шляхетна мета – підхід, орієнтований на суворе дотримання положень гайдлайнів/клінічних протоколів. Хочу акцентувати увагу на тому, що я в жодному разі не пропоную відступати від затверджених рекомендацій, заснованих на даних доказової медицини, і займатися «самодіяльністю»! Більше того, ключова мета запровадження стандартів – оптимізація надання медичної допомоги – якраз і передбачає забезпечення високої якості лікування, його оперативності та доступності (іншими словами, уникаючи зайвих досліджень і призначень), контролю результативності й запобігання необґрунтованому застосуванню препаратів.

На жаль, середньостатистичний пацієнт оториноларингологічного профілю, як правило, має коморбідні стани. Поширені ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, захворювання опорно-рухової системи та інші розлади, що потребують фармакотерапевтичної корекції (у тому числі пожиттєвої). Ведення таких хворих порівнюють із «роботою в кібернетичній системі «чорної скриньки», коли лікар орієнтується у даних «на старті» і бажаному результаті «на виході», проте не має уявлення про внутрішньосистемні процеси.

Яку тактику слід обрати у разі, наприклад, гострого риносинуситу в пацієнта із множинною патологією? У ситуаціях, коли клінічна картина захворювання охоплює широкий спектр симптомів, на кожен з яких слід впливати фармакотерапевтично, можливі 2 варіанти дій: призначити комплексне лікування засобами, що мають «окрему точку» прикладання, примноживши ризик, або порекомендувати препарат із багатогранними ефектами й здатністю перекривати кілька ланок патогенезу (умовно кажучи, той, що працюватиме «один за всіх») як найбільш безпечну опцію.

Значний внесок у проблему роблять і самі пацієнти: шляхом самолікування «чудодійними» засобами, сприймаючи медикаменти як панацею і забуваючи про потенційні загрози, а часом навіть вимагаючи (!) від спеціаліста призначити той чи інший засіб.

«Класика жанру» – використання антибіотиків у разі гострих респіраторних інфекцій, спричинених вірусами, у дітей («про всяк випадок!»); масове захоплення інтерфероногенами, методами альтернативної медицини; «дует» антибактеріальних засобів і пробіотиків (нещодавно його пропонували доповнювати ще й антимікотиком).

Кількість робіт, присвячених поліпрагмазії у сегменті оториноларингології, обмежена. Проте це не означає, що проблеми не існує. І в наукових публікаціях, і в практичній діяльності мені трапляються призначення для лікування запалення ЛОР-органів на кшталт: 1) амоксицилін/клавуланат; 2) пробіотик; 3) серратіопептидаза; 4) німесулід; 5) лоратадин; 6) фенспірид; 7) фітокомплекси; 8)  ацетилцистеїн; 9) ністатин; 10) полівітаміни. І це не рахуючи спреїв/крапель для місцевого застосування, фізіотерапії та гомеопатії!

На мій погляд, пропонуючи таке «асорті», варто замислитися про доцільність лікувальної схеми і те, чи взагалі можливо здійснити «місію» з адекватного дотримання режиму прийому цих засобів.

– Ваші практичні поради лікарям щодо уникнення невиправданих призначень.

– Насамперед клініцисти повинні знати та ВИКОНУВАТИ рекомендації національних узгоджувальних документів, уніфікованих клінічних протоколів. При призначенні фармакотерапії слід брати до уваги наявність у препарату достовірної доказової бази й уникати засобів із сумнівною якістю/непідтвердженою ефективністю; віддавати перевагу лікам, які впливають не лише на симптоми, а й на причину патології. Зменшення фармакотерапевтичного навантаження на організм забезпечує використання комбінованих препаратів («2 в 1» тощо), засобів із комплексним терапевтичним впливом.

Дороговказом для лікарів та фармацевтів у щоденній діяльності має стати крилатий вислів Горація: «Еst modus in rebus».

Підготувала Ольга Радучич