Натуральный микронизированный прогестерон: целесообразность и сферы применения

21.04.2017

Статья в формате PDF.


23-24 марта 2017 года в г. Днепре состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы репродуктивной медицины в Украине». Мероприятие было организовано при поддержке Министерства здравоохранения (МЗ) Украины, ОО «Ассоциация акушеров-гинекологов Украины», а также ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины». В работе конференции приняли участие более 400 отечественных и зарубежных специалистов в области акушерства и гинекологии.

Медведь_DSC_0609 15

Более подробно на основных аспектах ведения пациенток с сердечно-­сосудистой патологией и роли прогестерона в своем докладе остановился член-корреспондент НАМН Украины, заве­дующий отделением внутренней пато­логии беременных ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», ­доктор медицинских наук, профессор Владимир Исаакович Медведь:

– Среди экстрагенитальных причин материнской смертности в Украине за последние 5 лет около 30% составляют болезни системы кровообращения. На данный показатель влияют преимущественно такие патологические нарушения, как легочная гипертензия, аневризма аорты, аортальный стеноз и др.

К клиническим проявлениям ассоциированных с беременностью сердечно-сосудистых нарушений относят: развитие или прогрессирование сердечной недостаточности (СН), нарушение или учащение сердечного ритма, развитие инфекционного эндокардита или венозной тромбоэмболии.

На сегодняшний день существует ряд определенных принципов родоразрешения пациенток с сердечно-­сосудистой патологией, и в первую очередь к ним относится тщательное наблюдение кардиолога: мониторинг артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), сердечного ритма.

Кроме того, не стоит забывать, что наличие СН во время беременности является одним из основных факторов, способствующих возникновению такой серьезной медико-­социальной проблемы ХХІ столетия, как недоношенность ребенка. Распространенность этой проблемы во всем мире ­составляет примерно 6-9% в статистике преждевременных родов и около 10-17% – ​в популяции беременных с кардио­логическими нарушениями.

В обновленном систематическом обзоре и метаанализе R. Romero 2016 г, дополненных индивидуальными данными пациенток c короткой шейкой матки, которые были включены в исследование OPPTIMUM (Утрожестан вагинально 200 мг/cут), продемонстрировано, что применение вагинального прогестерона достоверно снижает риск ­преждевременных родов, перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с одноплодной беременностью и укороченной шейкой матки на сроках ≤34 недель. Также было показано отсутствие какого-либо негативного влияния вагинального прогестерона на результаты развития нервной системы детей в возрасте 2 лет по сравнению с плацебо.

Интравагинальное применение биоидентичного про­гестерона (такого, как Утрожестан®) – ​это реальный путь к снижению частоты преждевременных родов вследствие сердечно-сосудистой патологии у беременных. Утрожестан® имеет высокий профиль безопасности при применении как на ранних, так и на поздних сроках беременности, который подтверждают результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (уровень доказательности I), а также характеризуется последовательностью схем терапии на разных сроках беременности по принципу «одна беременность – ​один прогестерон». В свою очередь ­вагинальный путь введения препарата отличается мини­мальным системным эффектом и отсутствием эффекта первичного прохождения через печень. Применение Утрожестана возможно с этапа прегравидарной подготовки вплоть до 36 недели беременности, что обеспечивает преемственность сохраняющей терапии и позволяет минимизировать риски.

Zhuk_filtered

О применении прогестерона на этапе прегравидарной подготовки как залога нормального течения беременности и родов рассказала ­профес­сор кафедры акушерства, гинекологии и медицины плода Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, ­доктор медицинских наук Светлана Ивановна Жук:

– Прегравидарная подготовка (ПП) – это комплекс профилактичес­ких мероприятий, направленных на минимизацию рисков при реализации репродуктивных функций конкретной супружеской пары. Основной задачей ПП является коррекция имеющихся нарушений здоровья родителей для того, чтобы пара вступила в гестационный период с наилучшим состоянием здоровья. Согласно бюллетеню Всемирной организации здравоохранения «Поли­тика преконцептуальной подготовки», прегравидарную консультацию следует проводить всем женщинам репродуктивного возраста, особенно если пациентка не использует надежные методы контрацепции либо не против беременности.

Для женщин с сопутствующими гинекологическими заболеваниями и отягощенным акушерским анамнезом существуют дополнительные мероприятия в ПП, к которым относят непосредственно выявление и лечение гинекологических заболеваний. Немаловажным моментом является устранение дефицита прогестерона и циклическая эстрогено-прогестероновая терапия при тонком эндометрии (менее 8 мм). В этот же список входит коррекция недостаточности лютеиновой фазы, лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, синдрома поликистозных яичников и т.п.

Отдельным пунктом следует рассмотреть роль терапии прогестероном на этапе ПП. Микронизированный прогестерон принято назначать по 200 мг в сутки перорально или интравагинально в течение 10 дней (с 17-го по 26-й день цикла). При этом количество менструальных циклов с поддержкой лютеиновой фазы препаратом прогестерона не ограничено.

Если речь идет о привычном невынашивании, то в случае наступления беременности лечение препаратами микронизированного прогестерона таким пациенткам следует проводить как минимум в течение 10 недель после зачатия. Одновременно с обследованием и коррекцией выявленных нарушений всем женщинам с привычной потерей беременности в анамнезе следует рутинно назначать препараты микронизированного прогестерона во II фазе каждого менструального цикла до наступления беременности с последующим его приемом на ранних и поздних сроках гестации. Препарат натурального микронизированного прогестерона – ​Утрожестан® – не угнетает овуляцию и не препятствует наступлению беременности. Вне беременности его назначают ­перорально или интравагинально в дозе 200 мг в сутки с 17-го по 26-й день цикла. При наступлении бере­менности применение препарата следует продолжить до 12-й недели в дозе 200-400 мг в сутки интра­вагинально. Для профилактики преждевременных родов у женщин группы высокого риска наиболее целесооб­разным курсом является 200 мг в сутки вечером перед сном с 22-й по 36-ю неделю гестации.

Ефименко 15

Об эффективности препаратов микронизированного прогестерона в качестве основных компонентов мено­паузальной гормональной терапии рассказала старший научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», кандидат медицинских наук Ольга Алексеевна Ефименко:

– По данным исследования J.C. Prior (2011), симптомы гормонального дисбаланса проявляются уже в пре­менопаузальном периоде. Так, у 80% женщин в пременопаузе отмечаются вазомоторные симптомы, у 25% – ​меноррагия и у 10% – ​масталгия. При этом большинство из них испытывает перепады настроения и нарушения сна. Также был отмечен низкий уровень прогестерона, а овуляция у исследуемых ­пациенток была нарушена или отсутствовала вовсе. У женщин с наиболее выраженными симптомами были зарегистрированы более высокие уровни эстрадиола и более низкие – ​прогестерона.

Прогестерон – это не только гормон беременности. Экспери­ментальные данные, полученные R. Hussain и ­соавт. (2012), показывают, что прогестерон имеет нейропротекторный (способствует выживанию нейронов после травмы и дегенеративных заболеваний) и миелинизирующий эффект (способствует формированию миелиновых оболочек). Кроме того, по данным J. Sahni (2005), прогестерон благотворно влияет на сон, напрямую сти­мулируя рецепторы бензодиазепина (седативный эффект) и опосредованно – ​рецепторы гамма-аминомасляной кислоты, что обусловливает его анксиолитическое действие.

Доказано, что препараты биоидентичного прогестерона не имеют негативного влияния на сон, способствуют нормализации глубокой его фазы и работают, скорее, как физиологические регуляторы, чем как снотворное (Caufriez et al., 2011).

Биоидентичный прогестерон в составе комбинированной менопаузальной гормональной терапии (совместно с эстрадиолом) позволяет улучшить качество сна и в отличие от синтетических прогестинов не увеличивает риск развития рака молочной железы (CECILE study, 2012). По данным A. Gompel и соавт. (2012), протекторный эффект натурального микронизированного прогестерона в отношении эндометрия не отличается от других гестагенов, в связи с чем для женщин с интактной маткой его включение в схемы комбинированной МГТ является наиболее рациональным решением.

Как известно, МГТ имеет 2 режима – непрерывный и циклический. Первый режим – ​циклическая терапия в период менопаузального перехода, когда натуральный микронизированный прогестерон (Утрожестан®) назначается в дополнение к препаратам эстрадиола с 14-го по 25-й дни цикла в дозе 200 мг в сутки перорально. В этом случае его прием следует повторять каждый цикл. Во втором режиме (непрерывной терапии) пероральное применение микронизированного прогестерона рекомендовано совместно с препаратами эстрадиола ежедневно в дозе 100 мг в сутки.

В сроки, близкие к менопаузе, у врача имеется уникальная возможность идентифицировать риски и разработать профилактические стратегии. Женщины в период менопаузального перехода – ​идеальные кандидаты для начала превентивных мер. В настоящее время рекомендуется придерживаться так называемой временной гипотезы: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет при длительности менопаузы <10 лет (R.S. Lobo et al., 2014).

 

Подготовила Марина Титомир

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 1 (25), березень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

19.03.2024 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Харчування під час вагітності: що (не) можна їсти

Чи варто змінювати свої харчові звички під час вагітності? Довкола цієї теми є багато суперечностей і рекомендацій, у яких легко заплутатися. Команда платформи доказової інформації про здоров’я «Бережи себе» спільно з лікарем-дієтологом Тетяною Лакустою з’ясували, чим раціон жінки в цей період особливий та на що слід звернути увагу. ...

19.03.2024 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Хронічний тазовий біль: сучасні стратегії менеджменту та контролю симптомів

Хронічний тазовий біль (ХТБ) є поширеним патологічним станом, який відзначається у жінок будь-якого віку і супроводжується сексуальною дисфункцією, емоційною лабільністю, аномальними матковими кровотечами, порушенням сечовипускання, розладами з боку кишечника тощо. Пацієнтки, які страждають на ХТБ, часто скаржаться на симптоми тривоги та депресії, що негативно позначається на їхній повсякденній активності, включаючи зниження працездатності та погіршення якості життя [1]. Сьогодні проблема ХТБ є економічним тягарем, пов’язаним із прямими або непрямими медичними витратами, які в середньому в різних країнах світу оцінюються у 4,9 млрд доларів на рік [2]. Раціональна фармакотерапія,спрямована на полегшення та контроль симптомів болю, є ключовою стратегією боротьби із ХТБ...

19.03.2024 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Оптимізація діагностики й лікування дефіциту заліза та залізодефіцитної анемії у жінок і дівчат репродуктивного віку: клінічний висновок*

Дефіцит заліза є найпоширенішим патологічним станом у світі та однією з п’яти основних причин інвалідності. У той час як низький показник феритину у сироватці крові є діагностичною ознакою залізодефіциту, підвищений його рівень визначається як гострофазовий маркер, що може реєструватися при запальних станах уже в І триместрі вагітності. Відповідно до сучасних настанов, проведення рутинного скринінгу на залізодефіцит у невагітних та вагітних жінок за відсутності ознак анемії не рекомендоване. З огляду на останні літературні дані ця рекомендація має бути переглянута...

19.03.2024 Акушерство/гінекологія Стандарт медичної допомоги «Передчасний розрив плідних оболонок»

Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 25.08.2023 № 1533 ...