Менопауза і вагінальний мікробіом: огляд літератури

Стаття у форматі PDF.

Дослідники почали вивчати бактерії, які заселяють порожнину піхви, ще в 1800-х роках. Перші вчені використовували звичайну мікроскопію і фарбування за Грамом. Завдяки технологічному прогресу були розроблені бактеріологічний метод і полімеразна ланцюгова реакція, які дозволили точніше ідентифікувати види, наявні в піхві. Сьогодні для визначення вагінальної мікробіоти застосовують секвенування 16S рРНК та інші сучасні методи. Доведено, що середовище, збагачене видами Lactobacillus, асоціюється з вагінальним здоров’ям. Хоча інші анаеробні й аеробні бактерії також колонізують піхву, у більшості жінок домінують саме види Lactobacillus. Lactobacillus spp. продукують перекис водню і молочну кислоту, що мають протимікробні властивості. Унаслідок зменшення кількості лактобацил піхва колонізується різноманітними анаеробними і мікроаерофільними патогенами з розвитком дисбіозу або бактеріального вагінозу (БВ). Останній асоціюється з негативними акушерськими та гінекологічними наслідками у жінок у пре- і постменопаузі.

Вікові зміни вагінального мікробіому

Склад вагінального мікробіому залежить від багатьох факторів, таких як вік, менструація, рівні естрогенів, куріння, гігієна, статеве життя й ін. Найсерйозніші зміни відбуваються в період пубертату, коли зростають рівні глікогену і естрогенів (рис.). Це підвищення стимулює ріст бактерій, які продукують молочну кислоту, зокрема Lactobacillus. Високі рівні глікогену зазвичай підтримуються протягом фертильних років життя жінки, а потім знижуються в менопаузі. Високі рівні естрогенів і глікогену також сприяють потовщенню стратифікованого плаского епітелію піхви і захисного шару слизу (рис.).

Lactobacillus створюють кисле мікросередовище, яке виконує протимікробну роль і захищає від колонізації патогенами. Менопауза викликає зміни мікроанатомічних параметрів вагінального епітелію і мікробіому (переважно лактобацил), що призводить до розвитку симптомів вульвовагінальної атрофії (ВВА) або сечостатевого синдрому менопаузи. Останній включає генітальні симптоми (печіння, сухість, подразнення), сексуальні симптоми (недостатня лубрикація, дискомфорт, біль, сексуальна дисфункція) і симптоми нижніх сечових шляхів (ургентність, дизурія, рекурентні інфекції сечового тракту). Вульвовагінальні симптоми зустрічаються у 45-63% жінок у періоді менопаузи, найчастішим симптомом є вагінальна сухість. Ці симптоми безпосередньо зумовлені зниженням циркулюючих рівнів естрогенів, але вони також пов’язані зі змінами вагінального мікробіому. Huang і спів авт. (2010) у своєму дослідженні 1017 жінок встановили, що вагінальна сухість зустрічалася значно частіше в разі колонізації піхви ентерококами. За даними Taylor-Robinson і співавт. (2002), у жінок із вагінальною атрофією результати мікроскопічного дослідження мазку, зафарбованого за Грамом, показали «відсутність флори». Натомість у жінок в постменопаузі з відсутніми або легкими вагінальними симптомами, як було продемонстровано у дослідженні Hummelen і співавт. (2011), реєструються домінування видів Lactobacillus і низьке мікробне різноманіття (р=0,001). Метааналіз Nelson і співавт. (2004) показав, що всі шляхи призначення естрогенів (пероральний, черезшкірний і вагінальний) ефективно полегшують симптоми менопаузи. Крім того, замісна гормональна терапія (ЗГТ) сприяє підтриманню здорового вагінального мікробіому. За даними Cauci і співавт. (2002), лактобацили були відсутніми у 44,1% жінок, які не отримували естрогени, і лише у 6,9% жінок, що їх отримували. У дослідженні Setty і співавт. (2016) було продемонстровано, що в жінок, які використовували вагінальний естріол для корекції симптомів диспареунії і ВВА, якість життя і сексуальне здоров’я були значно кращими порівняно з жінками, які не застосовували ЗГТ.

Пробіотикотерапія і вагінальний мікробіом

Призначення пробіотиків – перспективний напрям лікування вагінального дисбіозу, який досліджувався протягом багатьох років. Відносно новою концепцією є використання пробіотиків у лікуванні вульвовагінального кандидозу, вагінальної сухості і для відновлення здорової вагінальної мікробіоти у жінок після менопаузи. Пробіотики, зокрема Lactobacillus spp., можуть відновлювати вагінальний гомеостаз шляхом багатьох механізмів, таких як покращення бар’єрної функції епітелію, колонізація коменсалами, блокування адгезії патогенних бактерій, зни ження рН, підвищення продукції та секреції протимікробних пептидів, покращення загального імунітету і здоров’я піхви. Burton і співавт. (2003) вивчали склад вагінальної мікробіоти в жінок у пременопаузі до, під час і після вагінальних інстиляцій пробіотика. Після 6 міс терапії пробіотиком у більшості жінок мікрофлора нормалізувалася з домінуванням Lacobacillus spp. У рандомізованому контрольованому дослідженні Jaisamrarn і співавт. (2013) вивчалися ефекти вагінальних таблеток Гінофлор, які містять низьку дозу естріолу (0,03) і Lactobacillus acidophilus, у жінок у постменопаузі з вульвовагінальними симпто- мами. Результати показали, що інстиляції препарату Гінофлор значно покращували профіль симптомів порівняно з плацебо (p<0,001).

Для діагностики БВ найчастіше застосовують критерії Amsel, а саме вагінальний рН, тест із розчином гідроксиду калію (KOH 10%), появу ключових клітин і наявність характерних виділень. Якщо ці критерії оцінювати індивідуально, найбільшу чутливість мають вагінальний рН і виділення (97%). Проте виділення мають низьку специфічність (26%) і низьку позитивну предикторну цінність (27%). Найбільш специфічним індивідуальним критерієм є наявність ключових клітин (86%). Наявність принаймні трьох критеріїв Amsel, одним з яких є ключові клітини, значно підвищує вірогідність правильного діагнозу БВ (чутливість 97%, специфічність 90%).

Висновки

Протягом останнього десятиліття дослідження вагінальної мікрофлори і менопаузи значно еволюціонували. Сучасні технології секвенування дозволили вченим краще зрозуміти комплексність і різноманіття мікробних видів, які заселяють вагінальну порожнину. Загалом домінування Lactobacillus сильно корелює зі здоров’ям і гомеостазом піхви в жінок як до, так і після менопаузи. Розлади вагнальної мікрофлори, зокрема БВ, пов’язані з негативними акушерськими і гінекологічними наслідками. У жінок у період постменопаузи, особливо за наявності симптомів ВВА і диспареунії, вагінальний мікробіом втрачає домінування Lactobacillus і колонізується анаеробними бактеріями, які порушують гомеостаз піхви. У результаті підвищується схильність до гінекологічних інфекцій та інфекцій, що передаються статевим шляхом. Замісна гормональна терапія є ефективним методом лікування жінок із ВВА. Естрогени не лише покращують вагінальні симптоми, а й сприяють колонізації піхви видами Lactobacillus, які асоціюються з вагінальним здоров’ям у жінок в постменопаузальному періоді. Крім того, ЗГТ корелює з підвищенням якості статевого життя у жінок після менопаузи, що також може бути пов’язаним із домінуванням Lactobacillus spp. у вагінальному мікро біомі. Враховуючи важливу роль Lactobacillus spp. і естро генів для здоров’я піхви, перспективним напрямом профілактики й лікування вагінальних дис біозів є комбіновані препарати для вагінального застосування, які містять Lactobacillus і естріол у низькій дозі.

Підготував Михайло Корінчук

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 1 (25), березень 2017 р.