Синдром прекращения терапии антидепрессантами: диагностика, профилактика и лечение

18.04.2017

 

Симптомы отмены могут возникать после прекращения приема антидепрессантов любого класса. Наибольшее количество публикаций посвящено селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС), очевидно, в связи с тем что препараты этого класса чаще всего назначаются для терапии депрессивных расстройств. Обычно эти симптомы выражены незначительно и проходят самостоятельно через некоторое время. Однако некоторым пациентам может потребоваться возобновление фармакотерапии. В данном обзоре кратко рассмотрены основные клинические аспекты синдрома прекращения терапии антидепрессантами. 

Данное состояние также называют синдромом отмены антидепрессантов, хотя это не совсем корректно. Появление симптомов после прекращения терапии не означает, что препарат вызывает зависимость. Антидепрессанты не обладают аддиктивным потенциалом и не вызывают зависимости. Это важный положительный момент, о котором следует обязательно сообщать пациентам, поскольку большинство людей перед страхом стать зависимым от лекарства прекратят принимать назначенное лечение как можно раньше.

Почему синдром прекращения приема анти­депрессантов так важно распознавать?

Причин три: дискомфорт для пациента, проблема диагностики и возможные проб­лемы с комплаенсом. Несмотря на то что симптомы отмены редко угрожают жизни, они всегда ассоциируются с дискомфортом и некоторой степенью психосоциальной дезадаптации. Отсюда вторая проб­лема: испытав синдром отмены, пациент с трудом соглашается на какую-либо психо­фармакотерапию в будущем. И наконец, симптомы, возникающие в связи с прекращением действия антидепрессанта, могут быть приняты за обострение депрессивного расстройства, другое расстройство психики или соматическое заболевание.
Например, рассмотрим два типичных сценария. Убедившись в достижении ремиссии большого депрессивного расстройства, врач спешит обрадовать пациента, что прием антидепрессанта можно прекратить, но забывает сообщить, как это правильно сделать. Пациент воспринимает все буквально и на следующий день забывает о лекарстве. Через неделю у него появляются симптомы отмены, и он обращается со своими жалобами а) к тому же врачу-психиатру, который забывает спросить, как происходила отмена антидепрессанта, и воспринимает симптомы как рецидив депрессии; б) к другому специалисту, например неврологу, которому предпочитает не сообщать о лечении у психиатра. А нев­ролог трактует эти неспецифические симп­томы соответс­твенно своей компетенции. Как ­следствие – ​­ненужные обследования и возможно даже лечение.
Кроме того, симптомы можно спутать с побочными эффектами вновь назначенного препарата после отмены антидепрессанта, особенно при переключении между антидепрессантами с разными механизмами действия, например, с пароксетина (СИОЗС) на бупропион (ингибитор обратного захвата дофамина и норадреналина). Это может привести к ошибочному заключению, что пациент плохо переносит новый препарат. Симптомы прекращения терапии также могут быть восприняты как неудача терапии, особенно такие как раздражительность и тревога.
Симптомы прекращение терапии антидепрессантами можно разделить на шесть категорий: сенсорные симптомы, нарушения равновесия, общие соматические, аффективные, желудочно-кишечные симп­томы, а также расстройства сна (рис.).

Рис

Поначалу информация о перечисленных проявлениях накапливалась из сообщений о клинических случаях. Затем эта проблема изучалась в проспективных двойных слепых клинических исследованиях, в которых пациентов специально рандомизировали к отмене терапии антидепрессантами.
В англоязычной литературе применяется мнемонический прием для запоминания спектра синдрома отмены антидепрессантов: основные симптомы зашифрованы в слове FINISH.
F – ​от «flu-like» – ​гриппоподобные симп­томы;
I – ​инсомния;
N – ​от «nausea» – ​тошнота;
I – ​от «imbalance» – ​нарушение равновесия;
S – ​сенсорные симптомы;
H – ​от «hyperarousal» – ​повышенная возбудимость, что отражает аффективные нарушения.
Следует отметить, что симптомы, представленные на рисунке, в основном ассоциируются с прекращением приема препаратов класса СИОЗС и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Спектр симптомов при отмене ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и трициклических антидепрессантов имеет свою специфику. Так, в случае прекращения приема трициклических ­антидепрессантов сенсорные симптомы и нарушения равновесия, как правило, не наблюдаются. При отмене ингибиторов МАО симптомы могут быть выражены в большей степени, чем после отмены СИОЗС. Пациенты могут испытывать ухудшение депрессивной и тревожной симптоматики, острое нарушение сознания вплоть до кататонии.

Когда появляются и сколько длятся симптомы отмены?

Обычно они появляются на протяжении первой недели после прекращения приема антидепрессанта; по данным исследований, в среднем на второй день. Спонтанное разрешение наступает в разные сроки – ​от 1 дня до 3 нед, в среднем пациенты продолжают испытывать симп­томы в течение 10 дней.

От чего зависит появление синдрома отмены?

Синдром наблюдается при прекращении приема антидепрессантов всех классов. Наибольшее количество сообщений зафиксировано для пароксетина. Период полувыведения препарата из плазмы крови является тем показателем, который больше других коррелирует с риском развития синдрома отмены. Другими словами, чем меньше длится остаточное действие лекарства после приема последней дозы, тем выше вероятность появления симптомов.
Например, у флуоксетина период полувыведения равен 7 дням, поэтому для данного представителя СИОЗС зафиксирован самый низкий риск развития синдрома отмены. У пароксетина средний период полувыведения – ​24 ч, отсюда и высокий риск синдрома отмены, особенно при резком прекращении приема терапевтической дозы.

Можно ли отличить синдром прекращения терапии антидепрессантом от рецидива депрессии?

К общим симптомам относятся дисфория, снижение аппетита, нарушения сна и утомляемость. Но есть и отличительные черты – ​симптомы, которые редко наблюдаются при депрессии, например сенсорные феномены (парестезии), а также головокружение, головная боль и тошнота. Кроме того, в случае синдрома отмены можно наблюдать быстрое (в течение 1 дня) улучшение при возобновлении приема препарата, в то время как рецидивирующая депрессия так быстро не отвечает на терапию.

Кто относится к категории риска развития синдрома отмены антидепрессантов?

Как правило, это пациенты, которые начинают чувствовать себя лучше после нескольких недель приема антидепрессанта и недостаточно ­информированы о ­необходимости длительной ­поддерживающей терапии. Женщины, узнающие о своей беременности во время лечения, также могут резко прекратить прием антидепрессанта из соображений безопасности.

Как отменять антидепрессанты, чтобы свести к минимуму риск синд­рома отмены?

Пациентам следует в доступной форме разъяснять особенности действия назначенного антидепрессанта, правила наращивания и постепенного снижения дозы, предупреждать о возможном ухудшении самочувствия при резком прекращении терапии. Но при этом следует избегать слов «синдром отмены», «привыкание», «зависимость», поскольку они могут быть восприняты негативно и послужить причиной раннего прекращения терапии. Рано или поздно наступает тот счастливый момент, когда становится понятно, что от антидепрессантов можно отказаться. Однако процесс отмены, как правило, занимает несколько недель, но в отдельных случаях и более длительное время, особенно если самочувствие пациента ухудшается на первых ступенях снижения дозы. При назначении флуоксетина есть возможность отменять препарат без постепенного снижения дозы, хотя она специально не изучалась в исследованиях.
По возможности также следует обсудить с родственниками пациента создание максимально благоприятных условий на время отмены антидепрессанта. Пациенты с большим депрессивным расстройством, как правило, не работают и находятся дома, ­поэтому не подвергаются внешним психоэмоциональным нагрузкам. Оптимально, если близкое окружение пациента постарается создать позитивную атмосферу и попытается приобщить члена семьи к какой-либо активности, чтобы отвлечь от восприятия возможных симп­томов отмены.

Как помочь пациентам, которые жалуются на ухудшение самочувствия после прекращения приема антидепрессантов?

Если это все же произошло, следует объяснить пациенту, что симптомы не угрожают жизни и обычно проходят в течение нескольких дней. Если пациент продолжает испытывать симптомы, и они снижают качество жизни, обычной практикой является возобновление терапевтической дозы антидепрессанта. В дальнейшем можно снова предпринять попытку отменить препарат через очень постепенное снижение дозы. Если же и это не помогает, то есть возможность перевести пациента на прием флуоксетина – ​СИОЗС с наименьшим риском синдрома отмены, а затем отменить его.

Литература
1. Haddad P.M., Anderson I.M. (2007). Recognising and managing antidepressant discontinuation symptoms. Advances in Psychiatric treatment, 13 (6): 447-457.
2. Warner C.H., Bobo W., Warner C., Reid S., Rachal J. (2006). Antidepressant discontinuation syndrome. American Family Physician, 74 (3): 449-456.
3. Renoir T. (2013). Selective serotonin reuptake inhibitor antidepressant treatment discontinuation syndrome: a review of the clinical evidence and the possible mechanisms involved. Frontiers in Pharmacology, 4.

Подготовил Дмитрий Молчанов

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

28.11.2021 Психіатрія Депресія та тривога після COVID-19: як припинити емоційні «гойдалки»?

«Злюся через дрібниці», «вибухаю після необережно кинутого слова», «не радують ні смаколики, ні відпустка, ні шопінг», «побутові дрібниці спричиняють потік сліз і жалість до себе», «з’явилися прогалини в пам’яті – плутаю та забуваю фрази, послідовність дій, куди й навіщо йду»… На жаль, почути такі скарги від осіб, котрі перехворіли на COVID‑19, – звична річ....

22.10.2021 Психіатрія Реалии современной психотерапии: анализ и практика

Обилие появившейся за последние 10-15 лет информации по психотерапии и практической психологии вызывает смешанные чувства: с одной стороны, есть надежда на новизну, с другой – ​заметны отсутствие научной строгости и смысловая запутанность. Очевидно, назрела необходимость анализа достижений, чтобы лучше уяснить и существующие проблемы, и перспективы роста. Призыв к новому пониманию парадигмы психотерапии становится актуальным....

22.10.2021 Психіатрія Ефективність агомелатину в лікуванні симптомів тривоги та функціональних порушень у пацієнтів із генералізованим тривожним розладом

Генералізований тривожний розлад (ГТР) – ​хронічне захворювання, що характеризується надмірним занепокоєнням, психічними та соматичними проявами тривоги у пацієнтів. ГТР є найпоширенішим тривожним розладом у практиці надання первинної медичної допомоги і часто асоційований із супутніми патологіями, як-то велика депресія та інші тривожні розлади, а також значущими психосоціальними порушеннями та економічними витратами. При веденні осіб із ГТР продемонстровано переваги низки ліків різних класів, а також когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) як важливого варіанту лікування. Проте багато хворих не відповідають на лікування чи не переносять рекомендовані нині методи фармакотерапії або ж мають суттєві побічні явища. D.J. Stein et al. проаналізували дані сучасних досліджень про вплив агомелатину як альтернативного препарату на симптоми тривоги та функціональні порушення у пацієнтів із ГТР. Матеріал опубліковано у виданні Advances in Therapy (2021; 38: 1567‑1583)....

22.10.2021 Психіатрія Оцінка ефекту ін’єкційного паліперидону пальмітату пролонгованої дії на вторинні симптоми шизофренії у реальних клінічних умовах

Шизофренія – ​хронічне психічне захворювання, що часто ускладнюється розвитком симптомів депресії, агресивної поведінки, суїцидальних думок, соматичних супутніх захворювань тощо. Це викликає загострення стану хворих та нерідко призводить до стійкої інвалідизації. Фармакотерапія шизофренії є обов’язковою, оскільки для таких пацієнтів характерні менша тривалість життя та вищий рівень смертності, ніж у загальній популяції, особливо за відсутності лікування. D. De Berardis et al. провели дослід­жен­ня з метою оцінити ефект щомісячної ін’єкції паліперидону пальмітату пролонгованої дії (PP-LAI), переважно на вторинні симптоми, в осіб із нещодавно діагностованою шизофренією у реальних клінічних умовах. Було показано ефективність раннього лікування PP-LAI стосовно зменшення майже всіх симптомів – ​як первинних, так і вторинних. Це може сприяти значному поліпшенню функціонування та підвищенню якості життя хворих. Отримані результати опубліковані у виданні Rivista di Psichiatria (2021; 56 (3): 143‑148)....