Сон в летнюю ночь: эффективная и безопасная терапия нарушений сна в пожилом возрасте

Статья в формате PDF.

По материалам XIX Международной конференции «Возрастная стратегия профилактики, терапии
и реабилитации в неврологии» (25-27 апреля, г. Трускавец)

Я провожу во сне треть жизни, и не самую худшую.
А. Эйнштейн

Полноценный сон с древних времен входит в перечень рекомендаций врачей независимо от того, с какими жалобами обращаются к ним больные. Врачи любой специальности знают: адекватная и своевременная
коррекция инсомний способствует успешному лечению многих заболеваний и ускоряет процесс восстановления пациентов. В современном мире, наполненном стрессами и волнениями, крепкий сон перестал быть неизменным спутником и спасителем человека, и недосыпание стало нашим привычным состоянием. Особенно страдают от нарушений сна пожилые пациенты, для которых наиболее частой проблемой являются трудности с засыпанием.

Проблемы, связанные с нарушениями сна в пожилом возрасте, и основные подходы к их лечению осветил заведующий кафед­рой фармакологии и клинической фармакологии ГУ «Днепропетровская меди­цинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Виталий Иосифович Мамчур.
– Как известно, инсомния – это состояние неудо­влетворенности качеством сна (затрудненные засыпания, частые ночные пробуждения и дневная сонливость). Источником нарушения сна считаются активирующие мозговые влияния (гиперактивация) в течение суток. У таких пациентов отмечаются повышенная симпатическая активность, высокий уровень секреции адренокортикотропного гормона и кортизола.

Частой причиной этих изменений являются когнитивные и эмоциональные либо биологические факторы (нарушение обмена моноаминов, профиля суточной секреции мелатонина и др.).

Выделяют первичные и вторичные расстройства сна. Первичные расстройства могут быть обусловлены двигательными нарушениями (синдром беспокойных ног), поведенческими расстройствами во время REM-фазы сна (снохождение, прием пищи и т. д.) и нарушениями дыхания (апноэ и/или гипопноэ, храп).

Вторичные нарушения сна обусловлены психотравмирующими ситуациями, психическими нарушениями, различными заболеваниями или приемом психоактивных веществ и некоторых других препаратов.

Особенностью многих пациентов пожилого возраста является наличие коморбидных заболеваний, которые становятся причинами расстройства сна. К нарушению сна приводят аритмии; хроническая сердечная недостаточность; боль в поясничном отделе позвоночника; различные виды артритов; изжога; болезнь Паркинсона; психические расстройства (депрессия, кратковременные реакции на стресс, деменция); атеросклероз сосудов нижних конечностей, особенно в последних стадиях; бронхиальная астма в период обострения и т. д. (Е.А. Хаустова, 2014). Следует отметить, что при хронических цереброваскулярных заболеваниях на тяжесть нарушений сна, помимо локализации пораженных структур нервной системы, влияют многие другие факторы: возраст больных, их психологическое состояние, изменение окружения и т. д.

Кроме того, негативное влияние на сон оказывают и многие лекарственные средства, особенно при бесконтрольном приеме: β-блокаторы; β₂-адреномиметики и кортикостероиды; диуретики; стимулирующие антидепрессанты; психоактивные вещества (кофе, алкоголь) и др.

По мнению специалистов-сомнологов, достаточно эффективным методом устранения инсомний является когнитивно-поведенческая терапия. Она включает техники обучения гигиене сна в комбинации с другими поведенческими методами для преодоления привычек, негативно влияющих на сон.

Правила гигиены сна у лиц пожилого возраста сводятся к следующему:
1) не следует проводить большое количество времени в постели;
2) стараться постоянно в одно и то же время ложиться спать и просыпаться;
3) ограничить дремоту во второй половине дня до 30 мин;
4) вставать с кровати, если не получается уснуть;
5) регулярно заниматься физическими упражнениями;
6) проводить больше времени на улице, не пользоваться солнечными очками, особенно в темное время суток;
7) больше бывать на солнечном свете;
8) избегать употребления кофеина, табака и алкоголя после обеда;
9) ограничить прием жидкости вечером.

Однако более эффективным методом, особенно в ситуациях, когда немедикаментозная терапия не приводит к удовлетворительным результатам или существует необходимость в короткие сроки обеспечить нормализацию сна у пациента, является сочетание поведенческих и фармакологических методов коррекции. Снотворные лекарства обеспечивают быстрый эффект в то время, пока пациенты усваивают элементы когнитивно-поведенческих техник.

Основными принципами лечения инсомний являются:
• использование лекарственных и нелекарственных методов терапии отдельно или в сочетании друг с другом;
• оценка эффективности проводимой терапии с точки зрения субъективной удовлетворенности пациента сном и с учетом нормализации дневной активности;
• назначение снотворных средств (гипнотиков) с подбором эффективной минимальной терапевтической дозы и с учетом их побочных эффектов.

С целью медикаментозной коррекции инсомний традиционно применяют несколько групп лекарственных средств: седативные, снотворные, антигистаминные препараты, антидепрессанты, анти­психотики и антиконвульсанты. Но специалисты из Национального института здоровья США, а также научные эксперты по бессоннице пришли к выводу об отсутствии систематических доказательств эффективности антигистаминных, антипсихотических средств, антидепрессантов и антиконвульсантов, а их применение связано с рисками развития побочных эффектов, превосходящими возможную пользу (Roger et al., 1993; Roth et al., 2006). Эти группы препаратов на сегодняшний день не рекомендуются и для лечения бессонницы у пациентов пожилого возраста.
Таким образом, при выборе фармакотерапии нарушений сна предпочтение следует отдавать снотворным средствам, обладающим способностью восстанавливать засыпание, глубину и продолжительность сна. К ним относятся бензодиазепины (нитразепам, мидазолам, темазепам, эстазолам), барбитураты (фенобарбитал, циклобарбитал), этаноламины (доксиламин) и циклопирролоны (Z-препараты). Однако и среди перечис­ленных групп препаратов для пожилых пациентов с коморбидностями следует тщательно подбирать те, которые будут обладать оптимальным соотношением польза/риск. Так, использование бензодиазепинов и барбитуратов сопряжено с высоким риском развития нежелательных явлений. При регулярном приеме барбитураты обусловливают развитие психической и физической зависимости, что приводит впоследствии к стойкой и длительной бессоннице, мышечным судорогам, нарушениям сердечно-сосудистой деятельности.

В современной клинической прак­тике препаратами выбора для лечения инсомний является группа так называемых Z-препаратов, к которым относят зопиклон, золпидем и залеплон. Это препараты небензодиазепинового ряда, которые уменьшают период засыпания (І фаза сна) и не изменяют нормального соотношения быстроволновых и медленноволновых фаз сна, что обеспечивает его достаточную глубину и продолжительность. Это важный момент с точки зрения наших знаний о том, что сон здорового человека представляет собой чередование быстроволновых (REM) и медленноволновых фаз. Первые обеспечивают нормальное состояние психического, а вторые – восстановление физического здоровья.

Важнейшим свойством Z-препаратов является селективность их влияния на различные структурно-функциональные компоненты ГАМКA-рецепторов в центральной нервной системе. Известно, что большинство ГАМКA-рецепторов состоят из двух субъединиц. Механизм гипногенного действия Z-препаратов связан именно с влиянием на a1-субъединицу ГАМКA-рецепторного комплекса, в связи с чем они быстро выводятся из организма и имеют ограниченное количество побочных эффектов.

Наиболее безопасным и эффективным представителем данной группы препаратов является залеплон (Селофен). Избирательность к ГАМКА-рецепторам у этого препарата несколько иная, чем у золпидема и зопиклона. Селофен селективно взаимодействует с бензодиазепиновым сайтом ω1 ГАМКА-рецепторного комплекса преимущественно в коре головного мозга.

Кроме того, для Селофена характерна аффинность к α1-, β2- и γ2-субъединицам ГАМКА-рецептора, что обеспечивает его высокую селективность, быстрый снотворный эффект (максимальная концентрация препарата в плазме крови наблюдается уже через 0,5-1 ч после перорального приема),

достаточную глубину и продолжительность сна. Еще одно немаловажное преимущество Селофена – это его самый короткий период полувыведения (около 1 ч) по сравнению с другими гипнотиками. Особенности фармакокинетики залеплона обусловливают возможность ночного приема препарата пациентами, просыпающимися ночью (рис. 1).

Важно отметить, что Селофен имеет убедительную доказательную базу, свидетельствующую о его высокой эффективности в лечении нарушений сна. Так, в одном из исследований было показано, что после применения Селофена в дозе 10 мг пациенты засыпают достоверно быстрее, чем те, которые принимали золпидем в такой же дозе или плацебо (Br. J. Clin. Pharmacol., 2002; рис. 2).

Безопасность и эффективность
Селофена изучалась и у больных с хронической патологией дыхательной системы, сопровождающейся инсомнией. В исследованиях приняли участие 31 амбулаторный пациент с первичной бессонницей и хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) средней тяжести (>3 лет). Пациенты однократно в течение ночи принимали один из снотворных препаратов: 10 мг залеплона, 10 мг золпидема или плацебо. На фоне терапии не было отмечено достоверных изменений функции внешнего дыхания. Применение Z-препаратов способствовало поддерживанию необходимого уровня сатурации крови кислородом (SaО2 >90%), при этом не было отмечено влияния на индекс апноэ/гипопноэ. В данном исследовании у больных ХОЗЛ при приеме залеплона достоверно сокращалось время засыпания, а также увеличивалась общая продолжительность сна (C.F.P. George et al., 1999).

В другом исследовании A. Vеrmeenen и соавт. оценивали остаточный седативный эффект после приема снотворных средств. Пациенты принимали залеплон (10 мг), зопиклон (7,5 мг) или плацебо за 5 или 10 ч до того, как они проезжали 100 км по шоссе за рулем автомобиля при нормальном режиме движения с пос­тоянной скоростью 95 км/ч. Измеряли стандартное отклонение латеральной позиции (SDLP) как показатель, отражающий вероятность ошибки в дорожной ситуации. При приеме залеплона вечером или в середине ночи значение SDLP увеличивалось на 5,0 и 8,25 см соответственно по сравнению с показателями, зафиксированными при приеме плацебо. При приеме залеплона этот показатель не отличался от такового при приеме плацебо.

Результаты аналогичного исследования, в котором SDLP оценивали через 4 ч после ночного приема залеплона, были опубликованы в Journal of Clinical Pharmacology в 2002 г. Способность управлять транспортом на следующее утро после приема залеплона не нарушалась (рис. 3).

Назначая Z-препараты, врач должен помнить о так называемом эффекте рикошета, проявляющемся в более длительном засыпании, уменьшении общей продолжительности сна и увеличении количества ночных пробуждений. Однако во многих клинических исследованиях было доказано отсутствие данного эффекта у пациентов при приеме залеп­лона в дозе 5 и 10 мг в отличие от пациентов, принимавших золпидем (R. Elie, E. Ruther, L. Farr et al. J. Clin. Psychiatry, 1999; 60: 536-544; рис. 4).

Таким образом, Селофен является безопасным и высокоэффективным представителем группы современных гипнотиков и может рассматриваться как препарат выбора для коррекции нарушений сна, сопровождающихся затрудненным засыпанием, у пациентов пожилого возраста.

Основные преимущества, связанные с приемом Селофена, следующие:
1. Максимально быстрое из всех со­временных средств наступление снотворного эффекта (в течение 10 мин после приема).
2. Отсутствие влияния на структуру сна (в отличие от бензодиазепинов), что позволяет обеспечить сон, максимально близкий к физиологическому.
3. Отсутствие негативного влияния на психомоторную и когнитивную симптоматику после сна, что позволяет управлять автомобилем, работать со сложной техникой.
4. Выписывается на обычном рецептурном бланке.
5. Улучшение качества сна.
6. Сохраняет/восстанавливает физиологические параметры сна.

Необходимо отметить, что Селофен («Адамед», Польша) включен в отечественный государственный формуляр лекарственных средств. Рекомендованная суточная доза Селофена составляет 10 мг, принимать препарат следует непосредственно перед сном, минимум за 4 ч до пробуждения.

Подготовила Людмила Онищук