Возможности реабилитации онкологических пациентов

Комплекс реабилитационных мероприятий направлен на восстановление способности онкологического больного жить и работать в привычной для него среде. Все большей популярностью пользуются нефармакологические методы реабилитации. Ниже рассмотрены основные из них: йога, иглоукалывание, электростимуляция и терапия музыкой.

Тибетская йога
Результаты небольшого исследования, опубликованные в журнале Cancer, позволяют утверждать, что занятия тибетской йогой два раза в неделю могут нормализовать сон у женщин, которые получают химиотерапию (ХТ) при раке молочной железы (РМЖ). В исследовании приняли участие 227 женщин с РМЖ I-III стадии, получавшие ХТ в Он­кологи­ческом центре им. М.Д. Ан­дерсона Техасского университета.

Пациентки были рандомизированы в одну из трех групп. Участницы 1-й груп­пы в индивидуальном ­порядке обучались тибетской йоге с ­инст­руктором. На занятиях внимание ­фокусировалось на контроле дыхания, визуа­лизации, медитации и позах йоги. Участницы 2-й группы обучались упражнениям на растяжку с инструктором и получили рекомендацию продолжить занятия дома. Во время курса ХТ в этих группах состоялись четыре 75-90-минутных обучающих занятия, в течение следующих 6 мес проводились три поддерживающие сессии. Пациенткам 3-й группы (контроль) сообщили, что их включили в список ожидания для занятий тибетской йогой и обеспечили информацией о том, как облегчить симптомы бессонницы.

До включения в исследование женщины заполнили опросники о качестве сна и количестве пробуждений ­ночью, также в течение 7 дней женщины носили устройство, которое фиксировало цикл сна и бодрствования 24 ч в сутки. Оценка качества сна также проводилась через ­неделю после окончания обучающих занятий и через 3, 6 и 12 мес после окончания курса ХТ.

По данным исследователей, у женщин в группе тибетской йоги отмечалось снижение проблем со сном уже через ­неделю после окончания занятий. Было также выявлено, что у женщин, практикующих тибетскую йогу по крайней мере 2 раза в неделю, со временем наблюдается улучшение сна. По сравнению с женщинами, которые занимались реже, у них было меньше проблем со сном через 3 мес после окончания ХТ, а также улучшалось качество сна через 6 мес после окончания ХТ. Эти результаты коррелируют с данными ­более ранних исследований, посвященных влиянию йоги на качество сна у женщин с РМЖ [1].

Транскраниальная электростимуляция
В августе текущего года в Journal of Pain and Symptom Management были опубликованы результаты предварительного изучения целесообразности и эффективности 4-недельного курса транскраниальной электростимуляции (ТЭС) для коррекции депрессии, тревоги, боли и ­нарушений сна у онкологических пациентов.

Транскраниальная электростимуляция – ​неинвазивный ­метод низкоамплитудной электрической стимуляции мозга при помощи небольшого устройства с ушными электродами. Методика ТЭС обеспечивает безопасную модуляцию активности мозга и одобрена Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA), однако ни одно из исследований не проводилось у пациентов с распространенным онкологическим процессом.

Модуляция деятельности вегетативной нервной системы является фундаментальным механизмом глубокой стимуляции мозга. Согласно эмпирическим данным, 42% получаемых извне токов проникают в мозговую ткань, в особенности в лимбическую систему, что приводит к высвобождению ряда нейротрансмиттеров и гормонов. В ­ранее проведенных исследованиях было установлено, что ТЭС приводит к изменению уровня свободных катехоламинов в моче, увеличивает уровень эндорфинов и уменьшает содержание кортизола в плазме крови. Кроме того, предполагается, что ТЭС влияет на лимбическую и вегетативную нервную системы, которые тесно связаны с гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой системой. Эта система отвечает за развитие таких симптомов, как депрессия, тревога, нарушение сна и боль.

В обсуждаемом исследовании впервые из­учалась эффективность инновационной нефармакологической терапии с помощью ТЭС у пациентов с онкологическими заболеваниями. Параллельно проводилось измерение кортизола слюны, альфа-амилазы, С-реак­тивного белка (СРБ), интерлейкина‑1 бета (ИЛ‑1β) и интерлейкина‑6 (ИЛ‑6). Использо­вание ТЭС приемлемо у онкологических больных и связано с уменьшением выраженности депрессии, улучшением качества сна и снижением потребности в гипнотических/седативных препаратах после 4-недельного курса ТЭС.

Кроме того, исследование показало значительное уменьшение выраженности боли после 4-недельного ­курса ТЭС по сравнению с исходным уровнем, а также улучшение ­общего показателя сна по Питтс­бургскому опроснику оценки качества сна на 2 пункта и значительное уменьшение выраженности дневной дисфункции и тревоги.

Исследователи не выявили значительных изменений в уровне кортизола, альфа-амилазы, СРБ, ИЛ‑1β и ИЛ‑6 (за исключением тенденции к изменению уровня ИЛ‑6) ­через 4 ­недели от начала курса ТЭС, что может ­объясняться небольшим размером выборки. Основным ограничением было отсутствие контрольной группы. В то же время использование ТЭС обеспечивало значительное уменьшение выраженности депрессии у онкологических пациентов. Дальнейшие исследования позволят сделать более четкие выводы относительно роли ТЭС как потенциальной опции для коррекции депрессии и прочих симптомов у пациентов с распространенным онкологическим процессом [2].

Музыкальная терапия
Сенсорная стимуляция посредством музыки оказывает положительное влияние на настроение пациента, снижает выраженность боли, улучшает когнитивные функции и качество жизни. По сравнению со стандартной поддерживающей терапией, музыкотерапия (МТ) значительно снижает тревожность и помогает справиться со стрессом.

Многие специалисты объясняют лечебный эффект конкретных мелодий воздействием на организм звуковых волн определенной ­частоты. Сторонники применения МТ считают наиболее ценной классическую музыку, но признают потенциальную эффективность и других музыкальных направлений. Музыкальные ­терапевты часто работают в междисциплинарной команде, совместно с физиотерапевтами, социальными работниками и др.

В сентябре текущего года были опубликованы результаты рандомизированного исследования эффективности МТ у пациентов с недавно диагностированными опухолями головы и шеи или РМЖ.

Перед курсом лучевой терапии (ЛТ) у пациентов оценивалась выраженность тревоги, а также уровень дистресса. В 1-й груп­пе пациентам была организована консультация музыкального терапевта, в ходе которой была отобрана музыка для прослушивания во время сеанса ЛТ. Во 2-й группе ­пациенты во время сеанса ЛТ не слушали музыку. После каждого сеанса ЛТ у всех пациентов проводилась повторная оценка уровня тревожности и дистресса.

В исследовании приняло участие 78 пациентов, из них 39 были рандомизированы в группу MT и 39 – ​в контрольную группу. В первой группе средний уровень тревожности и дистресса достоверно снижался после прохождения ЛТ, во время которой звучала музыка. В группе, где не проводилась МТ, средний уровень тревожности группы и дистресса повышался после ЛТ [3].

В другом исследовании проводилась оценка эффективности МТ у 80 пациентов с лимфомой или множественной миеломой, получавших высокодозовую ХТ с последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток (АТСК). В 1-й группе пациентам проводилось 2 сеанса МТ – в 1-й и 5-й день после АТСК, во 2-й группе МТ не проводилась. При этом оценивалась выраженность боли и тошноты по визуальной аналоговой шкале, суммарная доза опиоидных аналгетиков, а также ­настроение пациента. У пациентов, которым проводилась МТ, выраженность тошноты была значительно ниже. Уровень боли существенно не отличался в исследуемых группах, однако пациенты в группе МТ использовали меньшее количество опиоидных аналгетиков (24 мг против 73 мг) [4]. Эти результаты позволяют сделать выводы о том, что МТ может быть перспективным нефармакологическим методом с­опутствующей терапии для снижения выраженности целого ряда симптомов у онкологических пациентов.

Акупунктура
Этот метод основывается на лечебном воздействии на организм человека через так называемые точки акупунктуры. Метаанализ 36 рандомизированных исследований с участием 2213 пациентов свидетельствует о ее эффективности. Методики поведения в этих ­исследованиях отличались (мануальная ­акупунктура, электроакупунктура, иглоукалывание, прижигание и чрезкожная электрическая стимуляция определенных точек). В одних исследованиях эффективность акупунктуры сравнивалась с аналгетиками, в других – ​с «мнимым лечением», включая использование игл с убирающимся концом и т.п.

Дополнительный анализ показал, что иглоукалывание способно облегчить боль, вызванную ростом опухоли и оперативным вмешательством, но не боль, возникающую при ХТ, ЛТ или гормональной терапии. Это объясняется тем, что при давлении на кости и окружающие органы и нарушении целостности ткани вследствие оперативного вмешательства возникает висцеральная и соматическая боль, а при ЛТ и ХТ боль имеет выраженный нейропатический компонент и сложнее поддается коррекции [5].

В другом исследовании изучалось влияние иглоукалывания на выраженность тошноты, рвоты и потребности в противорвотных средствах во время ХТ и ЛТ. В исследовании приняли участие 68 пациентов, из них 28 получили 10 сеансов акупунктуры, 29 – мнимое лечение и 11 – ​стандартную помощь (конт­роль). В течение 4 недель ежедневно регистрировались такие показатели, как тошнота, рвота и прием противорвотных средств.

В группе мнимого лечения противорвотные средства использовались чаще, чем в группе иглоукалывания – ​85 и 47% соответственно. В группе стандартной терапии этот показатель составил 63%. На фоне иглоукалывания также достоверно снижалась интенсивность тошноты. Все это позволяет рассматривать акупунктуру как перспективный ­метод поддерживающей терапии у онкологических пациентов, который, однако, требует дальнейшего изучения и стандартизации.

Литература
1. Chaoul A. et al. Randomized trial of Tibetan yoga in patients with breast cancer undergoing chemotherapy, Cancer, 2017.
2. Yennurajalingam S. et al. Cranial electrotherapy stimulation for the management of depression, anxiety, sleep disturbance, and pain in patients with advanced cancer: a preliminary study. Journal of Pain and Symptom Management, 2017.
3. Rossetti A. The Impact of Music Therapy on Anxiety in Cancer Patients Under­going Simulation for Radiation Therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys., 2017.
4. Bates D. et al. Music Therapy for Symptom Management After Autologous Stem Cell Transplantation: Results From a Randomized Study. Biol Blood Marrow Transplant., 2017.
5. Mulcahy N. Acupuncture Reduces Two Types of Cancer Pain. Medscape Medical News, 2017.
6. Widgren Y., Enblom A. Emesis in patients receiving acupuncture, sham acupuncture or standard care during chemo-radiation: A randomized controlled study. Complement Ther Med., 2017.

Перевела с англ. Екатерина Марушко

Тематичний номер «Онкологія» № 4 (50), жовтень 2017 р.