Cубклінічний гіпотиреоз

Субклінічний гіпотиреоз, або мінімальна тиреоїдна недостатність, – ​клінічний синдром, за якого в організмі людини визначається нормальний рівень тиреоїдних гормонів (тироксину – Т₄ і трийодтироніну – Т₃) у поєднанні з помірно підвищеним рівнем тиреотропного гормонa (ТТГ).

Термін «субклінічний» буквально означає відсутність клінічних проявів захворювання. Разом з тим виявлення симптомів субклінічного гіпотиреозу залежить від уважності лікаря, до якого звернувся пацієнт, а також від ставлення самого хворого до незначних змін у своєму само­почутті.

Субклінічний гіпотиреоз – ​досить поширене захворювання, яке приблизно в 3 рази частіше трапляється у жінок, ніж у чоловіків. За даними Фремінгемського дослідження, з обстежених 892 чоловіків і 1256 жінок віком понад 60 років субклінічний гіпотиреоз було встановлено у 126 осіб (5,9%), причому хворих жінок було майже вдвічі більше (7,7 проти 3,3%). Згідно з даними Вікгемського дослідження (Велика Британія), що тривало 20 років, ризик розвитку гіпотиреозу безпосередньо залежить від початкового рівня ТТГ. Так, ризик розвитку гіпотиреозу впродовж наступних 20 років у 40-річної жінки з рівнем ТТГ 2,1 мОд/л становить від 1 до 50%. За цими самими даними, ризик розвитку маніфестного гіпотиреозу у жінки за умови виявлення в неї підвищеного рівня ТТГ у поєднанні з підвищеним титром антитиреоїдних антитіл становить 4,3% на рік, у разі ізольованого підвищення рівня ТТГ – ​2,6% на рік, а в разі ізольованого підвищення рівня антитиреоїдних антитіл – ​2,1% на рік.

Поширеність субклінічного гіпотиреозу, за результатами різних досліджень, становить 4-15%. У Вікгемському дослідженні, у якому взяли участь 2779 осіб, зафіксовано більшу поширеність і субклінічного, і маніфестного гіпотиреозу серед жінок, ніж серед чоловіків (8 і 3,5% відповідно). Згідно з результатами Колорадського дослідження (США), в яке було включено 25,686 тис. пацієнтів, поширеність субклінічного гіпотиреозу без поділу за статтю становила 9,5%, а в іншому американському дослідженні (NHANES III) субклінічний гіпотиреоз виявили у 4,5% із 16 тис. обстежених.

Причиною субклінічного гіпотиреозу в більшості випадків є ауто­імунний тиреоїдит. Але підвищення рівня ТТГ можливе також через вплив інших чинників, причому в деяких хворих зміни мають зворотний характер і відбувається повне відновлення функції щитоподібної залози (ЩЗ). До таких чинників належать підгострий і безсимптомний тиреоїдити, період одужання після тяжких захворювань. Крім того, деякі лікарські препарати можуть змінювати функцію ЩЗ, що призводить до розвитку субклінічного або маніфестного гіпотиреозу. Це, зокрема, препарати літію, що порушують секрецію тиреоїдних гормонів, і аміодарон, вплив якого на ЩЗ – ­різноплановий. До розвитку ­субклінічного гіпотиреозу може також призвести тривале зовнішнє використання йодовмісних антисептиків.

Важливо враховувати неспецифічність і численність проявів гіпотиреозу, оскільки ті або інші його симптоми можуть бути й у пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом, і в осіб, які не мають жодного захворювання ЩЗ. Ліка­рі не завжди беруть до уваги такі скарги, як зниження працездатності, погіршення настрою, порушення сну, загальна слабкість. З іншого боку, пацієнти також досить часто ігнорують, наприклад, наявність набряків (як періорбітальних, так і всього тіла, верхніх та нижніх кінцівок). Особи похилого віку списують на вікові зміни такі прояви, як повільність, сухість шкіри, сонливість, порушення пам’яті. Симптоми і прояви гіпотиреозу подано на ­рисунку 1.

Найчастіше зазначені симптоми лікарі беруть до уваги не під час першого звернення пацієнтів, а після встановлення гормональних порушень у ході більш ретельного обстеження хворого.

Класифікація первинного гіпоти­реозу за ступенем тяжкості (Американська тиреоїдна асоціація, 2013):
• субклінічний: ТТГ – ↑, вільний Т₄ – ​N; безсимптомний перебіг;
• маніфестний (явний): ТТГ – ​↑, вільний Т₄ – ​↓; характерні симптоми гіпотиреозу;
• ускладнений: полісерозит, серцева недостатність, кретинізм, мікседематозна кома тощо.

У процесі діагностики субклінічного гіпотиреозу слід виділяти дві його стадії відповідно до рівня ТТГ: невелике підвищення ТТГ (4,0-10,0 мОд/л) і більш виражене підвищення ТТГ (>10,0 мОд/л). Необхідним критерієм є визначення ТТГ високочутливим методом.

Встановлено, що на рівень ТТГ впливають похилий вік (старше 80 років), ожиріння і деякі стани, які порушують циркадний ритм, такі як нічна робота, депресія і тривожний розлад.

При вперше виявленому підвищенні рівня ТТГ і нормальному рівні вільного Т₄ (вільний Т₄) через 2-3 міс необхідно провести повторне визначення ТТГ, вільного Т₄ і антитіл до тиреопероксидази (АТ-ТПО).

В осіб із циркулюючими АТ-ТПО або антитілами до тиреоглобуліну і/або з гіпоехогенними або негомогенними змінами ЩЗ, виявленими під час ультразвукового дослідження, рекомендується визначення рівня ТТГ.

У пацієнтів похилого віку для діагностики субклінічного гіпотиреозу доцільно розглядати референсні ­діапазони для ТТГ, адаптовані до віку. Пацієнтам старше 80-85 років при субклінічному гіпотиреозі з рівнем ТТГ <10 мОд/л рекомендується спостереження, як правило, без призначення левотироксину (L-T₄).

Прогресування субклінічного гіпотиреозу в маніфестний
Субклінічний гіпотиреоз можна розглядати як початкову фазу маніфестного гіпотиреозу. За результатами Вікгемського дослідження встановлено, що швидкість прогресування залежить від наявності антитиреоїдних антитіл. За умови підвищеного рівня ТТГ, але нормального титру АТ-ТПО маніфестний гіпотиреоз розвинувся у 33% випадків за 20 років спостереження. У разі поєднання підвищеного рівня ТТГ і високого титру АТ-ТПО швидкість прогресування становила 4,5% на рік, а через 20 років спостереження маніфестний гіпотиреоз було діагностовано у 55% хворих. Швидкість прогресування субклінічного гіпотиреозу в маніфестний залежить не лише від наявності антитіл, а й від вихідного рівня ТТГ під час первинного обстеження. Було показано, що за початкового рівня ТТГ >12 мОд/л понад 75% жінок упродовж 10 років перейшли в групу маніфестного гіпотиреозу, тоді як у разі вихідного підвищення вмісту ТТГ до 6 мОд/л рівень тиреоїдних гормонів зберігався в межах нормальних величин (G. Huber, 2002). Доведено, що підвищений титр антитиреоїдних антитіл і вихідний рівень ТТГ >10 мОд/л є факторами ризику прискореного прогресування субклінічного гіпотиреозу в маніфестний.

Субклінічний гіпотиреоз і серцево-судинна система
Значний інтерес викликає вплив субклінічного гіпотиреозу на розвиток і перебіг серцево-судинних захворювань (ССЗ). За результатами мета­аналізу було підтверджено зв’язок між рівнями ТТГ і холестерину (X.L. Lui і співавт., 2014). Доведено, що підвищення вмісту ТТГ супроводжується збільшенням кількості атерогенних фракцій ліпідів, що зумовлює ­розвиток і прогресування атеросклерозу. Призначення замісної терапії при субклінічному гіпотиреозі сприяє зниженню рівня ліпідів на 5-7% і ризику серцево-судинних подій на 15%. Інший метааналіз, що об’єднав дані понад 55 тис. хворих, виявив кореляцію ризику розвитку ССЗ і смертності з рівнем ТТГ (N. Rodondi і співавт., 2010). Останній підвищувався у хворих з рівнем ТТГ >7 мОд/л; при ТТГ 10-19,9 мОд/л ризик розвитку ССЗ зріс у 1,89 раза, а ризик ­серцево-судинної смертності – ​у 1,58 раза. У ході дослідження С. McQuade було виявлено залежність ризику серцево-­судинних подій не лише від ступеня підвищення ТТГ, а й від віку хворого. Разом з тим у проспективному дослідженні S. Razvi виявлено зниження ризику серцево-­судинних подій у групі відносно молодих хворих із субклінічним гіпотиреозом після призначення замісної ­терапії. У дослідженні С. Rhee i співавт. (2013) встановлено зростання частоти серцево-судинної смертності у хворих із субклінічним гіпотиреозом і серцевою недостатністю, тоді як за відсутності останньої відмінностей від групи з нормальною функцією ЩЗ не встановлено.

Субклінічний гіпотиреоз і когнітивна функція
У систематичному огляді й результатах метааналізу, які були опубліковані у 2015 р. G. Pasqualetti, вказано на збільшення ризику розвитку деменції у хворих із субклінічним гіпотиреозом, ­молодших за 75 років (відносний ризик, ВР 1,81; 95% довірчий інтервал, ДІ ­1,43-2,28; p<0,01). При аналізі 13 до­сліджень без виключення хворих похилого віку статистично значущих відмінностей отримано не було. Зроблено висновок, що вплив субклінічного гіпотиреозу на стан здоров’я і тривалість життя залежить від віку хворого, тому лікарю важливо враховувати вік у процесі розроблення тактики лікування.

Вагітність і субклінічний гіпотиреоз
Результатами значної кількості досліджень доведено патологічний вплив субклінічного гіпотиреозу на перебіг вагітності. Так, у жінок із субклінічним гіпотиреозом підвищується ризик внутрішньоутробної загибелі плода (ВР 1,26; 95% ДІ 1,1-1,44), передчасних пологів (ВР 1,96; 95% ДІ 1,4-2,73), інших ускладнень (еклампсії, гестаційного цукрового діабету) (ВР 1,69; 95% ДІ 1,27-2,43).
Віддалені психоневрологічні наслідки для дитини, що розвивалася в умовах підвищеного рівня ТТГ, виявив J.E. Haddow. За його даними, у таких дітей коефіцієнт інтелекту (IQ) в середньому на 7 балів нижчий порівняно з групою контролю, а IQ<85 балів траплявся значно частіше, ніж у групі контролю.

У ході досліджень J.H. Lazarus (2012) не було виявлено позитивного впливу компенсації субклінічного гіпотиреозу, діагностованого з використанням нових нормативів ТТГ для вагітних, на психо­неврологічний розвиток народжених дітей віком  роки. У групі з медикаментозною компенсацією субклінічного гіпотиреозу IQ дітей не відрізнявся від IQ дітей контрольної групи, що не одержувала лікування (99,2 і 100 балів; р=0,04). Також не було виявлено відмінностей щодо кількості дітей з IQ <85 балів у досліджуваній і контрольній групах (12,1 проти 14,1%; р=0,39).

Отже, в результаті проведених досліджень зроблено висновок, що з урахуванням негативного впливу субклінічного гіпотиреозу на перебіг вагітності і формування центральної нервової системи плода необхідно невідкладно призначати замісну терапію всім вагітним із рівнем ТТГ, вищим за триместр-специфічну норму.

Алгоритм ведення пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом Європейської тиреоїдної асоціації (2013)
Замісна терапія L-T₄ при гіпотиреозі має три основні мети: ліквідацію симптомів та проявів захворювання, нормалізацію біологічних показників та психологічного стану, притаманних гіпотиреозу; досягнення і підтримку нормального рівня ТТГ і тире­оїдних гормонів; недопущення передозування з розвитком ятрогенного тиреотоксикозу, особливо у людей похилого віку. Алгоритм ведення пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом подано на рисунку 2.

Якщо при субклінічному гіпотиреозі прийнято рішення про призначення замісної терапії, методом вибору є щоденний пероральний прийом L-T₄. Доказова база, що підтримує призначення при субклінічному гіпотиреозі трийодтироніну (L-T₃) або комбінації L-T₄ + L-T₃, відсутня.
Пацієнтам без серцево-судинної патології L-T₄ з урахуванням маси тіла призначають із розрахунку близько 1,5 мкг/кг на добу (близько 75-100 мкг на добу для жінок і близько 100-125 мкг на добу для чоловіків).

Для пацієнтів із серцево-судинною патологією або пацієнтів похилого віку терапія починається з невеликих доз L-Т₄ – 25 або 50 мкг на добу. Цю дозу треба збільшувати на 25 мкг кожні 14-21 день до досягнення повної замісної дози.

L-Т4 слід приймати натщесерце або вранці відразу після пробудження за годину до їжі, або перед сном через дві й більше години після останнього прийому їжі. Важливо уникати препаратів, що порушують абсорбцію L-Т₄ (препарати кальцію, солі заліза, інгібітори протонної помпи тощо), або переносити їх прийом на 4 год після прийому L-T₄.

Рівень ТТГ необхідно проконтролювати через 2 міс після початку терапії L-T₄ і за необхідності зробити корекцію дози. Для більшості дорослих пацієнтів метою лікування є стійке підтримання рівня ТТГ на нижній половині референсного діапазону (0,4-2,5 мОд/л).
У пацієнтів похилого віку замісна терапія при субклінічному гіпоти­реозі має бути індивідуальною, її треба призначати поступово й особливо уважно контролювати. У пацієнтів старше 70-75 років допустимі вищі цільові показники рівня ТТГ (близько 1-5 мОд/л).

У пацієнтів із легким субклінічним гіпотиреозом (ТТГ <10 мОд/л), яким L-T₄ призначений у зв’язку із симптомами, схожими з гіпотиреоїдними, через 3-4 міс після досягнення цільового рівня ТТГ необхідно оцінити відповідь на проведену терапію. При збереженні на цьому тлі вихідної симптоматики L-Т4 в більшості випадків слід відмінити.

Дуже важливо, що терапія L-Т₄ у пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом може знизити рівень як загального холестерину, так і холестерину ліпопротеїдів низької щільності, однак ефект терапії L-T₄ щодо показників ліпідного спектра більш виражений у пацієнтів із вихідним ТТГ >10 мОд/л.

Пацієнтам молодше 65 років із субклінічним гіпотиреозом за рівня ТТГ >10 мОд/л замісна терапія L-Т₄ рекомендується і за відсутності будь-яких симптомів.

Бувають випадки, коли у пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом, яким не призначена терапія L-Т₄, стається спонтанна нормалізація початково підвищеного рівня ТТГ. У такому разі за відсутності носійства антитіл до ЩЗ в подальшому обстеженні та повторенні визначення рівня ТТГ необхідності немає. Пацієнтам, у яких стійко зберігається субклінічний гіпотиреоз, прийнято рішення не призначати L-T₄ за будь-яких причин. При цьому доцільно оцінювати функцію ЩЗ кожні півроку протягом перших двох років, а в подальшому – щорічно.

Пацієнтам із субклінічним гіпотиреозом, яким призначена замісна терапія L-T₄, визначення рівня ТТГ рекомендується проводити не рідше, ніж 1 разу на рік.

Особливу категорію хворих із субклінічним гіпотиреозом, які потребують призначення терапії тиреоїдними гормонами, представляють пацієнти із ССЗ, насамперед з аритміями. У таких випадках L-T₄ призначають в мінімальних дозах під контро­лем гемодинамічних параметрів.

З метою призначення своєчасної корекції особам із субклінічним гіпотиреозом доцільно проводити скринінг на його наявність у групах ризику розвитку цієї патології.

Література
1.    Hollowell J.G., Staehking N.W., Flanders W.D. et al. Serum TSH, N4, and thyroid antibodies in the United State population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). – ​J. Clin. Endocrinol Metab. – 2002. – ​Vol. 12. – ​P. 839-847.
2.    Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G., Ridgway E.C. The Colorado thyroid disease prevalence study. – ​Arch Intern. Med. – 2000. – ​Vol. 160. – ​P. 526-534.
3.    Vanderpump M.P., Tunbridge W.M., French  J.M. The development of ischemic heart disease in relation ti autoimmune thyroid disease ina 20-year follow-up study of an English community. – ​Thyroid. – 1996. – ​Vol. 6. – ​P. 155-160.
4.    Garq A., Vanderpump M.P. Subclinical thyroid disease. – ​Br. Med. Bull. – 2013. – ​Vol. 107. – ​P. 101-116.
5.    Huber G., Staub J.S., Meier C. et al. Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. – ​J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2002. – ​Vol. 87 – ​(7). – ​P. 3221-3226.
6.    Lui X.L., He S., Zhang S.F. et al. Alteration of lipid profile in subclinical hypothyroidism: a meta-analysis. – ​Med. Sci Monit. – 2014. – ​Vol. 20. – ​P. 1432-1441.
7.    Pearce E.N. Update in lipid alteration in subclinical hypothyroidism. – ​J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2012. – ​Vol. 97 (2). – ​P. 326-333.
8.    Rodondi N., den Elzen W.P., Bauer D.C. et al. Thyroid studies collaboration: subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. – ​JAMA. – 2010. – ​Vol. 304. – ​P. 2998-3007.
9.    McQuarde C., Skuquor M., Brennan D.M. et al. Hypothyroidism and moderate subclinical hypothyroidism are associated with increased all-cause mortality independent of coronary heart disease risk factors: a PreCIS database study. Thyroid. – 2011. – Vol. 21 (8). – P. 837-843.
10.    Razvi S., Weaver J.U., Butler T.J., Pears S.H. Levothyroxine treatment of subclinical hypothyroidism, fatal and nonfatal cardiovascular events and mortality. Arsh. Intern. Med. – 2012. – Vol. 172. – P. 811-818.
11.    Rhee C.M., Curhan G.C., Alexander E.K. et al. Subclinical hypothyroidism survival: the effect of heart failure and race. J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2013. – Vol. 98 (6). – P. 2326-2336.
12.    Pasqualetti G., Pagano G., Rengo G. et al. Subclinical hypothyroidism and cognitive impairment: systematic review and meta-analysis. J. Clinic. Endocrinol. Metab. – 2015. – Vol. 100 (11). – P. 4240-4248.
13.    Taylor P., Lazarus J. What next after CATS? Thyroid Intern. – 2014. – Vol. 2. – P. 4-8.
14.    Haddow J.E., Palomaki G.E., Allan W.C. et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N. Engl. J. Med.  – 1999. –  Vol. 341 (8). – P. 549-555.
15.    Lazarus J.H., Bestwich J.P., Channen S. et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N. Engl. J. Med. – 2012. – Vol. 366. – P. 493-501.

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 3 (39), жовтень 2017 р.