Гастроэнтерологические осложнения ожирения

04.12.2017

Ожирение обычно ассоциировано с сахарным диабетом (СД) и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тем не менее существует множество заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, при которых ожирение рассматривают как прямую причину (неалкогольная жировая болезнь печени) или фактор риска (рефлюкс-эзофагиты и желчнокаменная болезнь). В том случае, если ожирение является фактором риска, оно может взаимодействовать с другими патогенетическими механизмами и приводить к более ранней манифестации заболевания или более сложному его течению.

Желудочно-кишечный тракт играет главную роль в ожирении, так как он ответственен за формирование ощущения насыщения, производство гормонов кишечника, влияющих на аппетит (грелин, холецистокинин и пептид YY), и инкретинов (глюкагоноподобный пептид‑1). В свою очередь, эти гормоны влияют на постпрандиальную гликемию и всасывание питательных веществ, которые, в конечном счете, определяют положительный энергетический баланс. В результате он приводит к ожирению, изменениям уровня желчных кислот, кишечного микробиома и метаболических продуктов микробиального переваривания питательных веществ (короткоцепочечных жирных кислот – ​ЖК), изменяющих некоторые метаболические факторы, связанные с ожирением. Большинство из этих тем относятся к другим разделам гастроэнтерологии. В данной статье основное внимание уделяется желудочно-кишечным и гепатобилиарным осложнениям при ожирении у взрослых.

Пищевод
Многие нарушения функции пищевода связаны с ожирением.
Дискинезия пищевода. Ожирение увеличивает распространенность нарушений моторики пищевода. Например, время транзита еды через пищевод значительно увеличивалось у пациентов с ожирением по сравнению с другими пациентами, возможно, из-за повышенного сопротивления в гастроэзофагеальном соединении. Типичными отклонениями моторики пищевода являются неспецифические аномалии перистальтики пищевода и редко дисфункция нижнего пищеводного сфинк­тера (НПС), включая изолированное гипертоническое или гипотензивное давление НПС. В недавнем популяционном исследовании установлено, что симптомы дисфагии более распространены у пациентов с ожирением, чем у пациентов с низкой массой тела (отношение рисков, ​OР 1,22; 95% ДИ ​1,04-1,43) [14]. Канадские ученые провели проспективное исследование с участием 53 пациентов со средним индексом массы тела (ИМТ) 46 кг/м2 и соответствующей симптоматикой (изжога – ​66%, регургитация – ​26%, дисфагия – ​43%, боль в груди – ​6%). Было установлено, что почти 50% участников имели дисфункцию пищевода и НПС, в основном гипомоторику [8]. В другом исследовании с участием 116 пациентов с ожирением и средним ИМТ 42,9 кг/м2 у 41% ­участников ­обнаружены аномальные манометрические данные, но они не были связаны с симптомами [1]. Диффузный спазм пищевода и ахалазия отмечаются редко, а обзор литературы показывает, что распространенность и значимость всех этих дисфункций остаются неясными.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Избыточная масса тела и, в частности, увеличение окружности талии обусловливают более высокое внутрибрюшное давление и снижают давление в области НПС. Кроме того, другие факторы сочетаются с предрасположенностью к гастроэзофагеальному рефлюксу и его осложнениям, включая уменьшенную длину внутрибрюшной части НПС и перистальтическую дисфункцию пищевода [8]. Также ожирение приводит к закислению дистальной части пищевода, это может быть частично связано с повышением уровня эстрогенов, что при ожирении отмечается чаще, чем у людей с нормальным весом, и тесно связано с повышенным кислотным воздействием и ГЭРБ [31]. Такие изменения функций могут стать причиной регургитации, эзофагита и ГЭРБ, которые, в свою очередь, способны прогрессировать до пищевода Барретта и аденокарциномы ­пищевода.

ГЭРБ – ​это хроническое расстройство, характеризующееся изжогой и кислой регургитацией; оно возникает в случае забрасывания желудочной кислоты или желчи из желудка в пищевод и индуцирует воспаление слизистой оболочки пищевода. Распространенность ГЭРБ значительно возросла за последние 20 лет одновременно с увеличением распространенности ожирения. Несколько метаанализов выявили положительную корреляцию между массой тела и развитием ГЭРБ [19]. Кроме того, центральное ожирение (независимо от массы тела) является независимым фактором риска последствий ГЭРБ, в том числе рефлюкс-эзофагита, метаплазии Барретта и аденокарциномы пищевода. Эти последствия опосредуются рефлюксзависимыми и рефлюкснезависимыми механизмами [13]. Связь массы тела с ГЭРБ у пациентов с ожирением сильнее прослеживается у женщин, чем у мужчин. Это объясняется повышением уровня эстрогенов у женщин [33]. Связь ИМТ и ГЭРБ также сильнее у представителей европеоидной расы, чем у других этнических групп. Взаимосвязь между ожирением и ГЭРБ обусловливается также ­уменьшением ­выраженности симптомов ГЭРБ на фоне снижения массы тела, что было подтверждено в хорошо спланированном исследовании, посвященном этому вопросу [15, 39].

Эрозивный эзофагит – ​результат воспаления слизистой оболочки дистальной части пищевода, что вторично по отношению к ГЭРБ. Ожирение – ​один из известных факторов риска развития эрозивного эзофагита, помимо мужского пола, пожилого возраста, злоупотребления алкоголем, хронического курения и длительного анамнеза ГЭРБ [8]. Несколько мета­анализов показали ассоциацию более высокого ИМТ, увеличенной окружности талии или увеличенного соотношения между талией и бедрами с наличием тяжелого эрозивного эзофагита [7, 13]. Пациенты с центральным ожирением независимо от массы тела имеют повышенный риск развития эрозивного эзофагита по сравнению с группой людей с низкой массой тела (OР 1,87; 95% ДИ 1,51-2,31). Напротив, ожирение с увеличенной окружностью бедер имеет обратно пропорциональную связь с эрозивным эзофагитом и пищеводом Барретта. Аналогично ожирение способствует прогрессированию СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний [15].

Пищевод Барретта. Метаплазия Барретта – ​это замена нормального плоского эпителия дистальной части пищевода специализированным кишечным столбчатым эпителием. Пищевод Барретта, как правило, является следствием хронической ГЭРБ и предрасполагающим фактором развития аденокарциномы пищевода. В нескольких исследованиях показана ассоциация между ожирением, окружностью талии и метаболическим синдромом с пищеводом Барретта [12]. Кроме того, ИМТ и окружность талии могут быть косвенными факторами риска формирования пищевода Барретта из-за их связи с ГЭРБ. Потенциальными механизмами развития являются более высокие уровни лептина, снижение содержания низкомолекулярного адипонектина и повышение уровня цитокинов, которые опосредуют хроническое воспаление [36, 38].

Недавнее исследование по типу «случай-контроль» при участии больных с впервые установленным диагнозом «пищевод Барретта» и участников двух контрольных групп (ГЭРБ и общая популяция), сопоставимых по возрасту, полу и региону проживания, показало, что более высокие уровни грелина связаны с повышенным риском развития пищевода Барретта среди общей популяции. Напротив, лептин прямо коррелировал с частыми симптомами ГЭРБ, но обратно пропорционально – ​с риском развития пищевода Барретта среди групп с ГЭРБ [41].

Аденокарцинома пищевода. Участились случаи развития аденокарциномы пищевода, и это объясняется увеличением распространенности пищевода Барретта, эрозивного эзофагита и ГЭРБ, которые связаны с ожирением в целом и висцеральным ожирением в частности. У пациентов с пищеводом Барретта ожирение напрямую связано с прогрессированием аденокарциномы. Более высокие уровни лептина и более низкие – ​адипонектина были предложены в качестве маркеров прогрессирования и предрасположенности к аденокарциноме [37]. В мета­анализе 2488 случаев аденокарциномы пищевода установлена ее прямая связь с ожирением и у мужчин, и у женщин (OР 2,4; 95% ДИ 1,9-3,2 против OР 2,1; 95% ДИ 1,4-3,2 соответственно) [23]. Риск аденокарциномы пищевода также был выше по мере увеличения центрального ожирения (OР 2,51; 95% ДИ 1,56-4,04) по сравнению с таковым при нормальном ИМТ [38].

Молекулярные механизмы, связывающие ожирение, метаболический синдром и аденокарциному пищевода, достаточно хорошо изучены. К ним, в частности, относится повышение уровня инсулина и инсулиноподобного фактора роста. Имеются данные о том, что инсулиноподобные факторы роста‑1 и -2 индуцировали повышенный ангиогенез и пролиферацию клеток, уменьшали апоптоз и повышали уровень цитокинов, вторичных по отношению к спровоцированному ожирением хроническому воспалению с индукцией фактора роста эндотелия сосудов, уменьшением адипонектина и повышением уровня лептина [21]. Лептин стимулирует клеточную пролиферацию путем активации рецептора эпидермального фактора роста. Он также ингибирует апоптоз в клетках пищевода. Гистопатологические исследования у пациентов с ожирением и аденокарциномой пищевода показали повышенную экспрессию рецепторов лептина и адипонектина в опухолях пищевода [38].

Желудок
Физиология желудка и его нейрогормональная регуляция при ожирении изменяются. Однако неясно, являются ли аномалии желудочной функции причиной или последствием ожирения. Ожирение также связано с симптомами, которые могут возникать со стороны желудка, такими как боль в верхней части живота, тошнота, рвота, а также с развитием гастрита [8].

Физиология моторики желудка. С помощью неинвазивных подходов изучены количественные изменения в физиологии функций желудка. S. Дельгадо-Арос и соавт. показали наличие в широком спектре ИМТ связи между более высоким ИМТ и большим объемом желудка при уменьшении насыщаемости [16]. Клиническое исследование, осуществленное учеными из клиники Мэйо, с участием 509 пациентов по спектру ИМТ подтвердило, что ожирение связано с уменьшением насыщаемости, а более высокий ИМТ ассоциировался с большим объемом желудка и ускоренной эвакуацией из него твердых веществ и жидкостей.

Эрозивный гастрит – ​это воспаление (острое или хроническое) слизистой оболочки желудка, которое нередко приводит к изъязвлению и кровотечению. Ожирение является фактором риска развития эрозивного гастрита, язв желудка и двенадцатиперстной кишки [45]. Сообщается, что соотношение низкого уровня адипонектина с эрозивным гастритом не зависит от ИМТ или наличия инфекции Helicobacter pylori [8].

Рак желудка (РЖ). Ожирение считается провоспалительным, прокарциногенным состоянием и признается важным потенциально модифицируемым фактором риска развития рака, включая РЖ. Различные метаанализы сообщают о связи ожирения (высокий ИМТ) с РЖ и, в частности, с раком кардиального отдела желудка. Остается неясным, связано ли ожирение с инфекцией H. pylori. Ожирение может ускорить опосредованный H. pylori желудочный карциногенез.

В одной из публикаций, посвященной взаимосвязи между ИМТ и раком кардии желудка, сообщалось, что ­метаанализ проведенных в Италии исследований подтвердил прямую корреляцию избыточной массы тела и ожирения с онкопатологиями. Но при этом не было выявлено существенной разницы в половой принадлежности участников исследования и регионе их проживания. Другой метаанализ подтвердил гипотезу о том, что более длительное воздействие эстрогенного фактора (как яичникового, так и экзо­генного происхождения) может снизить риск развития РЖ [8, 10, 33].

Тонкая кишка
Тонкая кишка является местом, где происходит переваривание и всасывание большинства питательных веществ. Раньше считалось, что тонкая кишка играет пассивную роль, просто поглощая лишние калории, потребляемые тучными людьми. Желчные кислоты играют критически важную роль в поглощении жиров. Рассмотрение роли желчных кислот в метаболической регуляции и терапевтических подходах к ожирению и метаболическому синдрому выходит за рамки данной статьи. Однако нет никаких доказательств того, что синтез желчных кислот или их энтерогепатическая циркуляция при ожирении изменяются.

Но существуют доказательства того, что тонкая кишка может адаптировать свои абсорбирующие функции для 3 классов макронутриентов следующим образом:

  • способность абсорбции липидов адаптируется к содержанию жира в рационе, особенно посредством координированной индукции липидо­связывающих белков, участвующих в абсорбции длинноцепочечных ЖК в кишечнике, а также их поглощении, обмене и повторной сборке в хило­микроны;
  • потребление энергии от инфузии гидролизата интрадуоденального сывороточного белка, как правило, выше у пациентов с ожирением, чем с низкой массой тела;
  • при морбидном ожирении поглощение глюкозы в проксимальном кишечнике ускоряется, и это связано с повышенной экспрессией SGLT‑1. Повышенная абсорбция глюкозы в проксимальной кишке может ­предрасполагать к ожирению и развитию СД 2 типа [30].

Хотя изменения в физиологии тонкого кишечника могут позволить большую абсорбционную способность, вполне вероятно, что абсорбция в тощей кишке приспосабливается к чрезмерному потреблению калорий, связанному с ожирением, что приводит к более быстрому поглощению без увеличения энергии поглощения.

Диарея. Распространенность диареи у пациентов с ожирением, как это ни странно, выше по сравнению с людьми с низкой массой тела [28]. Опрос 2660 человек показал, что распространенность диареи у людей с ожирением составляет 30% против 17% у людей с нормальной массой тела (OР 2,7; 95% ДИ 1,1-6,8) [8]. В ходе эпидемиологического исследования во Франции функциональная диарея у более чем 35 тыс. человек ассоциировалась с повышенным ИМТ у женщин (ОР 1,05; 95% ДИ 1,03-1,07), но не у мужчин. В Швеции у 1001 пациента диарея (OР 2,2; 95% ДИ ­1,38-3,86), неотложные позывы к дефекации (OР 1,60; 95% ДИ 1,04-2,47) и ночные неотложные позывы к дефекации (OР 2,57; 95% ДИ 1,33-4,98) чаще наблюдались именно у людей с ожирением [8].

Более высокая распространенность диареи может быть связана с несколькими потенциальными механизмами, обусловленными ожирением: изменением уровня желчных кислот, приводящим к хологенной диарее, ускоренным транзитом по толстой кишке, увеличением проницаемости слизистой оболочки или воспалением кишечника, о чем свидетельствуют повышенные уровни фекального кальпротектина [35]. Лекарства, используемые пациентами с избыточной массой тела, такие как метформин, для лечения СД 2 типа или синдрома поликистозных яичников, также могут вызывать диарею [6].

Целиакия развивается при нарушенном иммунном ответе на глютен у генетически восприимчивых лиц и в основном поражает тонкую кишку. Типичная манифестация включает потерю массы тела, диарею и нарушения всасывания. Как ни парадоксально, распространенность целиакии у людей с ожирением растет. Распространенность ожирения у пациентов с недавно диагностированной целиакией варьирует от 39 до 44% [42].

Толстая кишка
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). Язвенный колит и болезнь Крона (БК) – ​это аутоиммунные нарушения, которые в основном нацелены на толстую кишку или толстую и тонкую кишку (БК). В исследовании по типу «случай-контроль» зафиксирована U-образная ассоциация между ИМТ и БК. У пациентов со слишком малой или избыточной массой тела БК развивалась чаще [8]. Эти данные не были подтверждены в европейском метаанализе 24 когортных исследований с участием 1442 взрослых пациентов с ВЗК и 2059 здоровых добровольцев. Также в указанной работе не была определена ассоциация между ожирением и ВЗК. Исследования показали, что ожирение было менее распространено у пациентов с БК (OР 1,88; 95% ДИ 2,77-1,00) и у больных язвенным колитом [9].

Однако у детей распространенность ожирения при ВЗК была сопоставима с таковой в общей детской популяции, а у детей с ожирением ВЗК протекали более тяжело, чем у детей с нормальной массой тела. В последнем исследовании также показано, что лечение кортико­стероидами может быть усугубляющим фактором во взаимосвязи между ожирением и ВЗК, потому что терапия стероидами предрасполагает к развитию ожирения [18].

Запор. В проведенном в США эпидемиологическом исследовании выявлено, что в компактно проживающей группе лиц связь между ожирением и запором сомнительна, хотя существует более высокая распространенность запоров у тучных людей. Это не подтверждено в других крупных когортных исследованиях [8]. У детей запор, не ассоциированный с синдромом раздраженной толстой кишки, чаще встречается при ожирении [43].

Дивертикулярная болезнь. Ожирение связано с более высоким риском ­развития дивертикулеза, а также с увеличением числа дивертикулов, дивертикулярного кровотечения и рецидивирующего дивертикулита [22].

Полипы толстой кишки. Существует 3 основных типа полипов в толстой кишке: аденоматозные, зубчатые и гиперпластические. Аденомы и зубчатые полипы предрасполагают к раку толстой кишки. В нескольких исследованиях зафиксировано увеличение распространенности аденоматозных полипов у больных с высоким ИМТ (OР 2,1; 95% ДИ 1,4-2,3). Эта связь была сильнее у женщин (OР 4,42; 95% ДИ 1,53-12,78), чем у мужчин (OР 1,26; 95% ДИ 0,52-3,07). Сегодня увеличение массы тела рассматривается как еще один фактор риска развития аденомы (OР 2,3; 95% ДИ 1,25-4,22) [34]. Связь более высокого ИМТ и аденоматозных полипов толстой кишки подтверждена и в других когортных и популяционных группах [4].

Колоректальный рак (КРР) занимает 4-е место по частоте и 2-е – ​в качестве ведущей причины смертности от рака. Несколько метаанализов, включивших более чем 70 тыс. случаев, показали, что ожирение является фактором риска КРР [20]. При каждом увеличении ИМТ на 5 кг/м2 риск развития КРР повышается на 18% [24]. Связь ожирения и КРР более выражена у мужчин (ОР 1,24; 95% ДИ 1,20-1,28), чем у женщин (ОР 1,09; 95% ДИ 1,04-1,12) ­[29, 32]. Связь ожирения с КРР, вероятно, многофакторная: вследствие изменения уровней лептина, адипонектина, вторичных желчных кислот, кишечного микробиома и резистентности к инсулину; эта взаимосвязь широко рассмотрена во многих исследованиях [3].

Инфекция Clostridium difficile. В ретроспективном исследовании состояния 6800 госпитализированных больных, проведенном в Израиле, сопоставили данные 148 пациентов с инфекцией C. difficile и 148 госпитализированных, находившихся под контролем. Высокий ИМТ (OР 1,196; 95% ДИ 1,12-1,27) был в значительной степени связан с инфекцией C. difficile [5]. Для проверки этой взаимосвязи необходимы дополнительные исследования.

Печень
Печень занимает центральное место в регуляции обмена веществ и часто становится органом-мишенью при ожирении, что проявляется неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Именно НАЖБМ в настоящее время – ​наиболее распространенное хроническое заболевание, пора­зившее приблизительно 30% мировой популяции [26]. Популяционные исследования показали прямую корреляцию между ожирением и НАЖБП, предполагая общие патогенетические механизмы. Кроме того, в группах пациентов повышенного риска, таких как больные СД или с сопутствующим метаболическим синдромом, регистрируется значительно более высокая частота НАЖБП (≥70%) [8]. Ожирение также является фактором риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), причем этот риск может возникнуть независимо от наличия НАЖБП [24].

НАЖБП представляет собой гетерогенное расстройство, охватывающее 2 широкие, прежде всего гистологические, категории: изолированный стеатоз и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Цирроз печени, развивающийся вследствие НАСГ, остается третьим по частоте ведущим показанием для трансплантации органа [8]. Патогенез НАЖБП включает в себя сложное взаимодействие пищевых перегрузок, метаболических, микробных и генетических факторов. Накопление жира в печени связано с калорийной перегрузкой и эктопическим накоплением триглицеридов в этом органе, хотя другие виды липидов, включая сфинго- и фосфолипиды, также накапливаются в гепатоцитах. Липолиз жировой ткани обеспечивает избыток свободных ЖК, которые впоследствии эстерифицируются с образованием триглециридов в печени. Свой вклад вносят также липогенез de novo и диетический жир. Аномальное накопление липидов способствует липотоксичности и повреждению ­органа-мишени, что приводит к инсулинорезистентности и еще более усугубляет стеатоз печени. Кроме того, повышается уровень окисления ЖК и отмечается очень низкая концентрация липопротеинов [8].

Пациенты с НАЖБП подвержены риску развития фиброза и цирроза. По оценкам, 20% пациентов с НАСГ и <5% – ​с изолированным стеатозом достигают стадии фиброза и цирроза [40]. Подсчитано, что у лиц с НАСГ фиброз может достигать I стадии примерно через 7 лет, в то время как с изолированным стеатозом – ​примерно через 14. Вероятно, у пациентов с изолированным стеатозом, который прогрессировал в фиброз, в действительности было низкоинтенсивное воспаление печени, что оказывалось недостаточным для диагностических критериев НАСГ. Значительная часть (30-60%) пациентов с подтвержденным при биопсии НАСГ может иметь нормальные уровни трансаминаз в сыворотке крови, это говорит о необходимости разработки более надежных биомаркеров болезни и высокого уровня клинической бдительности для выявления НАЖБП в группах риска. НАЖБП повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии и ГЦК, а НАСГ – ​риск летального исхода, связанного с заболеваниями печени.

Терапевтические варианты при НАЖБП предусматривают лечение ожирения, воспаления печени и фиброза. Первая категория включает уменьшение массы тела за счет снижения калорийности и увеличения физической активности, а также бариатрических процедур [44].

У пациентов с НАСГ гистологические улучшения стеатоза, баллонирования гепатоцитов, воспаления и фиброза наблюдались при уменьшении массы тела не менее чем на 5%. Наибольшая коррекция фиброза отмечена у пациентов, чья масса тела была снижена на ≥10%. Эффективность бариатрической хирургии в улучшении гистологических особенностей НАСГ, включая исчезновение стеатоза, уменьшение апоптоза гепатоцитов и реверсивный фиброз печени, была показана в нескольких исследованиях [8].

Роль желчных кислот в улучшении течения НАСГ после бариатрической хирургии является темой активных исследований. Пиоглитазон, витамин Е и обетихолевая кислота продемонстрировали свою эффективность, однако ни один из этих препаратов пока не получил одобрения Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA). Несколько других фармакологических агентов для лечения НАСГ, воздействующих на стеатоз, воспаление или пути фиброза, находятся в стадии клинических испытаний.

ГЦК. Ожирение и НАЖБП сопровождаются повышенным риском развития ГЦК, наиболее распространенного первичного рака печени [28]. Мета­анализ 11 когортных исследований определил, что избыточная масса тела (ОР 1,17; 95% ДИ 1,02-1,34) и ожирение (ОР 1,89; 95% ДИ 1,51-2,36) повышали риск развития ГЦК. Кроме того, отдельные исследования показали больший риск смерти от ГЦК при ИМТ >35 кг/м2 (ОР  4,5 у мужчин и 1,68 у женщин) [24]. В анализе реестра эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов в США с 2004 по 2009 год НАЖБП была третьей наиболее распространенной основной причиной ГЦК после хронического гепатита С и алкогольной болезни печени. Это исследование показало 9% ежегодное увеличение заболеваемости ГЦК, связанное с НАСГ [28]. Сопутствующее ожирение приводит к неблагоприятному прогнозу и влияет на ответ организма на терапию, а также снижает выживаемость [27]. Учитывая высокую экономическую составляющую лечения ГЦК и растущие темпы развития заболеваний, ассоциированных с НАСГ, эта проблема является одной из наиболее социально-значимых для общественного здравоохранения.

Желчный пузырь
Ожирение напрямую влияет на развитие желчнокаменной болезни [28]. У пациентов с ожирением более высокие частота холелитиаза, холецистита и уровень холестерина, чем у людей с низкой массой тела. Рассматривая взаимосвязь ожирения с желчно­каменной болезнью, также следует учитывать абдоминальное ожирение, гиперинсулинемию, резистентность к инсулину, гиперлептинемию, гиперлипидемию и нарушения моторики желчного пузыря [8]. По данным метаанализа, риск развития заболеваний желчного пузыря у мужчин с избыточной массой тела равняется 1,63 (95% ДИ 1,42-1,88), с ожирением – ​2,51 (95% ДИ 2,16-2,91). У женщин соответствующие показатели составили 1,44 (95% ДИ 1,05-1,98) для избыточной массы тела и 2,32 (95% ДИ 1,17-4,57) – ​для ожирения [17]. Окружность талии также является фактором риска развития заболеваний желчного пузыря независимо от ИМТ.

Поджелудочная железа
Ожирение и жировая инфильтрация поджелудочной железы (ПЖ) играют значимую роль в ее эндокринной дисфункции, которая, в свою очередь, приводит к развитию СД 2 типа [25]. Ожирение также служит фактором риска панкреатита и рака ПЖ (РПЖ).

Острый панкреатит (ОП) – ​это воспаление ПЖ, которое может варьировать от легкого до фульминантного. Ожирение ассоциировано с более тяжелым ОП, а смертность при тяжелом некротизирующем панкреатите достигает 20%. В ходе метаанализа данных пациентов с ожирением выявлено: повышенный риск развития ОП (ОР 2,20; 95% ДИ ­1,82-2,66), более высокий риск локальных (ОР 2,68; 95% ДИ 2,09-3,43) и системных (ОР 2,14; 95% ДИ ­1,42-3,21) осложнений, а также более высокий риск госпитальной смертности (ОР 2,59; 95% ДИ 1,66-4,03) по сравнению с таковыми у лиц с низкой массой тела [11].

РПЖ занимает 9-е место по частоте среди злокачественных образований других локализаций в мировой популяции [28]. Согласно результатам нескольких метаанализов, обнаружена связь между повышением ИМТ или абдоминальным ожирением и возникновением аденокарциномы ПЖ. Так, у женщин риск развития РПЖ возрастал на 10%, а у мужчин – ​на 13% для каждого повышения ИМТ
на 5 ­кг/м2 (95% ДИ 1,04-1,22). Кроме того, на каждые дополнительные 10 cм окружности талии риск развития РПЖ повышался на 11% (ОР 1,11; 95% ДИ 1,05-1,18) [2].

Выводы
Увеличение распространенности желудочно-кишечных заболеваний среди популяции западноевропейских стран может быть обусловлено ростом распространенности ожирения. Поэтому важно учитывать роль избыточной массы тела и ожирения, в первую очередь висцерального, в развитии гастроэнтерологических заболеваний. Следовательно, у всех пациентов с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта или аномальной функцией печени необходимо определять ИМТ и измерять окружность талии.

Литература
1.    Anggiansah R., Sweis R., Anggiansah A. et al. The effects of obesity on oesophageal function, acid exposure and the symptoms of gastroesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2013; 37: 555-563.
2.     Aune D., Greenwood D., Chan D. et al. Body mass index, abdominal fatness and pancreatic cancer risk: a systematic review and non-linear dose-response metaanalysis of prospective studies. Ann Oncol. 2012; 23: 843-852.
3.     Bardou M., Barkun A.N., Martel M. Obesity and colorectal cancer. Gut 2013; 62: 933-947.
4.     Ben Q., An W., Jiang Y. et al. Body mass index increases risk for colorectal adenomas based on metaanalysis. Gastroenterology 2012; 142:762-772.
5.     Bishara J., Farah R., Mograbi J. et al. Obesity as a risk factor for Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis. 2013; 57: Р. 489-493.
6.     Bouchoucha M., Uzzan B., Cohen R. Metformin and digestive disorders. Diab Metab. 2011; 37: 90-96.
7.     Cai N., Ji G.Z., Fan Z.N. et al. Association between body mass index and erosive esophagitis: a metaanalysis. World J Gastroenterol. 2012; 18: 2545-2553.
8.     Camilleri M., Malhi H., Acosta A. Gastrointestinal Complications of Obesity. Gastroenterology 2017; 152: 1656-1670.
9.     Chan S., Luben R., Olsen A. et al. Body mass index and the risk for Crohn’s disease and ulcerative colitis: data from a European Prospective Cohort Study (The IBD in EPIC Study). Am J Gastroenterol. 2013; 108: 575-582.
10.     Chen Y., Liu L., Wang X. et al. Body mass index and risk of gastric cancer: a metaanalysis of a population with more than 10 million from 24 prospective studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013; 22: 1395-1408.
11.     Chen S., Xiong G., Wu S. Is obesity an indicator of complications and mortality in acute pancreatitis? An updated metaanalysis. J Dig Dis. 2012; 13: 244-251.
12.     Cook M., Greenwood D., Hardie L. et al. A systematic review and metaanalysis of the risk of increasing adiposity on Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol. 2008; 103:  292-300.
13.     Corley D., Kubo A. Body mass index and gastroesophageal reflux disease: a systematic review and metaanalysis. Am J Gastroenterol. 2006; 101:  2619-2628.
14.     Ct Daigneault J., Leclerc P., Joubert J. et al. High prevalence of esophageal dysmotility in asymptomatic obese patients. Can J Gastroenterol Hepatol. 2014; 28: 311-314.
15.     De Groot N., Burgerhart J., Van De Meeberg P. et al. Systematic review: the effects of conservative and surgical treatment for obesity on gastroesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30: 1091-1102.
16.     Delgado-Aros S., Camilleri M., Castillo E. et al. Effect of gastric volume or emptying on mealrelated symptoms after liquid nutrients in obesity: a pharmacologic study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 997-1006.
17.     Dittrick G., Thompson J., Campos D. et al. Gallbladder pathology in morbid obesity. Obes Surg. 2005; 15: 238-242.
18.     Dong J., Chen Y., Tang Y. et al. Body mass index is associated with inflammatory bowel disease: a systematic review and metaanalysis. PLoS One 2015; 10: e0144872.
19.     Hampel H., Abraham N., El Serag H. Metaanalysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med. 2005; 143: 199-211.
20.     Harriss D.J., Atkinson G., George K. et al. Lifestyle factors and colorectal cancer risk (1): systematic review and metaanalysis of associations with body mass index. Colorectal Dis. 2009; 11: 547-563.
21.     Howard J., Beddy P., Ennis D. et al. Associations between leptin and adiponectin receptor upregulation, visceral obesity and tumour stage in oesophageal and junctional adenocarcinoma. Br J Surg. 2010; 97: 1020-1027.
22.     Kopylov U., Ben Horin S., Lahat A. et al. Obesity, metabolic syndrome and the risk of development of colonic diverticulosis. Digestion 2012; 86:201-205.
23.     Kubo A., Corley D. Body mass index and adenocarcinomas of the esophagus or gastric cardia: a systematic review and metaanalysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006; 15: 872-878.
24.     Larsson S., Wolk A. Overweight, obesity and risk of liver cancer: a metaanalysis of cohort studies. Br J Cancer. 2007; 97: 1005-1008.
25.     Lee J., Kim S., Jun D. et al. Clinical implications of fatty pancreas: correlations between fatty pancreas and metabolic syndrome. World J Gastroenterol. 2009; 15: 1869-1875.
26.     Loomba R., Sanyal A.J. The global NAFLD epidemic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013; 10: 686-690.
27.     Margini C., Dufour J.F. The story of HCC in NAFLD: from epidemiology, across pathogenesis, to prevention and treatment. Liver Int. 2016; 36: 317-324.
28.     Moayyedi P. The epidemiology of obesity and gastrointestinal and other diseases: an overview. Dig Dis Sci. 2008; 53: 2293-2299.
29.     Moghaddam A.A., Woodward M., Huxley R. Obesity and risk of colorectal cancer: a metaanalysis of 31 studies with 70,000 events. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007; 16: 2533-2547.
30.     Nguyen N.Q., Debreceni T.L., Bambrick J.E. et al. Accelerated intestinal glucose absorption in morbidly obese humans: relationship to glucose transporters, incretin hormones, and glycemia. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100: 968-976.
31.     Nilsson M., Johnsen R., Ye W. et al. Obesity and estrogen as risk factors for gastroesophageal reflux symptoms. JAMA 2003; 290: 66-72.
32.     Ning Y., Wang L., Giovannucci E.L. A quantitative analysis of body mass index and colorectal cancer: findings from 56 observational studies. Obes Rev. 2010; 11: 19-30.
33.     Nordenstedt H., Zheng Z., Cameron A. et al. Postmenopausal hormone therapy as a risk factor for gastroesophageal reflux symptoms among female twins. Gastroenterology 2008; 134: 921-928.
34.     Omata F., Deshpande G.A., Ohde S. et al. The association between obesity and colorectal adenoma: systematic review and metaanalysis. Scand J Gastroenterol. 2013; 48: 136-146.
35.     Poullis A., Foster R., Shetty A. et al. Bowel inflammation as measured by fecal calprotectin: a link between lifestyle factors and colorectal cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004; 13:  279-284.
36.     Rubenstein J., Kao J., Madanick R. et al. Association of adiponectin multimers with Barrett’s oesophagus. Gut 2009; 58: 1583-1589.
37.     Ryan A., Duong M., Healy L. et al. Obesity, meta­bolic syndrome and esophageal аdenocarcinoma: epidemiology, etiology and new targets. Cancer ­Epidemiol. 2011; 35: 309-319.
38.     Singh S., Sharma A., Murad M. et al. Central adiposity is associated with increased risk of esophageal inflammation, metaplasia, and adenocarcinoma: a systematic review and metaanalysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013; 11: 1399-1412.
39.     Singh M., Lee J., Gupta N. et al. Weight loss can lead to resolution of gastroesophageal reflux disease symptoms: a prospective intervention trial. Obesity 2013; 21: 284-290.
40.     Singh S., Allen A.M., Wang Z. et al. Fibrosis progression in nonalcoholic fatty liver vs nonalcoholic steatohepatitis: a systematic review and metaanalysis of paired biopsy studies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13: Р. 643-654, e19; quiz e39-40.
41.     Thomas S.J., Almers L., Schneider J. et al. Ghrelin and leptin have a complex relationship with risk of Barrett’s esophagus. Dig Dis Sci. 2016; 61: Р. 70-79.
42.     Tucker E., Rostami K., Prabhakaran S. et al. Patients with coeliac disease are increasingly overweight or obese on presentation. J Gastrointest Liver Dis. 2012; 21: 11-15.
43.     vd Baan Slootweg O., Liem O., Bekkali N. et al. Constipation and colonic transit times in children with morbid obesity. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011; 52: 442-445.
44.     Vilar Gomez E., Martinez Perez Y., Calzadilla Bertot L. et al. Weight loss through lifestyle modification significantly reduces features of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology 2015; 149: 367-378, e5.
45.     Yamamoto S., Watabe K., Takehara T. Is obesity a new risk factor for gastritis? Digestion 2012; 85: 108-110.

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 3 (39), жовтень 2017 р.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

30.05.2021 Гастроентерологія Онкологія та гематологія Сучасна колопроктологія через призму місяця боротьби з колоректальним раком

Березень – ​місяць боротьби з колоректальним раком (КРР), який традиційно відзначають кожного року. У цей період активно проводять просвітницькі заходи для населення з метою зосередження уваги на проблемах, пов’язаних із КРР, провідних факторах ризику розвитку захворювання та на значенні скринінгових програм у ранній діагностиці онкопатології, що визначатиме тактику лікування й прогноз для пацієнтів. У фаховій спільноті організовують науково-практичні конференції, на яких провідні спеціалісти представляють оновлені дані доказової медицини, що стосуються ведення пацієнтів з КРР, діляться власним досвідом лікування таких хворих....

29.05.2021 Гастроентерологія Лікування гострої кишкової інфекції: ніфуроксазид або пробіотик?

Лікування гострої кишкової інфекції (ГКІ), одного з найпоширеніших у світі захворювань, ґрунтується на декількох принципах, а саме на проведенні регідратаційної терапії, призначенні антибіотиків, застосуванні допоміжних засобів, раціоналізації дієти. Незважаючи на скорочення переліку показань для призначення антибіотиків при ГКІ в дітей і дорослих, проведення протимікробної терапії необхідне за підозри на гемоколіт, шигельоз, кампілобактеріоз, холеру, амебіаз, а також у разі тяжкого перебігу інвазивної діареї. Наявність вторинних бактеріальних ускладнень, коморбідної онко- та гематологічної патології, хронічного захворювання кишечнику, супутнього імунодефіцитного стану внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини, проведення хіміопроменевої / тривалої кортикостероїдної терапії також вважаються підставами для обґрунтованого застосування антибіотиків....

29.05.2021 Гастроентерологія Терапевтичний потенціал синбіотика при антибактеріальній терапії респіраторних інфекцій

Антибіотики є однією з найширше застосовуваних груп лікарських препаратів, які використовуються в різних галузях медицини та складають до 70% від обсягу призначень ліків [1, 2]. Водночас слід розуміти, що антибіотики – ​важливий компонент у лікуванні багатьох захворювань, але він може зумовлювати тяжкі побічні ефекти [3-6]....

29.05.2021 Гастроентерологія Реабілітація хворих із хронічною патологією печінки, які перенесли COVID‑19

Пандемія коронавірусної хвороби (COVID‑19) стала безпрецедентним викликом для лікарів усіх спеціальностей, адже, як виявилося, ця підступна інфекція здатна спричиняти поліорганні ураження та виникнення ускладнень не тільки в гострій фазі захворювання, а й у період реконвалесценції. Особливо небезпечним COVID‑19 є для тих категорій пацієнтів, які мають хронічні соматичні захворювання; саме вони закономірно потребують пріоритетної уваги фахівців на етапі реабілітації. Про практичні аспекти ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки (ХЗП), які перенесли COVID‑19, під час IX Всеукраїнського конгресу «Профілактика. Антиейджинг. Україна» (3-5 березня) докладно розповів професор кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Леонід Леонідович Пінський....