Диагностика, скрининг, профилактика и персонифицированная терапия рака молочной железы

Где единение – там и победа.
Публий Сир

12-13 октября г. Запорожье объединил онкологов со всей Украины и других стран для всестороннего обсуждения проблемы рака молочной железы (РМЖ).
В здании Концертного зала им. Глинки впервые прошла научно-практическая конференция с международным участием «Диагностика, скрининг, профилактика и персонифицированное лечение рака молочной железы», организованная Запорожской медицинской академией последипломного образования при поддержке Министерства здравоохранения Украины и Национального института рака.

На правах организатора конференции участников приветствовал заведующий кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Алексей Ковалев. Он подчеркнул, что время и место проведения конференции выбрано не случайно, ведь 2017 г. – юбилейный для онкологической службы Запорожья и всей Запорожской области. Ровно 80 лет назад, в далеком 1937 г., здесь открылся первый в городе онкологический пункт. Это позволило в том же году выявить 200 онкологических больных. Примечательно, что лишь 70 из них перенесли хирургическое вмешательство – остальных лечили радием.

В 1944 г., сразу после освобождения города от фашистских захватчиков, в полуразрушенном Запорожье, в период военных действий, начальником отдела здравоохранения Запорожской области был издан приказ о создании онкологического диспансера. И сегодня история в чем-то повторяется – в сложное для Украины время прилагаются значимые усилия для развития онкологической науки и практики, для продуктивного диалога между государственной властью и практическим здравоохранением. Профессор А. Ковалев выразил убеждение, что провинция определяется не географическим положением, а состоянием сознания, поэтому Запорожье во многом – один из центров развития украинской медицины, территория новаторства и значимых достижений. Именно здесь впервые выполнены трансплантация печени и первая успешная трансплантация сердца, которые осуществил талантливый хирург и учитель Александр Никоненко, в настоящее время академик Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины, директор Центра трансплантации и ректор Запорожской медицинской академии последипломного образования.

Профессор А. Ковалев отметил, что место проведения конференции также символично: слово «филармония» переводится как «любовь к гармонии», только достижение гармоничного взаимодействия между специалистами самых разных отраслей обеспечит эффективный терапевтический процесс. Персонификация лечения – основной тезис онкологии в постгеномной эре, но вместе с тем лечение рака требует командного, междисциплинарного подхода. Эффективная организация здравоохранения невозможна без активного участия государственной власти, которая выступает своеобразным «дирижером» в этом процессе, а присутствие и активное участие в конференции представителей Министерства здравоохранения Украины свидетельствует о наличии диалога между государственной властью и практическим здравоохранением. С этими словами профессор А. Ковалев торжественно передал дирижерскую палочку следующему докладчику.

Участие в конференции исполняющей обязанности министра здравоохранения Украины Ульяны Супрун вызвало значительный резонанс. Своим эмоциональным выступлением она открыла программу конференции, призвала участников к активному диалогу, выразила готовность консультироваться с ними, чтобы углублять понимание потребностей украинской онкологической службы и совместно искать решение конкретных проблем. Это очень важно, ведь сегодня украинское здравоохранение проходит период больших перемен. «Название конференции для меня глубоко символично и само по себе отражает ключевые составляющие онкологической помощи – профилактику, диагностику, скрининг и персонификацию лечения. Это именно те основы, на которых строится новая система финансирования украинского здравоохранения, которая сосредоточит все усилия и средства вокруг пациента. Назначенное врачом индивидуализированное лечение будет покрываться государственной страховкой, исходя из потребностей конкретного пациента», – отметила У. Супрун. Она также акцентировала внимание на актуальности организации паллиативной помощи, значимость которой в Украине недооценена. В случаях, когда медицина бессильна, каждый пациент должен завершить свою жизнь в достойных условиях.

У. Супрун рассказала, что тема лечения онкологических заболеваний ей особенно близка, ведь на протяжении 15 лет она работала в США врачом-радиологом, причем ее обязанности напрямую касались темы нынешней конференции. Будучи специалистом по маммографии и томографической радиологии, она проводила скрининг РМЖ и контроль эффективности лечения.

«Для меня большая честь присутствовать здесь. Многие профессионалы опасаются перемен, которые происходят сегодня в системе здравоохранения, и мне очень хотелось бы уменьшить этот страх. Точно так же многие пациенты не желают слышать онкологический диагноз, но чтобы выжить, они должны знать о нем и принять соответствующие меры. Украинская система здравоохранения также не готова слышать, что она может работать эффективнее и должна быть перестроена. Конечно, период перемен всегда сложен, а ограниченное финансирование снижает наши возможности и влияет на скорость проведения реформ. Но мы хотим, чтобы существующие проблемы были известны, ведь украинская система здравоохранения больна и нуждается в лечении». – подчеркнула У. Супрун.

Она призвала участников конференции к активной гражданской позиции и сознательному отношению к реформе. Материалы, касающиеся процесса и принципов государственной реформы медицины, размещены в свободном доступе, и врачи должны ориентироваться в них. Важно, чтобы именно врачи, как непосредственные участники, понимали суть процессов, которые будут происходить в ближайшие 2 года. Внедрение реформы начнется в январе 2018 г. с врачей первичного звена, которые в том числе будут задействованы в онкологическом скрининге. С января 2020 г. изменения коснутся специализированной медицины. Вместо того чтобы оплачивать работу онкологического диспансера, как это было ранее, будет оплачиваться лечение пациента из государственной страховки, причем стоимость услуги будет рассматриваться в целом, а не по частям. Реформа также предполагает повышение оплаты труда всех медицинских работников. По словам выступающей, следующие 3 года будут сложными, но приведут к тому, что и пациенты, и врачи будут находиться в достойных условиях.

«Быть онкологом – это призвание. Вы стоите на передовой здравоохранения, противостоя серьезнейшей группе заболеваний. Мы вместе с вами в этой борьбе, и все вместе мы просто обязаны побеждать. Благодарю вас за самоотверженный труд, за стремление обмениваться опытом, повышать квалификацию – ведь наша профессия обязывает постоянно развиваться», – заключила У. Супрун.

Первый проректор Запорожской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Сергей Шаповал подчеркнул, что нынешняя конференция – выдающееся событие для всего региона, которое объединило вокруг единой цели ведущих украинских онкологов, представителей смежных специальностей, а также приглашенных экспертов из других стран. Он выразил уверенность, что присутствие представителя государственной власти в лице У. Супрун поспособствует развитию системы онкологической помощи в целом и Запорожской области в частности, а также пожелал всем участникам конференции творческого вдохновения, активного сотрудничества и плодотворной работы.

Ректор Запорожского медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Юрий Колесник напомнил, как важно смотреть в будущее и обеспечить высокий уровень образования в медицине, ведь дальнейшее развитие онкологии – в руках нынешних студентов. Ситуация стремительно меняется, накапливается большой массив знаний, появляются новые технологии, а это значит, что система образования должна динамически изменяться, отвечая вызовам современности. Исходя из того, что присутствующие в зале – выдающиеся специалисты, во многом энтузиасты и новаторы, профессор Ю. Колесник призвал их активнее участвовать в развитии образования в онкологии, обеспечить интернам и студентам наилучшие условия для практической подготовки, внедрять виртуальные курсы и онлайн-конференции. Он также предложил ведущим онкологам, которые одновременно являются признанными ораторами, подготовить лекции для студентов украинских медицинских университетов.

Директор Национального института рака (НИР), доктор медицинских наук Елена Колесник напомнила, что онкологические заболевания занимают второе место среди причин смертности украинского населения, а РМЖ все чаще выявляется у женщин молодого возраста и обладает существенным потенциалом влияния на демографическую ситуацию в Украине. Ежегодно почти у 14 тыс. женщин впервые выявляют РМЖ и около 6 тыс. умирают от этого заболевания. Каждая третья женщина умирает в течение года после постановки диагноза, и этот показатель существенно отличает Украину от развитых стран, причем не в лучшую сторону. Государственная программа маммографического скрининга в Украине до сих пор отсутствует, и возможности решения этой проблемы должны активно обсуждаться. Проблема РМЖ должна быть одной из приоритетных в онкологии. По словам Е. Колесник, данная конференция способна внести значимый вклад в решение этой проблемы.

Член-корреспондент НАМН Украины, председатель правления Национальной ассоциации онкологов Украины, ректор Донецкого национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Юрий Думанский отметил, что конференция объединила специалистов, которые сегодня составляют цвет украинской онкологии. Украинская онкологическая служба на сегодняшний день насчитывает в общей сложности около полутора тысяч специалистов, при том что ежегодно на лечение поступает 150-160 тыс. новых онкологических больных и еще не менее 800 тыс. человек находятся на диспансерном учете. Это ставит перед онкологами много непростых и объемных задач, решить которые можно только объединившись, создав новые стандарты, выступив единым фронтом. Осуществлять помощь в решении этих вопросов также призвана Национальная ассоциация онкологов Украины, заседание правления которой планировалось на второй день конференции.

Прозвучал приветственный адрес от народного депутата Верховной Рады Украины, почетного главы Национальной ассоциации онкологов Украины, члена Комитета по здравоохранению Константина Ярынича, в котором подчеркивалась значимость инновационных технологий, интеграции украинской онкологии в международное медицинское сообщество и ключевая роль поддержки со стороны государства.

В видеообращении к участникам конференции прозвучало приветствие от выдающегося онколога, посвятившего этой профессии более шестидесяти лет и принимавшего непосредственное участие в исторических событиях в мировой медицинской науке, автора первого учебника по онкологии на украинском языке и первых в Украине операций по поводу РМЖ – доктора медицинских наук, профессора Бориса Билынского. По его словам, молочная железа представляет собой намного больше, чем орган человеческого тела, – это символ, имеющий самостоятельное эстетическое значение и занимающий особое место в культуре, искусстве, выживании человечества как биологического вида. Не случайно великий шведский систематик Карл Линней выбрал именно этот признак для классификации целого класса животных, названных «млекопитающие».

Сегодня РМЖ остается одним из самых распространенных заболеваний, над лечением и ранней диагностикой которого работает все мировое медицинское сообщество. Именно на примере РМЖ были впервые отработаны принципы классификации TNM, оформлены принципы организации скрининга с применением специальных методов обследования (маммография). Среди терапии всех солидных опухолей лечение РМЖ развивалось самыми быстрыми темпами. Так, на новообразованиях этой локализации были впервые отработаны принципы адъювантной и неоадъювантной химиотерапии, получила признание и начала активно развиваться таргетная терапия. В настоящее время при РМЖ применяются все без исключения известные в онкологии методы. Наиболее масштабные по количеству включенных пациентов и стран-участниц международные рандомизированные исследования в онкологии также посвящены РМЖ.

Подходы к лечению РМЖ изменялись очень быстро. Хирургическое лечение постепенно эволюционировало от обширных операций Холстеда до органосохраняющих и реконструктивно-восстановительных вмешательств. Лучевая терапия сегодня развивается в сторону максимально прицельного воздействия на область опухоли с минимальным отрицательным влиянием на смежные органы и структуры. Как отметил профессор Б. Билынский, современную онкологию невозможно представить без достижений молекулярной биологии, использования молекулярных маркеров и персонифицированного подхода. Индивидуализированная, целевая терапия в широком понимании этого слова стала приоритетом в онкологии. Не случайно программа данной конференции включает рассмотрение актуальных, разноплановых и наукоемких вопросов. Завершая свое видеообращение, профессор Б. Билынский подчеркнул, что уровень развития онкологической помощи – это зеркало развития культуры и общества в каждой конкретной стране.

Принципиально новый проект Издательского дома «Здоровье Украины» представила главный редактор тематического номера «Онкология» Катерина Котенко. Пилотный номер журнала, научным руководителем которого является профессор А. Ковалев, приурочен проведению конференции и полностью посвящен проблеме РМЖ. Сама идея этого издания неразрывно связана с эволюцией современной онкологической науки и практики. Опухоли одной локализации сегодня рассматриваются как группа онкологических заболеваний, отличающихся по своим молекулярно-генетическим характеристикам, течению, лечению и прогнозу; кроме того, стремительно накапливается объем научных знаний в онкологии. Вот почему был инициирован новый журнал, каждый отдельный выпуск которого будет рассматривать отдельную локализацию опухолей, сосредоточиваясь на обобщении имеющихся данных, включая профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию. Большое внимание в издании уделяется авторским статьям, украинскому и зарубежному опыту, данным мировых конгрессов, социальным инициативам в онкологии. В связи с изменениями в украинском правовом поле также будут рассматриваться юридические аспекты медицинской практики.

В завершение К. Котенко поблагодарила всех авторов, многие из которых присутствовали на конференции, за активное участие в подготовке издания и высокую степень доверия профессионализму редакции.

В завершение торжественной церемонии открытия профессор А. Ковалев анонсировал темы будущих докладов и панельных дискуссий. Следует отметить, что программа конференции отличалась насыщенностью и разнообразием обсуждаемых тем, многие из которых будут освещены в отдельных публикациях. В частности, в рамках пленарного заседания рассматривались механизмы и пути преодоления гормонорезистентности РМЖ, роль овариальной супрессии у женщин в период пременопаузы и современные стандарты эндокринной терапии РМЖ в период постменопаузы.

Обобщенные результаты международных исследований, посвященных использованию ингибиторов циклинзависимых киназ при РМЖ представил заведующий отделением химиотерапии Львовского государственного онкологического регионального лечебно-диагностического центра, кандидат медицинских наук, доцент Ярослав Шпарик. Пристальное внимание участников конференции привлекло выступление гостьи из Израиля, руководителя отделения опухолей молочной железы Медицинского центра «Ассута» (г. Тель-Авив) Ирины Живелюк (Irina Jiveliouk), которая поделилась собственным клиническим опытом и активно участвовала в дискуссии. Примечательно, что гормональную терапию в неоадъювантном режиме в течение минимум 6 мес и максимум 1 год израильские онкологи назначают практически всем пациенткам с люминальным РМЖ, а при недостаточной ее эффективности подбирают разные препараты. Хотя уровень достижения полного патологического ответа в лучшем случае не превышает 20%, целесообразность такого подхода израильские врачи объясняют возможностью уменьшить размеры опухоли и проверить эффективность гормонального препарата до операции.

Отдельная секция была посвящена применению анти-HER2 терапии в неоадъювантном и адъювантном режимах, в том числе возможностям использования двойной блокады рецепторов эпидермального фактора роста. Профессор А. Ковалев охарактеризовал перспективы дальнейшего развития при РМЖ таргетной и иммунотерапии, а также возможности повышения эффективности химиотерапии. Обсуждалась также роль алкилирующих агентов в лечении РМЖ и возможности коррекции нарушений костного метаболизма на фоне гормональной терапии.

Большое внимание уделялось роли патоморфологических исследований, методам молекулярной визуализации в классификации, диагностике и лечении РМЖ. В частности, гостья из Турции, медицинский онколог Института онкологии Стамбульского университета, профессор Есим Эралп (Yesim Eralp) представила доклад, посвященный роли молекулярного профилирования.

В этой секции также рассматривались особенности молекулярно-генетических исследований для выявления наследственной предрасположенности к РМЖ с целью персонификации терапии. Жидкостной биопсии опухоли на основе определения циркулирующей опухолевой ДНК посвятил свое выступление заведующий отделением медицинской генетики ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины», профессор Сергей Клименко. Он отметил, что этот метод приобретает все большую популярность во всем мире, является эффективным для определения опухолевых мутаций и может использоваться как ценный инструмент в ранней диагностике рецидива заболевания.

Был представлен также опыт Запорожского областного онкологического диспансера по выявлению циркулирующих опухолевых клеток (ЦОК) в крови больных РМЖ (этим направлением исследований руководит профессор А. Ковалев). Выявленные ЦОК подлежат иммунофенотипированию, что позволяет оценить молекулярно-биологические особенности метастатической прогрессии, выявить мишени для таргетной терапии, осуществлять мониторинг заболевания, прогнозировать его течение и определять наличие вторичной резистентности.

Оба сывороточных маркера (и ЦОК, и циркулирующая ДНК) коррелируют с ответом на лечение и прогнозом. Они начинают выявляться в среднем за 5 мес до классической радиологической прогрессии. Циркулирующая опухолевая ДНК с молекулярными аберрациями определяется у 97% онкологических больных, ЦОК – у 87%. Наилучшим вариантом является исследование этих двух маркеров при обследовании пациентки.

Большое внимание специалистов привлекло секционное заседание, посвященное хирургическому лечению РМЖ. На нем руководитель отделения опухолей молочной железы и реконструктивной хирургии НИР, доктор медицинских наук, профессор Иван Смоланка рассмотрел принципы хирургического лечения РМЖ ранних стадий и особенности малоинвазивной хирургии, а заведующий хирургическим отделением Киевского городского клинического онкологического центра Николай Аникусько рассказал об особенностях одномоментных и отсроченных реконструктивных вмешательств после радикальных резекций молочной железы. Кроме того, обсуждались возможности липографтинга в реконструкции, методы решения проблемы постмастэктомического лимфостаза, в том числе за счет внедрения микрохирургических вмешательств. В рамках дискуссии обсуждались особенности хирургического лечения после полного патологического ответа на неоадъювантную терапию, хирургии подмышечной ямки и возможности хирургического лечения ранних и поздних осложнений РМЖ.

Еще одно секционное заседание было посвящено роли лучевой терапии (ЛТ) в лечении раннего и метастатического РМЖ. На нем обсуждались самые современные технологии в ЛТ, использование возможностей томотерапии, методов радиохирургии, особенности проведения ЛТ после первичной реконструкции молочных желез, а также влияние ЛТ на другие методы онкологического лечения. Главный врач Днепропетровского онкологического центра Ольга Балашова представила накопленный в учреждении опыт целенаправленного облучения при РМЖ с поражением регионарных лимфатических узлов (в центре успешно работает линейный ускоритель). Учитывая, что секция также объединила представителей Украинского центра томотерапии (г. Кропивницкий), Киберклиники Спиженко, на ней обсуждались протоколы лучевой терапии в условиях государственных и частных онкологических клиник.

Междисциплинарный характер конференции придала секция «Рак молочной железы глазами гинеколога: профилактика, скрининг, реабилитация». Работу секции открыла член-корреспондент НАМН Украины, заместитель директора по научной роботе ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Татьяна Татарчук с докладом, посвященным влиянию заместительной гормональной терапии на здоровье женщин в период постменопаузы. Большое внимание в рамках секции также уделялось вопросам ранней диагностики и скрининга РМЖ, а также перспективам развития реабилитации.

Во второй день конференции состоялось заседание правления Национальной ассоциации онкологов Украины под председательством Ю. Думанского, посвященное обсуждению национальной политики здравоохранения в области онкологии. Активными участниками обсуждения стали народный депутат Украины К. Ярынич, академик НАН Украины, директор Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого, доктор медицинских наук, профессор Василий Чехун, директор НИР Е. Колесник, главный врач НИР Андрей Безносенко. В заседании приняли участие члены ассоциации, организаторы здравоохранения, заведующие кафедрами онкологии, главные областные эксперты по специальности «Онкология», представители общественных организаций и фармацевтических компаний. Ключевые темы для обсуждения – будущее онкологической службы Украины в условиях медицинской реформы, проблемы доступности современной онкологической помощи, вопросы правовой защиты онкологических пациентов и врачей.

В этот же день состоялся сателлитный симпозиум, посвященный рассмотрению роли противоопухолевых антиметаболитов в терапии злокачественных новообразований.

Символично, что конференция проходила в преддверии Дня украинского казачества, – конечно, об этом не могли не вспомнить. Культурно-развлекательная программа, организованная для гостей форума, включала знакомство с историческим наследием региона и посещение острова Хортица, где в торжественной обстановке состоялось посвящение доцента Я. Шпарика в запорожские казаки. Можно с уверенностью утверждать, что дух единства и борьбы за высокие идеалы, которым издавна славится казачество, глубоко созвучен украинским онкологам.

Подготовила Катерина Котенко

Фото автора

Тематичний номер «Онкологія» № 5 (51), грудень 2017 р.