Кардиореабилитация у пациентов с ишемической болезнью сердца: возможности, перспективы

Статья в формате PDF.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются тяжелым бременем для современного общества и занимают одно из первых мест в структуре причин общей смертности населения всей планеты. Частота инфарктов миокарда (ИМ) и инсультов остается высокой даже в развитых странах, и среди пациентов, перенесших данные осложнения, – ​все больше трудоспособных, стремящихся вернуться к активной жизни людей. В данной ситуации эффективная кардиореабилитация, направленная на восстановление пациентов и коррекцию факторов риска, приобретает особенное значение.

Основным составляющим современной кардиореабилитации уделил внимание в своем выступлении руководитель отдела инфаркта миокарда и восстановительного лечения ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Валентин Александрович Шумаков.

Стремительное развитие инновационных технологий, на которые когда-то возлагались большие надежды в отношении снижения смертности пациентов с ИМ, способствовало лишь частичному решению проблемы. Уровень госпитальной смертности у этих больных снизился, однако риск СС-осложнений и смерти в отдаленном периоде остается высоким. В тех странах, где были созданы эффективные системы оказания ургентной помощи при ИМ, дальнейшее усовершенствование логистики не принесло ожидаемых результатов.

Так, Американский колледж кардиологии (ACC) в 2016 году представил данные 1000 гос­питалей США, где пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI) подвергались перкутанным вмешательствам. С 2005 года на протяжении 10 лет в этих клиниках действовала программа «дверь-баллон» (Door-to-Ballon), направленная на максимальное сокращение времени от момента госпитализации до проведения реваскуляризации. В 2010 году этот отрезок времени сократился с 96 до 64 мин. Однако уровень госпитальной смертности у таких пациентов не снизился.

На этом фоне все более очевидной становится необходимость повышения эффективности профилактики ССЗ – ​как первичной, так и вторичной, ведь среди случаев СС-смерти большое количество повторных (уже фатальных) ИМ и инсультов. Известно, что больные после ИМ имеют очень высокий риск повторных событий: это случается в одном из пяти случаев, а один из десяти пациентов при этом умирает. При обсуждении данной проблемы все чаще звучит термин «кардиореабилитация».

! В европейских рекомендациях термином «кардиореабилитация» обозначают всесторонние долгосрочные программы, включающие медицинское обследование, образование пациентов, перенесших СС-событие, и консультации по модификации факторов риска и дальнейшему лечению. Эти программы направлены на улучшение психофизического состояния больных, эффективный контроль симптомов (например, при ишемической болезни сердца – ​ИБС) и уменьшение риска смерти.

Большое внимание в программах кардиореабилитации уделяется немедикаментозной терапии, включающей регулярную умеренную физическую активность, организацию правильного питания, контроль веса, отказ от курения. Особенный акцент делается на понимании пациентом необходимости модификации образа жизни и проведения лечения. С этой целью следует использовать наиболее эффективные приемы, в том числе психологические, которые помогают сформировать с пациентом партнерские отношения.

ИМ, нестабильная стенокардия, состояние после вмешательств на коронарных сосудах, клапанах, имплантации аппаратов вспомогательного кровообращения, а также сахарный диабет, стабильная ИБС, заболевания периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность – ​все эти заболевания и состояния, по мнению зарубежных экспертов, являются показанием для проведения кардиореабилитации. Высокий риск развития ИБС и пожилой возраст также могут быть поводом для того, чтобы рассмотреть целесообразность программы кардиореабилитации.

Важная роль эффективной кардиореабилитации отражена и в обновленных рекомендациях Европейского общества кардио­логов (ESC, 2017) по ведению пациентов, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST. Данные рекомендации пред­усматривают жесткий контроль факторов риска, модификацию образа жизни и проведение длительной прогноз-­модифицирующей терапии ИБС.

! К сожалению, даже если пациент, перенесший ИМ, будет неукоснительно выполнять врачебные рекомендации по немедикаментозной профилактике, вернуться на более ранние этапы кардиоваскулярного континуума уже не удастся. Ощутимо замедлить темпы его прогрессирования возможно только с помощью препаратов, влияющих на основные звенья патогенеза атеросклеротического процесса.

Ключевые компоненты лечения ИБС, снижающего риск СС-осложнений и влияющего на прогноз, – ​антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины. Из всех перечисленных средств за последнее десятилетие именно для статинов отмечается настоящий прорыв в отношении частоты назначения и применения с целью вторичной СС-профилактики. Этому способствовали данные исследований, продемонстрировавшие влияние статинотерапии на выживаемость пациентов, перенесших ИМ. Прогноз-модифицирующий эффект статинов подтвержден и в реальной клинической практике.

Результаты французского регистра пациентов с ИБС и перенесенным острым ИМ, наблюдавшихся на протяжении 20 лет (1995-2015 гг.), демонстрируют снижение СС-­смертности не столько за счет увеличения количества процедур перкутанного коронарного вмешательства и стентирования, сколько благодаря использованию оптимальной медикаментозной терапии. Следует отметить, что частота применения статинов у данной категории больных увеличилась с 10 до 90% за указанный период (N. Danchin et al., 2015).

! Сегодня статины остаются препаратами номер один для гиполипидемической терапии. И, хотя их влияние на выживаемость пациентов высокого риска обусловлено не только гиполипидемическим, но и другими важными (плейотропными) эффектами, достижение целевых цифр холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) остается важной задачей в области вторичной профилактики.

Именно целевые цифры ХС ЛПНП являются сегодня предметом дискуссий. С одной стороны, есть данные, свидетельствующие о целесообразности подхода «чем ниже, тем лучше» в снижении ХС ЛПНП у пациентов высокого риска, перенесших ИМ. Исходя из этого, эксперты Американской ассоциации эндокринологов предлагают сегодня новые терапевтические цели для пациентов с высоким СС-риском, допуская снижение ХС ЛПНП до экстремально низкого уровня <55 мг/дл (<1,35 ммоль/л) (P.S. Jellinger et al., 2017). Эти значения почти соответствуют тому уровню ХС ЛПНП, с которым рождается человек – ​около 46 мг/дл (1,2 ммоль/л).

С другой стороны, есть данные, заставляющие проявить осторожность в этом вопросе. Например, подтверждена вероятность развития когнитивной дисфункции и деменции в случае очень низкого уровня ХС ЛПНП (<25 мг/дл), который может быть достигнут при монотерапии высокими дозами PCSK9-блокаторов.

Однако оценка пользы и риска экстремального снижения уровня ХС ЛПНП пока является научной задачей. Для прак­тических же врачей актуальными остаются рекомендованные терапевтические цели при назначении статинов, которые выбираются с учетом степени СС-риска и предполагают индивидуальный подбор доз гиполипидемических препаратов. Пациенты, перенесшие ИМ, как правило, нуждаются в интенсивной терапии статинами: согласно европейским рекомендациям целевые уровни ХС ЛПНП у них составляют ≤1,8 ммоль/л. Эксперты Американской ассоциации сердца (AHA) указывают, что назначение высоких доз статинов у пациентов в возрасте 50 лет и меньше, перенесших острый ИМ, ассоциируется с достоверным снижением у них СС-риска (C.E. Cox et al., 2017).

Среди механизмов влияния статинов на риск смерти – ​способность влиять на состояние атеросклеротической бляшки (АБ). В одном из исследований с использованием новых визуализационных методик (внутрисосудистого ультразвукового исследования – ​IVUS) изучалось влияние высокоинтенсивной терапии розувастатином (40 мг) на состояние АБ в коронарных артериях. Дизайн исследования интересен тем, что эффекты статино­терапии оценивали, изучая динамику состояния АБ в инфаркт-­независимых артериях у пациентов, перенесших процедуру стентирования инфаркт-зависимых сосудов. После стентирования пациенты принимали розувастатин в дозе 40 мг на протяжении 13 мес. При повторном исследовании инфаркт-независимых артерий отмечалась существенная регрессия атеромы – ​уменьшение объема почти в два раза (L. Raber et al., 2014). Это важный момент, поскольку очень часто повторные ИМ развиваются вследствие тромбоза других коронарных артерий, и очевидно, что эффективное влияние на процесс атерогенеза с помощью статинов будет снижать риск повторных событий и смерти.

! Розувастатин – ​один из лидеров в группе статинов, который в клинических исследованиях неоднократно продемонстрировал пользу проведения интенсивной статинотерапии у пациентов высокого риска.

В недавнем исследовании подтверждена эффективность высоких доз розувастатина в снижении уровня смертности от ССЗ и показан сопоставимый эффект при назначении 40 мг розувастатина и 80 мг аторвастатина у пациентов с высоким СС-риском (F. Rodriguez et al., 2017).

Как поступить в ситуации, когда риск развития СС-осложнений высок, а в отношении интенсивной статинотерапии с назначением максимальных доз врач или пациент испытывают опасения? В настоящее время существует альтернативный подход, позволяющий подобрать индивидуальные дозы статина, которые будут достаточными для того, чтобы приблизиться к целевым уровням ХС ЛПНП, но не вызовут неприятия со стороны пациентов. Такая возможность по­явилась благодаря наличию на рынке генерического розувастатина (Роксера, KRKA), который выпускается не только в стандартных дозах – ​10, 20 и 40 мг, но и в промежуточных – ​15 и 30 мг.

Сравнение эффективности и безопасности двух схем тит­рования доз Роксеры изучалось в международном многоцент­ровом открытом проспективном рандомизированном исследовании ROSU-PATH. В нем приняли участие 472 пациента из 7 европейских стран.

Стандартная схема титрования предусматривала использование препарата в дозе 10, 20 и 40 мг. В альтернативной использовали дозы 15, 30 и 40 мг Роксеры. В результате были показаны пре­имущества применения альтернативной схемы титрования Роксеры в дозе 15 и 30 мг.

В частности, отмечалось более эффективное и быстрое снижение уровня ХС ЛПНП уже после 1 мес от начала приема препарата по альтернативной схеме в сравнении со стандартной. Также наблюдалось более быстрое достижение целевых уровней липидов: разница в группах пациентов после 3 мес с момента начала терапии составляла 11%. При этом значимых различий в отношении переносимости терапии между группами не было. Полученные данные позволили сделать вывод о том, что применение препарата Роксера является эффективным и безопасным во всем диапазоне доз. Назначение розувастатина в дозах 15 и 30 мг позволяет достичь более быстрого снижения уровней липидов крови у пациентов с ИБС (J. Smrekar et al., 2015).

Результаты клинического исследования ROSU-PATH были представлены на Европейском конгрессе кардиологов в г. Риме (Италия) в 2016 году, и это свидетельствует о признании данного подхода к проведению терапии статинами на международном уровне.

Профессор В.А. Шумаков озвучил результаты собственного клинического исследования, в котором оценивали влияние дозированных физических нагрузок с одновременным назначением розувастатина (Роксера) на прогрессирование коронарного атеросклероза у пациентов, перенесших Q-ИМ и стентирование. Оценку проводили через год с помощью мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием и лабораторного контроля уровней общего ХС и ХС ЛПНП.

Полученные результаты продемонстрировали отсутствие прогрессирования атеросклеротического процесса в инфаркт-независимых артериях или случаев рестеноза инфаркт-­зависмых артерий у 55,6% пациентов, выполнявших дозированные физические нагрузки и принимавших розувастатин, и рестеноза стентированных артерий. Кроме того, у них наблюдалось достоверное снижение уровня общего ХС, ХС ЛПНП и индекса атерогенности. Помимо этого, после курса кардиореабилитации (физическая нагрузка в сочетании с приемом розувастатина) у пациентов наблюдалось повышение активности параоксоназы (система ферментов PON1, PON2 и PON3). PON1 и PON3 циркулируют в плазме крови, будучи связанными с липопротеинами высокой плотности, и предотвращают окисление липопротеинов, уменьшают образование липидных пероксидов, препятствуя развитию атеросклероза.

! Таким образом, назначение статинов при ИБС является патогенетически обоснованным и прогноз-модифицирующим подходом, который обеспечивает снижение риска смерти от всех причин и от СС-осложнений.

Наличие на фармацевтическом рынке широкой линейки доз розувастатина (Роксера), включая субмаксимальную – ​30 мг и промежуточную – ​15 мг, дает возможность практическому врачу использовать индивидуальный подход в лечении пациентов, перенесших ИМ и нуждающихся в снижении СС-риска.

Подготовили Людмила Онищук и Наталья Очеретяная

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (55) грудень 2017 р.