Лікування артеріальної гіпертензії: на прийомі пацієнт високого ризику

01.01.1970

Стаття у форматі PDF

Звертаємося до протоколу*

Що є головною метою лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ)?

Мета лікування пацієнта з АГ – ​досягнення максимального зниження сумарного ризику розвитку серцево-­судинних (СС) ускладнень за рахунок:

  1. досягнення та підтримання цільового рівня артеріального тиску (АТ) ≤140/90 мм рт. ст.;
  2. модифікації факторів ризику, ефективного лікування супутніх клінічних станів.

У пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД), хронічною хворобою нирок (ХХН) цільовий рівень АТ становить 130/80 мм рт. ст.


 

Якими способами можливо досягнути головної мети в лікуванні пацієнта з АГ?

Лікар має застосовувати як медикаментозні, так і немедикаментозні методи. Для пацієнтів із високим СС-ризиком і високим рівнем АТ медикаментозна терапія є важливою умовою уповільнення прогресування захворювання, профілактики розвитку ускладнень і збільшення тривалості життя.


 

Які антигіпертензивні препарати слід призначити на першому етапі лікування АГ?

Для лікування АГ використовують антигіпертензивні препарати з доведеною ефективністю щодо зниження ризику розвитку СС-ускладнень. До препаратів І ряду належать: діуретики, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), блокатори кальцієвих каналів (БКК), бета-блокатори (ББ) як у монотерапії, так і в комбінаціях. Препарати цих груп слід призначати з перших кроків лікування пацієнта з АГ.

У групі діуретиків препаратами вибору є тіазидні та тіазидоподібні діуретики. Петльові діуретики застосовують переважно в пацієнтів із нирковою недостатністю, а також для усунення набряків при хронічній застійній серцевій недостатності (СН).

ББ призначають за наявності спеціальних показань: пере­несений інфаркт міокарда (ІМ) з ознаками СН; хронічна СН (ХСН); фібриляція передсердь, аневризма аорти.


 

Від чого залежить тактика призначення медикаментозної терапії? Коли слід призначати комбіновану антигіпертензивну терапію?

Тактика призначення пацієнту медикаментозної терапії залежить від рівня загального СС-ризику та рівня систолічного й діастолічного АТ. Чим вище ризик і рівень АТ, тим вище інтенсивність антигіпертензивної терапії. Пацієнтам з АГ високого та дуже високого ризику комбіновану антигіпертензивну терапію призначають уже на першому етапі лікування незалежно від ступеня АГ. Пацієнтам із високим рівнем АТ (АГ 2-3 ступеня) та низьким/помірним ризиком також слід призначати комбінацію препаратів.


 

Які переваги надає комбінована антигіпертензивна терапія?

Призначення двох антигіпертензивних препаратів із різними механізмами дії забезпечує вплив на різні ланки патогенезу АГ. Застосування комбінації антигіпертензивних препаратів дає змогу охопити більше факторів ризику, на які може впливати терапія. Комбіноване лікування посилює органопротекторні ефекти й забезпечує додаткове зниження CC-ризику. Крім того, використання антигіпертензивних засобів у комбінаціях надає можливість знизити дози та ризик розвитку небажаних ефектів.


 

Які критерії вибору антигіпертензивних препаратів для лікування пацієнтів з АГ високого ризику?

Слід обирати антигіпертензивні препарати, що забезпечують тривалий (не менш як 24 год) антигіпертензивний ефект; мають переконливу доказову базу щодо профілактики уражень органів-мішеней; продемонстрували в рандомізованих клінічних дослідженнях ефективність у зниженні ризику розвитку CC-ускладнень; мають сприятливий профіль безпеки; добре переносяться.


 

Чи слід орієнтуватися на супутні хвороби та стани під час вибору антигіпертензивного препарату?

Для антигіпертензивних препаратів різних груп є категорії пацієнтів, у лікуванні яких вони забезпечують найбільшу користь. Окрім того, антигіпертензивні препарати мають прямі показання щодо призначення при певних захворюваннях. Так, пацієнтам зі стабільною стенокардією обов’язково слід призначити ББ або БКК; у пацієнтів з ІМ препаратами вибору є ІАПФ/БРА, ББ; у хворих на ХСН, окрім блокаторів ренін-ангіотензинової системи та ББ, у схему терапії включають діуретики й антагоністи альдостерону (табл. 1, 2).

! Очевидно, що в більшості ситуацій антигіпертензивна комбінація має включати блокатор РА – ​ІАПФ або БРА. Другим компонентом може бути БКК або діуретик. Переваги мають фіксовані комбінації препаратів.

На прикладі комбінації ІАПФ раміприлу та БКК амлодипіну продемонструємо можливості поєднання цих засобів (рис. 1,2).

Рис. 1. Переваги комбінованої терапії раміприлом та амлодипіном: органопротекція та зниження СС-ризику

Рис. 2. Приклад раціональної антигіпертензивної терапії для впливу на прогноз


 

Як контролювати ефективність антигіпертензивної терапії? Що робити при неефективності препаратів І ряду?

До досягнення цільового рівня АТ при призначенні антигіпертензивної терапії планові візити пацієнта до лікаря з метою оцінювання переносимості, ефективності й безпечності лікування, а також контролю виконання пацієнтом отриманих рекомендацій проводяться з інтервалом у 2-3 тиж.

За неможливості нормалізації рівня АТ за допомогою комбінації препаратів І ряду додатково призначають препарати ІІ ряду (альфа-адреноблокатори, препарати цент­ральної дії, агоністи імідазолінових рецепторів, блокатори реніну, алкалоїди раувольфії).

Доказів ефективного зниження ризику розвитку СС-захворювань при їх застосуванні значно менше порівняно з препаратами І ряду.


 

Як утримати прихильність пацієнта до довготривалого прийому антигіпертензивної терапії?

  1. Роз’ясніть пацієнту в доступній формі особливості подальшого розвитку захворювання; зауважте, з яким ризиком пов’язана відмова від лікування.
  2. Надайте рекомендації щодо змін стилю життя, харчування, фізичної активності.
  3. Навчіть пацієнта вимірювати АТ у домашніх умовах, вести щоденник самоконтролю АТ.
  4. Складіть план лікувально-профілактичних заходів; узгодьте з пацієнтом схеми та режим прийому препаратів.
  5. За необхідності комбінованої терапії призначте фіксовану комбінацію для спрощення режиму прийому препаратів.
  6. Відповідайте на запитання пацієнта.

*Уніфікований клінічний протокол первинної, екстренної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (Наказ МОЗ від 24.05.2012 № 384).

Підготувала Наталя Очеретяна

 

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (56) лютий 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

21.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ехокардіографія (частина 2)

Інколи саме з цього перерізу вдається візуалізувати тромбоемболи в основних гілках легеневої артерії або вегетації на стулках легеневого клапана (що трап­ляється надзвичайно рідко). Нахиливши датчик до самої верхівки серця, ­можна отри­мати її переріз по короткій осі, на якому, знову ж таки, порожнина ­лівого шлуночка має круглясту форму, а ­правого шлуночка – ​близьку до трикутника із вираз­ною трабекулярністю (рис. 22.9). Розглядаючи зображення, також звертають увагу на те, що в нормі всі сегменти ЛШ скорочуються синхронно, не випереджаючи інші і не відстаючи. ...

21.03.2024 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Комбінована терапія дисліпідемії розувастатином помірної інтенсивності та езетимібом порівняно з монотерапією розувастатином високої інтенсивності в пацієнтів, які нещодавно перенесли ішемічний інсульт

Застосування статинів середньої інтенсивності в комбінації з езетимібом порівняно зі статинами високої інтенсивності окремо може забезпечити більше зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) у пацієнтів із нещодавнім ішемічним інсультом. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті Keun-Sik Hong et al. «Moderate-Intensity Rosuvastatin Plus Ezetimibe Versus High-Intensity Rosuvastatin for Target Low-Density Lipoprotein Cholesterol Goal Achievement in Patients With Recent Ischemic Stroke: A Randomized Controlled Trial», опублікованої у виданні Journal of Stroke (2023; 25(2): 242‑250). ...

21.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Раміприл: фармакологічні особливості, ефективність та безпека у лікуванні серцево-судинних захворювань

Артеріальна гіпертензія (АГ) сьогодні є одним із найпоширеніших серцево-судинних захворювань (ССЗ), що асоціюється з високим кардіоваскулярним ризиком, особливо в коморбідних пацієнтів. Навіть помірне підвищення артеріального тиску (АТ) пов’язане зі зменшенням очікуваної тривалості життя. До 40% хворих на АГ не підозрюють у себе недугу, бо це захворювання на початку може мати безсимптомний перебіг. Оптимальний контроль АТ є вагомим чинником профілактики фатальних серцево-судинних подій (ССП) для забезпечення якісного та повноцінного життя таких хворих. ...