Защита пациентов с фибрилляцией предсердий от инсульта: самое важное из рекомендаций

Статья в формате PDF

Ишемический инсульт (ИИ) кардиоэмболического подтипа является частым осложнением у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП): наличие данной аритмии увеличивает риск мозговой катастрофы в 5 раз. При этом у 80% пациентов с ФП исходом первого ИИ становится смерть или стойкая инвалидизация (D.J. Gladstone et al., 2009).

Президент Ассоциации аритмологов Украины, руководитель отдела аритмий сердца ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Олег ­Сергеевич ­Сычев подвел итоги двухлетней работы по адаптации в Украине обновленных рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению ФП (2016) в аспекте тромбопрофилактики.

Согласно рекомендациям ЕОК (2016) всем пациентам с ФП и оценкой риска возникновения инсульта ≥2 балла по шкале СHA2DS2VASC показано назначение перорального антикоагулянта для длительного (пожизненного) приема с целью профилактики инсульта.

Назначая лечение пациентам с впервые выявленной ФП, следует отдавать предпочтение витамин-К-независимым пероральным антикоагулянтам (НОАК: ривароксабан, дабигатран, апиксабан) перед антагонистами витамина К (АВК: варфарин, синкумар и др.).

АВК также имеют класс рекомендации I с уровнем доказательств А (высший), но по сравнению с НОАК характеризуются рядом недостатков, главным из которых является необходимость регулярного контроля международного нормализованного отношения (МНО) как индикатора антикоагуляции.

В соответствии с современными рекомендациями процент времени, в течение кото­рого пациент находится в терапевтическом диапазоне значений МНО 2,0-3,0 (TTR), должен быть >70. Пациент, у которого МНО находится в пределах терапевтического диапазона <60% времени, имеет такой же или даже более высокий риск инсульта в сравнении с пациентом, который не получает терапию варфарином (Gallagher et al. Thromb. Haemost. 2011; 106: 968-77). ­Кроме того, плохой контроль МНО на фоне приема АВК ассоциируется с повышенным риском кровотечений. По­этому, если условия контроля или поддержания стабильного МНО не могут быть выполнены, следует рассмотреть возможность перевода пациента на НОАК.

По данным обследования пациентов при поступлении в отдел аритмий ННЦ «Институт кардио­логии им. Н.Д. Стражеско», варфарин остается самым назначаемым антикоагулянтом при ФП: его принимали 29% пациентов, а НОАК – ​лишь 10,5%, при этом каждый четвертый пациент с ФП вообще не получал тромбо­профилактики. МНО в пределах 2,0-3,0 поддерживалось только у 10% пациентов, принимавших варфарин (А.А. Бородай, 2017). В ­связи с этим на совместном заседании Ассоциации кардио­логов Украины и президиума Ассоциации аритмологов Украины (26-27 октября 2017 г.) были сформулированы следующие рекомендации по улучшению результативности анти­коагулянтной терапии у пациентов с ФП.

• Активно выявлять пациентов, которые не находятся в целевом диапазоне МНО при приеме АВК (ІА).
• Оценку МНО в начале терапии АВК проводить на третьи сутки 1 раз в 3 дня амбулаторно и ежедневно в стационаре. После достижения целевого МНО, то есть получения двух последовательных результатов в пределах 2,0-3,0, – ​ежемесячно (ІА).
• На каждом визите подсчитывать время в терапевтическом диапазоне МНО (TTR): исполь­зовать валидированные методы измерения (например, метод Rosendaal) для компьютеризированного подсчета TTR; процент измерений в терапевтическом диапазоне при ручном подсчете; исключать показатели за первые 6 нед применения АВК; учитывать данные как минимум за 6 мес. Рекомендовать контроль МНО в лабораториях, обеспечивающих автоматизированный подсчет TTR (ІІаВ).
• Пересмотреть назначение АВК у пациентов с плохим конт­ролем, подтверждающимся одним из следующего: ≥2 результата МНО >5 за последние 6 мес; 1 результат МНО >8 за последние 6 мес; 2 результата МНО <1,5 за последние 6 мес; TTR <70% (ІІІВ).
• При выявлении признаков плохого конт­роля МНО или если его невозможно регулярно оценивать, необходимо перевести пациента на один из НОАК (ривароксабан, дабигатран или апиксабан) (ІВ).
• У пациентов с ФП антиагрегантная монотерапия как альтернатива НОАК не рекомендуется (ІІІВ) ​в связи с неэффективностью).
• Если пациент не может или отказывается принимать антикоагулянты, возможно рассмотреть назначение комбинации ацетил­салициловой кислоты и клопидогреля (ІІbC).

Три НОАК зарегистрированы в Украине с показанием «профилактика инсульта и системной тромбо­эмболии у пациентов с ФП». Риваро­ксабан (Ксарелто^®) выгодно отличается в этом классе богатством данных рандомизированных клинических исследований и реальной практики с качественной методологией выполнения.

В популяции исследования ROCKET AF в период терапии ривароксабан снижал риск инсульта или системной эмболии на 21% по сравне­нию с варфарином, риск кровотечений из жиз­ненно важных органов – ​на 31%, внутричерепных кровотечений – ​на 33%, фатальных кровотечений – ​на 50%.

Эффективность ­Ксарелто^® была подтверждена в специально запланированных анализах важнейших подгрупп пациентов с сопутствующей патологией, которые часто встречаются в реальной практике: с нарушением функции почек, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, перенесенными инсуль­тами (M.R. Patel et al., 2011).

Нарушение функции почек – ​существенный фактор риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП. Снижение клиренса креатинина на каждые 10 мл/мин повышает риск инсульта на 12%. ­Ксарелто^® – ​НОАК с исследованной специальной дозировкой у пациентов с нарушенной функцией почек. В исследовании ROCKET AF в подгруппе пациентов с умеренной почечной недостаточностью ривароксабан численно снижал частоту инсульта и тромбо­эмболии на 16%. Специальная доза ривароксабана 15 мг для пациентов с почечной недостаточностью ассоциируется со снижением риска опасных кровотечений (в том числе достоверным снижением относительного риска смертельных кровотечений на 61%) по сравнению с варфарином (K.A. Fox et al., 2011). Кроме того, в ROCKET AF наблюдалось замедление темпа снижения функции почек по клиренсу креатинина на 19% у пациентов, которые прини­мали для профилактики инсульта ривароксабан по сравнению с группой варфарина.

Результаты первого большого наблюдатель­ного исследования XANTUS подтвердили эффективность и безопасность ривароксабана у пациентов с ФП в реальной клинической практике.

Выводы

• НОАК – ​препараты первого выбора для всех новых пациентов с неклапанной ФП согласно рекомендациям ЕОК, Ассоциации аритмологов Украины, Унифицированного клинического протокола медицинской помощи пациентам с ФП.
• Процент времени нахождения паци­ента на АВК в терапевтическом диапазоне МНО ­2,0-3,0 должен быть >70.
• Пациентам с плохим контролем МНО следует настоятельно рекомендовать переход на НОАК.
• Как назначение Ксарелто^® с первого дня, так и перевод пациентов с плохим контролем МНО с АВК на Ксарелто^® потенциально позволит снизить риск инсультов и кровотечений, в том числе у пациентов высокого риска с многочислен­ными сопутствующими заболеваниями.

Подготовил Дмитрий Молчанов

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (56) Квітень 2018 р.