Дайджест

Основные рекомендации по терапии дислипидемии и различия в них: время консенсуса?

Лечение дислипидемии является краеугольным камнем профилактической кардиологии, а снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) у определенных групп лиц уменьшает риск атеросклеротических сердечно-сосудистых событий (ССС) – как на этапе первичной, так и вторичной профилактики. Недавно был опубликован сравнительный анализ пяти основных руководств по ведению пациентов с дислипидемиями (Американского колледжа кардиологов / Американской ассоциации сердца, АСС/АНА, 2014; Канадского сердечно-сосудистого общества, CCS, 2016 г; Европейского общества кардиологов / Европейского общества по изучению атеросклероза, ESC/EAS, 2016; USPSTF, 2016; VA-DoD, 2014). Оценка различий в данных рекомендациях может помочь в определении дальнейших перспективных направлений для изучения, а также возможностей гармонизации данных руководств.

Оценка риска

Общим отличием всех руководств являются рекомендации относительно применения разных шкал риска. Так, в ACC/AHA и USPSTF рекомендована шкала PCRE, в CCS – Фрамингемская шкала риска, в VA-DOD – одна из вышеупомянутых шкал, в ESC – шкала SCORE. Указанные шкалы включают в себя возраст, пол, уровень общего ХС, ХС ЛПВП, систолического артериального давления (САД); различия между ними состоят в том, что некоторые из них не учитывают такие факторы, как раса, применение антигипертензивной терапии и наличие сахарного диабета (СД). Это является следствием того, что экспертные комитеты одних рекомендаций включают в оценку риска лишь фатальные события (как, например, ESC/EAS), в то время как другие – вторичные конечные точки, косвенно связанные с атеросклерозом (например, сердечную недостаточность – СН). Различия в оценке риска приведены в таблице 1.

Одним из пунктов разногласий в рекомендациях является использование вторичных маркеров у пациентов с промежуточным сердечно-сосудистым риском. Так, в руководствах ACC/AHA и CCS поддерживается оценка коронарного кальциевого индекса у асимптомных лиц и пациентов среднего возраста с промежуточным риском, у которых вопрос об инициации статинотерапии является спорным. ESC/EAS подтверждают, что определение коронарного кальциевого индекса имеет наибольшую ценность среди существующих вторичных маркеров сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ); однако конкретных рекомендаций по его практическому применению не предоставляют. Наконец, в рекомендациях USPSTF и VA-DoD указано, что на сегодня недостаточно доказательств для внедрения данной методики в повседневную медицинскую практику. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что отрицательный результат определения коронарного кальциевого индекса при проведении компьютерной томографии может реклассифицировать примерно половину кандидатов, у которых ранее планировалась инициация статинотерапии. Таким лицам следует сосредоточиться на модификации образа жизни, что поможет сэкономить денежные средства и избежать потенциальных побочных эффектов статинотерапии.

Еще одним различием в рекомендациях являются подходы к терапии пациентов среднего и высокого риска. Несмотря на то что во всех рекомендациях подчеркивается важность модификации образа жизни как метода первой линии, а также применения статинотерапии у пациентов, нуждающихся в приеме гиполипидемических препаратов, дозировка и титрация статинов значительно отличаются. В рекомендациях CCS и ESC/EAS применяются целевые значения снижения ХС ЛПНП, в то время как в рекомендациях АСС/АНА, USPSTF и VA-DoD внимание сфокусировано на интенсивности статинотерапии (АСС/АНА) или дозировке (USPSTF, VA-DoD) в зависимости от характеристик пациента. Рекомендации по статинотерапии приведены в таблице 2.

Хотя в руководстве АСС/АНА рекомендована дальнейшая титрация дозы для достижения определенного процента снижения ЛПНП, другие комитеты не предоставляют конкретных рекомендаций по титрации статинов. Вместо этого рекомендовано применение низкодозовой, максимальной или умеренно интенсивной статинотерапии у большинства пациентов группы риска. Данный подход не только вносит путаницу в вопрос мониторинга пациентов, находящихся на статинотерапии, но и неизбежно приводит к тому, что некоторые группы пациентов остаются с субоптимальным контролем ЛПНП, несмотря на имеющийся высокий риск атеросклеротических ССЗ. В свете результатов многочисленных новых исследований, демонстрирующих эффективность других типов гиполипидемической терапии статинами (особенно ингибиторами PCSK9 и эзетимибом) в улучшении сердечно-сосудистых исходов у пациентов, принимающих статины, все вышеуказанные подходы к терапии (особенно не принимающие во внимание необходимость титрации доз) на сегодня устарели и требуют пересмотра.

Суточное мониторирование АД в предикции смерти

Результаты самого большого на сегодня исследования по оценке суточного мониторинга артериального давления (СМАД) показали, что суточное измерение АД является наиболее точным предиктором сердечно-сосудистой смерти и смерти от всех причин по сравнению с измерением офисного АД или его оценкой в клинике.

Также было показано, что скрытая гипертензия (когда при офисном измерении уровень АД нормальный, но вне клиники повышается) связана с наибольшим риском смерти; при этом ее невозможно выявить только при офисных измерениях АД. Гипертензия белого халата (уровень АД повышен в клинике, но нормальный вне ее пределов) также ассоциирована с повышением рисков. По словам авторов, на сегодня установление диагноза артериальной гипертензии лишь на основании измерений АД в клинике более неприемлемо. И нет никаких клинических или научных оснований не применять СМАД, которое должно стать частью диагностического процесса у большинства пациентов с повышенным АД.

Авторы проанализировали данные 63 910 взрослых, обратившихся в центры первичной помощи Испании в период с 2004 по 2014 год. У всех пациентов были какие-либо показания для проведения СМАД: подозреваемая гипертензия белого халата, резистентная артериальная гипертензия, гипертензия с высоким дополнительным риском, лабильная или пограничная гипертензия; также исследование проводилось с целью оценить эффективность антигипертензивной терапии или определить циркадные характеристики АД.

Пациентам измеряли уровень АД в клинике, а затем через 24 часа – с помощью СМАД.

За период наблюдения в среднем на протяжении 4,7 года было отмечено 3808 случаев смерти от всех причин и 1295 сердечно-сосудистых смертей.

Оказалось, что результаты 24-часового измерения САД были сильнее ассоциированы со смертностью от всех причин (относительный риск – ОР – 1,58 на каждое повышение АД на одно стандартное отклонение), чем уровень САД, измеренный в клинике (ОР 1,02).
Скрытая артериальная гипертензия была сильнее ассоциирована со смертностью от всех причин (ОР 2,83), чем стойкая (ОР 1,80) или гипертензия белого халата (ОР 1,79). Результаты относительно сердечно-сосудистой смертности были схожими с таковыми касательно смертности от всех причин.

Даже умеренное потребление алкоголя может повышать риск смерти

По результатам нового анализа данных (n=600), опубликованного в журнале Lancet, оказалось, что связь между приемом алкоголя и риском смерти от всех причин начинает прослеживаться с намного более низких уровней потребления, чем считалось ранее.

Риск смерти является минимальным у лиц, которые потребляют ≤100 г в неделю, а при повышении доз начинает прослеживаться криволинейная положительная зависимость.

Также авторы выявили криволинейную зависимость между потреблением алкоголя и риском ССЗ, за исключением острого инфаркта миокарда – в данном случае наблюдалась обратная зависимость.

По словам исследователей, полученные данные поддерживают идею о необходимости снижения допустимых границ потребления алкоголя, рекомендуемых в большинстве современных руководств. Например, в США максимальная рекомендованная доза для мужчин составляет 196 г, в то время как в Италии, Португалии и Испании она на 50% выше.

Известно, что ежегодно в США регистрируется 88 тыс. смертей вследствие чрезмерного потребления алкоголя.

В текущий анализ вошли данные 83 проспективных длительных исследований, проведенных в странах с высоким уровнем дохода, целью которых было определить граничные значения потребления алкоголя, связанные с риском смерти от всех причин и ССЗ, ассоциированных с потреблением алкоголя. В исследования включались лица, потребляющие алкоголь, у которых в анамнезе не было ССЗ.

Всего были проанализированы данные 599  912 участников. Средний возраст на момент включения составил 57 лет; пациенты были включены в исследования в период с 1964 по 2010 год. Примерно половина участников потребляла >100 г алкоголя в неделю, а 8,4% – > 350 г.

Период наблюдения составил в среднем 7,5 года, общий – 5,4 млн пациенто-лет. За это  время было зарегистрировано 40 310 случаев смерти от всех причин, включая 11 762 случая сердечно-сосудистой смерти и 15 150 смертей вследствие онкологической патологии.

Еще у 39 018 участников были зафиксированы впервые возникшие сердечно-сосудистые исходы, включая 12 090 случаев инсульта, 14 539 – острого инфаркта миокарда, 7990 случаев развития ИБС (не включая острый инфаркт миокарда), 2711 событий, связанных с СН, и 1121 смерть вследствие другой сердечно-сосудистой патологии.

Связь между потреблением алкоголя и ССЗ была не так линейна, как в случае со смертью от всех причин. После коррекции на возраст, пол, статус курения, СД связь между количеством потребляемого алкоголя была практически линейная с риском развития инсульта (ОР для потребления >100 г в неделю 1,14; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,10-1,17), ИБС, не включая ОИМ (ОР 1,06; 95% ДИ 1,00-1,11), СН (ОР 1,09; 95% ДИ 1,03-1,15), фатальных случаев гипертонической болезни (ОР 1,24; 95% ДИ 1,15-1,33) и фатальной аневризмы аорты (ОР 1,15; 95% ДИ 1,03-1,28).

В случае же ОИМ была отмечена обратная и практически логарифмическая линейная зависимость (ОР 0,94; 95% ДИ 0,91-0,97). После коррекции на уровень САД данная связь становилась сильнее, в то время как коррекция на уровень ЛПНП ее ослабляла.

Список литературы находится в редакции сайта.

http://www.webcardio.org

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (429), квітень 2018 р.