Основні положення лікування вагітних із нудотою та блюванням на етапі первинної ланки надання медичної допомоги

08.02.2019

Реформування медичної галузі в Україні передбачає, що певні обов’язки з надання акушерських послуг виконуватимуть сімейні лікарі. Згідно з наказом МОЗ від 19.03.2018 № 504 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» «динамічне спостереження за неускладненою вагітністю та (у разі потреби) направлення до лікаря акушера-гінеколога закладу вторинної медичної допомоги» включено до переліку медичних послуг з надання первинної медичної допомоги.

Вагітні часто звертаються за медичною допомогою до лікарів загальної практики з приводу загострення хронічних хвороб під час гестації. Деякі патологічні стани, які безпосередньо пов’язані з вагітністю) або перебіг яких ускладнюється на її тлі, потребують особливої уваги при веденні вагітної через ризик розвитку акушерських та перинатальних ускладнень. Ймо­вір­на наявність у вагітної симптомів різного характеру зумовлює необхідність їх диференційної діагностики для оцінки ризику розвитку ускладнень, що у деяких випадках викликає у практичного лікаря певні труднощі.

Насамперед під час обстеження вагітної необхідно чітко визначити термін гестації, оскільки для кожного триместру вагітності характерні різні симптоми. Окрім цього, існує низка захворювань, які можуть розвинутися у будь-який ­термін гестації, що зумовлює необ­хідність встановлення причинно-наслідкового зв’язку між симптомами та вагітністю.

Сімейний лікар має бути проінформований щодо потенційного ризику для розвитку плода медикаментозних препаратів, які приймає жінка. Необхідно враховувати тератогенну, фето- та ембріотоксичну дію препаратів. Окрім цього, слід здійснювати оцінку співвідношення користі/ризику лікарських засобів. На сьогодні інформацію про вплив препаратів на розвиток плода залежно від терміну гестації, а також на дитину під час лактації містять рекомендації Управління з контролю якості харчових продуктів та лікарських препаратів (FDA) США. Після оцінки користі та ризиків лікарських засобів сімейний лікар (можливо, спільно з пацієнткою) приймає рішення про терапію.

Майже 80% вагітних скаржаться на нудоту та блювання, які під час ­гестації можуть спричинити зневоднення, порушення функцій різних органів та систем, недостатній прирост маси тіла, а у тяжких випадках – ​гостру ниркову недостатність і порушення роз­витку плода. Ранній токсикоз вагітних легкого ступеня є найчастішою причиною нудоти і блювання та найбільш поширеним ускладненням у I триместрі вагітності. Клінічні прояви раннього токсикозу здебільшого починаються з 4-го тижня та зникають до кінця 12-го тижня гестації.

Згідно з даними статистики за останнє десятиліття, майже 60% вагітних відзначають нудоту і запаморочення вранці. Слід звернути увагу, що ранній токсикоз тяжкого ступеня спостерігається у 1,5-2% жінок, які за наявності ускладнень (дегідратації, порушень харчування та обміну речовин) потребують стаціонарного лікування. Приблизно у 35% жінок клінічні прояви цього ускладнення вагітності хоч і не призводять до госпіталізації, але значно погіршують якість життя та сімейні взаємини, а також знижують працездатність.

У тих випадках, якщо нудота та блювання виникають або зникають поза інтервалом 6-12 тижнів вагітності або мають тяжкий перебіг, який важко піддається лікуванню, слід припустити менш поширені акушерські причини (багатоплідна вагітність, міхуровий занос та ін.), а також ті, які не пов’язані з вагітністю (табл. 1).
Нудоту і блювання як прояви раннього гестозу вагітних слід дифе­рен­цію­вати з симптомами захворювань шлунково-­кишкового тракту: харчо­вими ­отру­єннями; інфекційними ­хворобами (вірусним гепатитом та ін.); гастроентеритом; патологією гепатобіліарної системи (жовчнокам’яною хворобою, гепатитом); обструкцією тонкого кишечнику; виразковою хворобою шлунка; панкреатитом; апендицитом; раком шлунка), із захворюваннями сечостатевої системи (пієлонефритом; уремією; некрозом вузла при міомі матки; сечокам’яною хворобою), з порушеннями метаболізму (діабетичним кетоацидозом; порфірією; хворобою Аддісона; гіпертиреоїдизмом), із неврологічними порушеннями (вегето-­судинною дистонією за гіпотонічним типом; струсом головного мозку; менінгітом; мігренню; пухлиною центральної нервової системи); зі станами, асоційованими з вагітністю (гострим жировим гепатозом печінки; преек­лампсією), а також з отруєнням медикаментами.

При диференційній діагностиці особливу увагу слід звернути на жовтя­ницю, яка може спостерігатись у вагітних із блюванням для того, щоб уник­­нути помилкового діагнозу вірусного гепатиту. Етіологічний фактор жовтяниці при блюванні у вагітних – ​це метаболічні порушення.

Незважаючи на широкий спектр доступних ліків від нудоти, які можуть використовуватись під час вагітності, далеко не всі жінки вимагають при­значення протиблювотних засобів. Окрім цього, безпека застосування препаратів цієї групи не така очевидна порівняно з консервативним лікуванням (табл. 2).

Що стосується усунення нудоти та блювання у вагітних, то починати, потрібно не з медикаментозної терапії, а з надання рекомендацій щодо зміни способу життя: часте і дробове вживання їжі, щоб уникнути надмірного ­спорожнення або заповнення шлунка, уникати вживання продуктів, які уповільнюють моторику шлунка (з великим вмістом білків або жирів) чи мають інтенсивний запах та/або смак. Існують певні докази на користь того, що дію на точку акупунктури P6 також можна вико­ристо­­вувати як ­терапію першої лінії. За умо­ви неефективності консервативного ­підходу можна поетапно додавати інші методи лікування, такі як застосування вітаміну B6 (піридоксину), безрецептурних антигістамінних препаратів (наприклад, доксиламіну), а також вживання натурального імбиру. Провідні світові експерти FDA та Націо­нального інституту удосконалення клінічної практики Великої Британії (NICE) рекомендують ці активні речовини як засоби першої лінії терапії при нудоті на ранніх термінах вагіт­ності.

Рекомендовані протиблювотні засоби, такі як метоклопрамід і тріметобензамід, застосовують у тяжких випадках, які важко піддаються лікуванню. Проте існують певні застереження щодо безпеки деяких протиблювотних засобів, зокрема прометазину, який підвищує ризик при­гнічення дихання новонародженого перед або під час пологів, а також ондансетрону, застосування якого слід уникати в I триместрі вагітності через суперечливі дані про його терато­генну дію.

Основні критерії ефективності – ​зменшення інтенсивності та припи­нення блювання, збільшення маси тіла, нормалізація показників ана­лізу сечі та крові. Несприятливими прогностичними симптомами є: жовтуватий відтінок шкіри; температура тіла >38 °C за відсутності інфекції; стійка тахікардія (>120 уд./хв); виражена білірубінемія; галюцинації, стан коми. При сприятливому перебігу раннього гестозу його прояви знакають не пізніше 12 тижнів вагітності.

Якщо сімейний лікар припускає інший генез нудоти і блювання (не є клінічними проявами раннього гестозу), слід провести додаткове обстеження вагітної з метою диференційної діагностики наявних симптомів. 

Підсумо­вуючи викладене, можна констатувати, що існує необхідність створення алгоритмів диференційної діагностики захворювань, які пов’язані та не пов’язані з гестацією, що допоможуть лікарям первинної ланки удосконалити тактику ведення вагітної та знизити ризики акушерських і перинатальних ускладнень.

Інформація, представлена у цій статті, є своєрідним анонсом рекомендацій для сімейних лікарів, що дозволить спростити диференційну діагностику захворювань, які пов’язані з вагітністю та які не мають причинно-наслідкового зв’язку з цим станом. Видання книги заплановано на I півріччя 2019 року.

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 4 (32), грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

19.03.2024 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Харчування під час вагітності: що (не) можна їсти

Чи варто змінювати свої харчові звички під час вагітності? Довкола цієї теми є багато суперечностей і рекомендацій, у яких легко заплутатися. Команда платформи доказової інформації про здоров’я «Бережи себе» спільно з лікарем-дієтологом Тетяною Лакустою з’ясували, чим раціон жінки в цей період особливий та на що слід звернути увагу. ...

19.03.2024 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Хронічний тазовий біль: сучасні стратегії менеджменту та контролю симптомів

Хронічний тазовий біль (ХТБ) є поширеним патологічним станом, який відзначається у жінок будь-якого віку і супроводжується сексуальною дисфункцією, емоційною лабільністю, аномальними матковими кровотечами, порушенням сечовипускання, розладами з боку кишечника тощо. Пацієнтки, які страждають на ХТБ, часто скаржаться на симптоми тривоги та депресії, що негативно позначається на їхній повсякденній активності, включаючи зниження працездатності та погіршення якості життя [1]. Сьогодні проблема ХТБ є економічним тягарем, пов’язаним із прямими або непрямими медичними витратами, які в середньому в різних країнах світу оцінюються у 4,9 млрд доларів на рік [2]. Раціональна фармакотерапія,спрямована на полегшення та контроль симптомів болю, є ключовою стратегією боротьби із ХТБ...

19.03.2024 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Оптимізація діагностики й лікування дефіциту заліза та залізодефіцитної анемії у жінок і дівчат репродуктивного віку: клінічний висновок*

Дефіцит заліза є найпоширенішим патологічним станом у світі та однією з п’яти основних причин інвалідності. У той час як низький показник феритину у сироватці крові є діагностичною ознакою залізодефіциту, підвищений його рівень визначається як гострофазовий маркер, що може реєструватися при запальних станах уже в І триместрі вагітності. Відповідно до сучасних настанов, проведення рутинного скринінгу на залізодефіцит у невагітних та вагітних жінок за відсутності ознак анемії не рекомендоване. З огляду на останні літературні дані ця рекомендація має бути переглянута...

19.03.2024 Акушерство/гінекологія Стандарт медичної допомоги «Передчасний розрив плідних оболонок»

Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 25.08.2023 № 1533 ...