Анемия при хронической болезни почек. Клиническое практическое руководство

Основные положения

В 2017 году, при поддержке Национального института здоровья и клинического совершенствования (NICE, Великобритания), эксперты Ассоциации почки (Renal Association) представили клиническое практическое руководство по ведению пациентов с анемией при хронической болезни почек (ХБП).

Указанный документ является обновленной версией 5-го издания, опубликованного в 2010 году. Рекомендации в этом обновлении были классифицированы с использованием модифицированной системы GRADE, с указанием силы (сильная – ​слабая) и уровня доказательности рекомендации (A-D).

В представленном руководстве обновлена информация касательно лечения анемии, ассоциированной с ХБП, у взрослых, детей и людей молодого возраста. Хотя не существует ­общепринятой классификации для дифференциации пациентов с анемией при ХБП по возрасту, в руководстве использована следующая классификация (руководство NICE, 2015):

• дети 0-13 лет;
• молодые люди 14-17 лет;
• взрослые ≥18 лет.

В период подготовки документа был проведен систематический поиск научных публикаций по указанной теме, который длился с января 2009 года по ноябрь 2016 года. Поиск проводили в базах MEDLINE, PUBMED, Embase и Кокрановской библиотеке.

Научные публикации считали особенно актуальными, если в них были представлены результаты:

• проспективных рандомизированных или квазирандомизированных контролируемых исследований;
• контролируемых испытаний;
• метаанализа нескольких исследований;
• Кокрановских систематических обзоров.

В тех случаях, когда доказательства были получены из вышеперечисленных источников, рекомендации основывались на данных этих публикаций. При недостаточном количестве данных высококачественных исследований представленные рекомендации базировались на действующих консенсусах.
 

Анемия является распространенным осложнением ХБП. Применение препаратов железа и стимуляторов эритропоэза (эритропоэз-стимулирующие средства, ЭСС) позволило улучшить состояние пациентов с анемией при этом заболевании.

Диагностика и оценка анемии при ХБП

Скрининг на анемию

Необходимо регулярно определять уровень гемоглобина для выявления анемии:

• у пациентов с ХБП стадии G3 – ​ежегодно;
• у больных с ХБП G4-5, не находящихся на диализе, – 2 раза в год (2B).

Уровень гемоглобина

Рекомендовано всем пациентам с хронической анемией, ассоциированной с ХБП, определять ее причину и возможное лечение независимо от стадии ХБП или потребности в проведении заместительной почечной терапии в следующих ситуациях:

• уровень гемоглобина составляет <110 г/л (<105 г/л у детей младше 2 лет) или
• при развитии симптомов, связанных с анемией.

Это необходимо для правильной диагностики и лечения анемии (1А).

Функция почек

ХБП следует рассматривать как возможную причину анемии, если скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет <60 мл/мин/1,73 м².

С большей долей вероятности ХБП является причиной анемии, если СКФ составляет <30 мл/мин/1,73 м²  
(<45 мл/мин/1,73 м² у пациентов с сахарным диабетом) и нет другой возможной причины, например кровопотери, дефицита фолиевой кислоты или витамина B₁₂ (2В).

Определение уровня эритропоэтина

Не рекомендовано рутинное определение уровня эритропоэтина для диагностики или лечения анемии у пациентов с ХБП (1А).

Основные рекомендуемые исследования

Перед началом лечения анемии у больных ХБП рекомендовано провести первоначальную клиническую и лабораторную оценку (1А) с включением таких х исследований (1B).

Общий анализ крови, включающий определение следующих показателей:

• концентрация гемоглобина;
• эритроцитарные индексы;
• среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH);
• средний объем эритроцитов (MCV);
• средняя концентрация гемоглобина в эритроцитарной массе (MCHC);
• количество лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы;
• количество тромбоцитов;
• абсолютное количество ретикулоцитов для оценки чувствительности костного мозга (по показаниям).

Состояние обмена железа:

• процентное соотношение гипохромных эритроцитов (% HRC), в случае если проведение анализа возможно в течение 6 ч с момента забора крови

или

• количество гемоглобина в ретикулоцитах или эквивалентные тесты, например эквивалент гемоглобина в ретикулоцитах

или

• комбинация насыщения трансферрина железом и сывороточного ферритина, если вышеуказанные тесты недоступны или у пациента диагностирована талассемия;
• уровень сывороточного ферритина для оценки запасов железа;
• концентрация С-реактивного белка для оценки воспалительного процесса.

Исходя из первоначальной рекомендованной оценки, в некоторых случаях для дифференциальной диагностики анемии рекомендованы такие исследования (1B):

• уровень В₁₂ и концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови;
• тесты на гемолиз (уровень гаптоглобина в плазме/сыворотке, лактатдегидрогеназа, билирубин, тест Кумбса);
• электрофорез белков плазмы/сыворотки и/или мочи;
• электрофорез гемоглобина;
• исследование свободных легких цепей и костного мозга.

Продолжение следует.

Подготовила Мария Арефьева

По материалам Clinical Practice Guideline Anaemia 
of Chronic Kidney Disease, 2017.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» №3  (14), листопад-грудень 2018 р.