Розпізнання й лікування деструктивної та самоушкоджувальної поведінки у дітей і підлітків

За матеріалами VII щорічної міжнародної наукової конференції «Психіатрія ХХІ століття: інновації в медицині залежностей» (17‑19 квітня 2019 року, м. Київ)

Конференція вдруге проводилася за підтримки Всесвітньої психіатричної асоціації, зі статусом CoSponsored Meeting WPA та акредитацією Європейської акредитаційної ради з питань безперервної медичної освіти (EACCME). В роботі заходу, який став значною науковою, освітньою та соціальною подією, взяли участь всесвітньо визнані міжнародні та вітчизняні експерти. Секцією дитячої психіатрії Асоціації психіатрів України за підтримки Американської психіатричної асоціації, Американської Академії дитячої та підліткової психіатрії був проведений симпозіум, присвячений діагностиці й лікуванню деструктивної та самоушкоджувальної поведінки у дітей і підлітків. Пропонуємо вашій увазі огляди доповідей, представлених на симпозіумі.

У роботі конференції серед міжнародних і вітчизняних фахівців взяли участь президент та віце-президент Всесвітньої психіатричної асоціації, професор Афзал Джавед (Великобританія) та професор Гелен Геррман (Австралія), генеральний секретар Всесвітньої психіатричної асоціації, професор Норберт Скокаускас (Тронгейм, Норвегія), директор Українського та Центрально-Азійського центру обміну технологіями у сфері залежностей ATTC, професор Ігор Куценок (Каліфорнійський університет, Сан-Дієго, США), професор Грехем Торнікрофт (Інститут психіатрії, психології та нейронаук Королівського коледжу Лондона, Великобританія), професор Беннет Л. Левенталь (Університет Каліфорнії, Сан-Франциско, США), професор Хартмут Бергер (Університет Йоганна Вольфганга Гете, Німеччина), професор Борис Лорберг (Університет Массачусетса, Ворчестер, США), доктор Брігіта Бакс (Вільнюський університет, Литва), професор Девід Грелотті, професор Шері Ларкінс, доктор Анна Блум (Каліфорнійський університет, Сан-Дієго, США), д. мед. н., професор Ірина Яківна Пінчук, д. мед. н., професор Станіслав Ісакович Табачников, д. мед. н., професор Віталій Ярославович Пішель (ДУ «Науково-дослідний інститут психіатрії МОЗ України», м. Київ), д. мед. н., професор Олександр Орестович Фільц (Львівський національний медичний університет імені Д. Галицького), д. мед.н., професор Олег Созонтович Чабан, д. мед. н., професор Олена Олександрівна Хаустова (Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ).

Свою доповідь «Коморбідність при розладах аутистичного спектра та інших первазивних порушеннях: довга назва короткої теми» професор відділення дитячої та підліткової психіатрії Департаменту психіатрії Психіатричного інституту Л. Портера Каліфорнійського Університету (Сан Франциско, США) Беннет Л. Левенталь почав із висвітлення змін, що відбулися у класифікації Керівництва з діагностики та статистики психічних розладів, 5-те видання (DSM‑5), у розділі, присвяченому порушенням нейророзвитку. До первазивних розладів розвитку, окрім розладів аутистичного спектра (РАС), були віднесені: інтелектуальна недостатність, затримка мовленнєвого розвитку, розлади комунікації дитячого віку, розлади з дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДУГ), специфічні розлади шкільних навичок, рухової координації, стереотипні рухові, тикозні розлади та інші недиференційовані порушення нейророзвитку. До недиференційованих розладів нейророзвитку віднесені обсесивно-компульсивний розлад, порушення харчової поведінки, настрою (біполярний афективний [БАР], великий депресивний розлади); розлади, пов’язані з вживанням психоактивних речовин (ПАР); шизофренія; порушення, асоційовані з травмою; епілепсія, хвороба Альцгеймера. Нейророзвиткова природа цих станів є дискутивною, яка триває дотепер.

Головну увагу професор Б.Л. Левенталь приділив РАС та коморбідним психічним і поведінковим розладам, що зустрічаються у дітей та підлітків із РАС. Практично всі РАС є синдромами, котрі складаються із груп симптомів, що перекривають один одного, формуючи велику кількість клінічних фенотипів зі спільними проявами.

На відміну від «хвороби», РАС не мають точно встановленої етіології чи причини, визначеного патофізіологічного процесу формування розладу. РАС незвичайні через гетерогенність (не всі симптоми характерні для всіх пацієнтів, більшість із них – ​і для низки інших розладів), їхня етіологія є комплексною, як для більшості комплексних фенотипів. Проте дослідники погоджуються, що РАС – ​це клінічний фенотип, що характеризується змінами в соціальних навичках, наявністю стереотипних форм поведінки, порушеннями мовленнєвого розвитку та/чи невербальної комунікації.

Узагальнюючи накопичені на сьогодні дані щодо РАС, професор визначив три основні складові:

• наявність затримок та/або відхилень у розвитку;
• основні прояви порушень – ​обмежені або повторювані та стереотипні інтереси й форми активності – ​які відзначають у сферах соціального розвитку (спільної уваги, взаєморозуміння), спілкування;
• перебіг – ​симптоми наявні протягом усього життя, проте такі, як уникання зорового контакту та стереотипії можуть зникати, інші ж зберігаються тривалий час або іноді послаблюються (недостатність соціальної взаємності, аномалії мовленнєвого розвитку та мови, обмеженість стереотипних форм поведінки й одноманітність інтересів).

В американських класифікаціях хвороб уперше термін «аутизм» було введено 1980 р. у DSM‑III, деякі симптоми описані ще 1968 р., проте окремої рубрики у DSM‑II виділено не було. Основні відмінності та новації щодо визначення аутизму були представлені при укладанні DSM‑5: стійкий дефіцит у сфері соціальної комунікації та інтерпретації соціального контексту ситуацій, який не можна пояснити загальним відставанням у розвитку; одноманітні повторювані форми поведінки та інтереси; симптоми мають бути наявними в ранньому дитинстві; симптоми в сукупності впливають на щоденне функціонування особи та погіршують його. Також вже не виділяють супутніх розладів психічних порушень, що можуть виключати РАС, як це було раніше. Подібними прикладами слугують інтелектуальна недостатність, синдроми Ретта та ламкої Х-хромосоми, РДУГ, порушення настрою, дуплікація материнської хромосоми 15q11-q13 тощо.

Доповідач також підкреслив значні зміни поширеності РАС у США, починаючи з 1985 р., коли було відзначено 1 випадок на 2,5 тис. осіб. У 1995 р. частота вже становила 1 випадок на 500 осіб, а 2007 р., за даними Центру контролю за захворюваннями США (CDC), – 1/150, 2012 р. – 1/88. Згідно з результатами досліджень окремих науковців (Kim, Заблоцький), 2011 та 2015 рр. показник склав 1/38 і 1/45 осіб відповідно; частота зустрічальності РАС виявилася майже в рази більшою, ніж дані щодо контролю за захворюванням.

Далі професор Б.Л. Левенталь навів ряд причин, що призвели до підвищення частоти РАС. Передусім, це зміни діагностичних алгоритмів, застосування новітнього інструментарію для досліджень і поліпшення методів, підвищення загальної обізнаності населення: просвітницька робота в дошкільних закладах і школах, інформаційні блоки про проблеми психічного здоров’я у засобах масової інформації тощо. Крім того, частота зустрічальності значною мірою залежить від діагностичних критеріїв, що застосовуються при дослідженні. Відмінність показників при клінічному використанні критеріїв DSM‑5 та DSM‑IV становить 0,6%.

Вагомими факторами ризику виникнення РАС є вік батьків, низька вага при народженні, народження дитини на ранніх термінах гестації, застосування лікарських засобів у різні строки вагітності (талідомід, солі вальпроєвої кислоти наприкінці першого триместру), перенесені захворювання дитини на ранніх етапах гестації під час вагітності (краснуха в першому триместрі), вплив інших токсичних чинників (нікотин, важкі метали тощо). Іншими пренатальними факторами ризику, щодо яких немає встановленої доказової бази, можуть бути короткий період між вагітностями, застосування технологій штучного запліднення, ожиріння у матері та/або цукровий діабет.

Основними порушеннями, на яких зосереджені реабілітаційні напрями, є затримка розвитку, інтелектуальна недостатність, мовленнєвий розвиток, подолання аутистичних форм поведінки (одноманітність інтересів, стереотипні форми та прояви агресивної/руйнівної, самопошкоджувальної поведінки). Також це дефіцит соціальної взаємності (корекція вербальної, невербальної поведінки, соціальної взаємодії, обмеженої мотивації до спілкування) та спільної уваги, коморбідні порушення.

Наявність коморбідних порушень при РАС – ​це правило, а не виняток, як вважалося раніше. В осіб із РАС немає явного захисту від інших порушень (соматичних та психічних). Інтелектуальна недостатність зустрічається у 25‑50% осіб із РАС.

Найчастіше при РАС застосовують заходи, спрямовані на корекцію артикуляції та мовленнєвого розвитку, спеціалізовані освітні програми, поведінкову терапію: прикладний поведінковий аналіз (ABA), денверську модель раннього старту (ESDM), переривчасте (дискретне) пробне навчання (DTT), навчання основним навичкам (PRT). На додачу, залучають родину (сімейні тренінги, навчання), використовують індивідуальну психо-, фармакотерапію.

Відповідно до результатів дослідження Horner (2002), проблемна поведінка, що проявляється конверсійними розладами, руховою розгальмованістю та протестними формами поведінки, які потребують корекційних заходів, має місце у 76% осіб із РАС, агресія – ​у 56%, стереотипні формами поведінки – ​у 14%, самоушкоджувальна поведінка – ​у 11%. Дані щодо коморбідності РАС та шизофренії є суперечливими: серед пацієнтів із РАС психотичні симптоми діагностуються у 3‑16% випадків, шизофренія – ​у 0,6‑3,4%. Серед хворих на шизофренію 20‑50% мають симптоми РАС, до 11% – ​аутизму. Узагальнюючи, професор дійшов висновку, що шизофренія при РАС зустрічається рідко, а наявність РАС ускладнює діагностику психозів і шизофренії у дітей та підлітків.

Доповідач зазначив, що для корекції роздратування та агресивних форм поведінки призначають антипсихотичні засоби. Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів та лікарських засобів США (FDA) рекомендовані до застосування рисперидон та арипіпразол. Альтернативою може бути літій чи пропранолол.

Розлад дефіциту уваги та гіперактивності зустрічається при РАС частіше (у 6‑10% випадків). Розмежування цих станів викликає значні труднощі, оскільки РДУГ та РАС – ​синдроми, спектри симптомів яких перекриваються. У більшості дітей із РАС спостерігаються порушення активності та уваги, при РДУГ можуть діагностуватися симптоми аутистичного спектра, вірогідна подвійна діагностика РДУГ та РАС.

У дослідженнях, проведених за останні роки, доведено, що терапія стимулянтами при РАС не впливає негативно на їхній перебіг. Близько 50% дітей із РАС з агресивною, дезорганізованою поведінкою отримують користь від лікування стимулянтами.

Діагностика розладів настрою (рекурентної та біполярної депресії, манії, змішаного стану) при РАС утруднена у зв’язку зі складністю ідентифікації емоцій в осіб із цими розладами, фрустрацією при спілкуванні, а також через те, що афективні симптоми перекриваються в них ключовими симптомами РАС. З урахуванням отриманих даних частота поширеності симптомів афективних розладів при РАС повинна бути такою самою або незначно вищою, ніж у загальній популяції. Проте, відповідно до результатів досліджень останніх років, серед осіб із РАС спостерігається значно вищий показник частоти суїцидальної поведінки порівняно з популяцією та вибіркою дітей і підлітків із біполярною та рекурентною депресіями.

Встановлене зростання частоти суїцидальних спроб у дітей із РАС, що зазнали сексуальної наруги та розбещення (Mandell et al., 2005). Популяційне дослідження Mikami et al. (2009) показало, що серед підлітків зі спробами самогубства 12,8% становили особи з симптомами РАС. У 2007 р. Shrayermman у своїй роботі довів негативну кореляцію між рівнем суїцидальних думок та дій із тяжкістю проявів аутистичних симптомів.

Деякі структуровані терапевтичні програми, сформовані на засадах когнітивно-поведінкової терапії (КПТ), застосовуються для лікування порушень настрою та дратівливості в осіб із РАС. Незначна кількість наявних досліджень щодо застосування у клінічній практиці КПТ для осіб із РАС демонструє високий рівень її ефективності.

Окрему увагу професор Б.Л. Левенталь приділив булінгу стосовно осіб шкільного віку з РАС. Так, у межах національного лонгітудинального перехідного дослідження 2012 р. Sterzing et al. провели обстеження 580 осіб з аутизмом та напівструктуроване інтерв’ю із 920 їхніми батьками. Стосовно поширеності булінгу серед даної когорти, встановлено, що жертвами були 46,3% респондентів; осіб, які знущалися над однолітками, було 14,8%; дітей, які одночасно були і жертвами, і булерами – ​8,9%.

Порушення сну мають місце у багатьох дітей із РАС; частота парасомній значно перебільшує показник поведінкових чи вторинних аутистичних симптомів у популяції. Для корекції порушень сну передусім використовують поведінкові методи (нормалізацію режиму дня, сну/бадьорості).

Епілепсія зустрічається у 25% пацієнтів із РАС, до того ж у них відзначається атиповий ризик появи епілептичних симптомів у підлітковому віці. Ймовірність виявлення епілепсії має зворотну кореляцію з рівнем інтелектуального розвитку (показник IQ-тесту). В осіб із РАС ризик діагностики будь-якої форми епілепсії вищий за популяційний.

Насамкінець лекції професор Б.Л. Левенталь зауважив, що у більшості дітей із РАС розвиток із часом поліпшується. Оптимальне реабілітаційне втручання має включати вдосконалення навичок, що знадобляться для подальшого самостійного життя без залучення допомоги з боку інших осіб; поліпшення у тих сферах життєдіяльності, де особи з РАС мають значні складнощі; приділення уваги коморбідним порушенням та розладам. Зовнішнє втручання слід зосереджувати на розвитку та покращанні мовленнєвих навичок, поведінковій терапії, освіті, базовому соціальному спілкуванні.

Фармакотерапія є лише окремим елементом мультимодального підходу до лікування та корекції РАС – ​вона являє собою систему підтримки для успішного засвоєння базових вмінь та знань. Сучасні фармацевтичні та фармакогенетичні дослідження дають шанс для розробки нових лікарських засобів, дієвих терапевтичних стратегій, появи нових уявлень і знань щодо етіології та патогенезу РАС.

Лекція «Психофармакологічна терапія підліткових станів залежності чи використання препаратів для лікування розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин у підлітків» професора Бориса Лорберга (Університет Массачусетса, Ворчестер, США) була присвячена висвітленню актуальної проблеми вживання ПАР молоддю. За даними Центру з контролю та профілактики захворювань (CDC), упродовж 2011 р. у 71% учнів старшої школи мало місце епізодичне вживання алкоголю, у 40% – ​марихуани, у 11% – ​інгалянтів, у 7% – ​кокаїну, у 4% – ​метамфетаміну, у 8% – ​екстазі, у 9% – ​речовин, що викликають галюцинації, у 4% – ​стероїдів, у 3% – ​героїну, у 2% – ​ін’єкційних саморобних наркотиків.

За даними Служби громадської охорони здоров’я США (PHS), від 2013 р. вживання алкоголю серед підлітків та молодих дорослих із віком змінюється. Так, у віці 12‑17 років цей показник становить 42,9%, 18‑25 років – ​42,6%, проте відзначається різке збільшення частки осіб, що вживають алкоголь після 26 років, – ​до 66,5%. Тенденція щодо зменшення вживання наркотичних речовин відзначається щодо марихуани: у віці 12‑17 років – ​65,5% осіб, 18‑25 років – ​33,1%, від 26 років – ​17,1%. У підлітків 12‑17 років частота зловживання ліками, що були призначені для терапії різних станів, становила 38,7%, серед осіб 18‑25 років – ​57,2%, після 26 років – ​46,3%. Частота вживання кокаїну з віком зростала; якщо для категорії 12‑17 років вона становила 8,6%, то для 18‑25 років – ​12,6%, від 26 років – ​18,3%. Героїн у віковій групі 12‑17 років вживають 3% осіб, 18‑25 років – ​12,4%, після 26 років така тенденція зберігається на рівні 11,7%. Вживання галюциногенів майже не змінюється відносно віку, знаходиться у межах 8,7‑11,1% та знижується з віком. Схожа динаміка властива і для вживання інгалянтів.

У низці досліджень встановлено, що повторюване вживання наркотичних речовин змінює функціональність та нейрональну архітектоніку мозку. Передусім відзначається зниження щільності дофамінових D2-рецепторів у осіб із розладами, пов’язаними із вживанням ПАР.

Для лікування станів залежності у підлітків рекомендовано застосовувати комбінацію психосоціальних втручань із програмами сервісів відновлення та фармакотерапією. Не існує відомостей щодо ефективності різних інтервенцій у підлітковій популяції, проте інтерпретація даних, отриманих у межах досліджень на дорослій популяції, дозволяє оцінити психосоціальні втручання, які можуть бути ефективними на 90% протягом 48 місяців при зловживанні алкоголем.

Професор приділив ретельну увагу можливостям застосування лікарських засобів із доказовою базою ефективності при різних розладах залежності:

• алкоголь (налтрексон, дисульфірам, акампросат);
• нікотин (вареніклін, бупропіон; нікотинові пластирі, жувальні гумки);
• опіати (налтрексон, бупренорфін, метадон).

Показаннями для використання фармакологічного лікування розладів залежності від психоактивних речовин є висока тяжкість залежності від алкоголю чи опіатів, компульсивної тяги до вживання, історія рецидивів після лікування, залежність від лікарських засобів, бажання пацієнта отримувати фармакотерапію. Проте не існує схвалених FDA медикаментозних засобів для використання у підлітковій популяції. Доказова база обмежується результатами невеликих контрольованих випробувань на педіатричних вибірках, екстраполяцією даних досліджень за участю дорослих.

Зловживання алкоголем спричиняє понад 88 тис. летальних наслідків за рік, що відповідає четвертому місцю серед причин смертності в США, призводить до скоєння вбивств у 30% випадків, суїциду – ​у 22%.

Доповідач зазначив, що допомога підліткам, які страждають на залежність від ПАР, повинна на першому етапі надаватися сімейними лікарями та педіатрами амбулаторно. За неефективності пацієнта слід направити для надання спеціалізованої амбулаторної допомоги психіатром, неврологом. У разі недостатньої ефективності наступний етап терапії передбачає короткотривалу госпіталізацію до спеціалізованого закладу строком на один тиждень. Надалі термін госпіталізації може бути подовжений до одного місяця. Вірогідна тривалість довгострокового лікування шість місяців і довше.

У своїй доповіді «Стабілізатори настрою: суперечливі питання щодо лікування алкогольної та наркотичної залежності» к. мед. н., завідувач відділу психічних розладів дітей та підлітків Ігор Анатолійович Марценковський (ДУ «Науково-дослідний інститут психіатрії МОЗ України», м. Київ) висвітлив можливості застосування протиепілептичних препаратів (ПЕП) при алкогольній залежності.

В основі патофізіології алкогольної залежності лежать патологічні алостатичні нейропластичні зміни в мозку, насамперед у вентральному стриатумі, внаслідок хронічної алкогольної інтоксикації. Ці патологічні зміни призводять до формування розладу залежності, який характеризується неможливістю контролювати споживання алкоголю чи психоактивної субстанції, розвитком толерантності, виникненням станів відміни при припиненні, споживання, а також тривалого синдрому утримання, який може зберігатися довгий час після детоксикації. Основні збуджувальні й гальмівні нейротрансмітери мозку – глутамат і ГАМК відповідно, їхні рецептори беруть участь у патофізіології формування розладу залежності.

Алкоголь є позитивним аллостеричним модулятором ГАМК-ергічних рецепторів і негативним аллостеричним модулятором NMDA (іонотропних глутаматних рецепторів). У доклінічних дослідженнях на тваринних моделях алкогольної залежності, а також у клінічних випробуваннях із використанням нейровізуалізації мозку були ідентифіковані та вивчені глутаматергічні й ГАМК-ергічні дисфункції. Синдром відміни алкоголю (алкогольний абстинентний синдром) розглядається як результат впливу видалення екзогенного спирту на хронічно незбалансоване співвідношення глутаматергічної/ГАМК-ергічної нейротрансмісії. Це супроводжується підвищенням епілептизації мозку, збільшенням ризику виникнення судом.

Лектор висвітлив дані останніх лабораторних та клінічних досліджень, котрі вказують на можливу ефективність окремих ПЕП при лікуванні симптомів відміни (алкогольного абстинентного синдрому), для профілактики рецидивів та зменшення тяжкості пияцтва. Це досягається шляхом стабілізувального ефекту в мозку через вплив на глутаматергічну та ГАМК-ергічну нейротрансмісійні системи.

Не були отримані переконливі докази переваг одного ПЕП над іншим при лікуванні алкогольного абстинентного синдрому та профілактиці рецидивів пияцтва за результатами кокранівського систематичного огляду (2010). Проте дані окремих контрольованих досліджень свідчать про більшу ефективність карбамазепіну, окскарбамазепіну та солей вальпроєвої кислоти порівняно з іншими ПЕП.

Далі І.А. Марценковський зробив акцент на коморбідності БАР та залежності від ПАР, внаслідок чого погіршуються виявлення даних розладів та ефективність терапевтичної допомоги. Обидва розлади мають спільні клінічні особливості: афективні, тривожні симптоми, проблеми зі стосунками, періоди руйнівної поведінки, афективні та тривожні розлади в сімейному анамнезі. Проте існує також низка ключових відмінностей. Так, для БАР притаманні фазний перебіг, вживання амфетамінів чи кокаїну, афективні проблеми під час абстиненції. Для станів залежностей від ПАР, своєю чергою, характерні полінаркоманія, континуальний перебіг, відсутність гіпоманії/манії під час абстиненції; вживання ПАР асоційоване з афективними проблемами.

Більше половини всіх осіб із біполярним розладом мають проблеми зі зловживанням ПАР у певні періоди свого життя. Пацієнти, які вживають ПАР або мають коморбідну залежність від них, виключаються із клінічних випробувань лікарських засобів для лікування БАР. Таким чином, рекомендації щодо терапії, спрямованої на цю клінічну групу високого ризику, відсутні.

Вальпроати можуть поліпшувати клінічний фенотип розладів залежності від алкоголю та психоактивних речовин у пацієнтів із БАР. При БАР, ускладненому вживанням алкоголю та/або канабіноїдів, вальпроати продемонстрували перевагу над солями літію за рахунок більшої афінності до афективних симптомів та здатності зменшувати тяжкість пияцтва.

У 24-тижневому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні з паралельними групами особам із коморбідним біполярним розладом I типу (всі фази розладу) й алкогольною залежністю дивальпроекс або плацебо додавали до монотерапії солями літію. У групі пацієнтів, що отримували вальпроати, порівняно із такою плацебо, спостерігали значуще скорочення днів пияцтва і тенденцію до зменшення кількості вжитого алкоголю у дні тяжкого пияцтва. Після врахування коваріантності у прихильності до лікування було встановлено, що терапія вальпроатом може значно знижувати загальне споживання алкоголю, а також у дні тяжкого пияцтва.

Згідно з результатами дослідження, вальпроат зменшував споживання алкоголю незалежно від його впливу на симптоми манії або депресії, підтвердженого оцінюванням, оскільки обидві паралельні групи були подібні за клінічним фенотипом симптомів спектра БАР. Додавання вальпроату до літію добре переносилося. Отримані результати узгоджуються з наявними в літературі даними про те, що комбінація вальпроату і літію в цілому безпечна і добре переноситься, проте окремі побічні ефекти (тремор, порушення з боку шлунково-кишкового тракту і підвищення ваги) можуть становити потенційний ризик. У групі осіб, що отримували літій із плацебо, також продемонстроване значне зниження вживання алкоголю після початку лікування. Проте ці пацієнти вживали значно більше алкоголю, ніж ті, що застосовували вальпроати, і мали тяжчі випадки пияцтва, а також вищу частоту епізодів пияцтва після місяця утримання від вживання алкоголю.

В іншому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні осіб із БАР I і II типу зі швидкою циклічністю та супутніми розладами вживання речовин (алкоголю, коноплі та/або кокаїну) при монотерапії літієм та вальпроатом порівняно з комбінованим лікуванням цими препаратами більшість пацієнтів достроково припинили участь. Проте у тих, хто закінчив спостереження, не встановлено переваги літію над вальпроатами чи комбінованого застосування літію та вальпроатів у впливі на афективні симптоми і фенотип вживання речовин. Таким чином, результати окремих контрольованих досліджень свідчать, що комбінована терапія літієм і дивалпроексом виявляється недостатньою для більшості пацієнтів із біполярним розладом зі швидкою зміною фаз, ускладненим епізодичним вживанням ПАР або коморбідною залежністю від ПАР.

Відомо, що при алкогольній залежності також часто діагностуються тривожні розлади. При біполярному розладі у підлітків та молодих дорослих тривожні розлади зустрічаються частіше, ніж у половині випадків: соціальні фобії – ​у 47%, ПТСР – ​у 16%, панічний розлад – ​у 11%, ОКР – ​у 10%. У 10‑20% пацієнтів має місце поліморбідність розладів тривожного спектра. Особи з подвійною діагностикою тривожного розладу та РАС часто вживають алкоголь та ПАР.

Описані окремі клінічні випадки ефективності леветирацетаму як ПЕП нового покоління в лікуванні неконтрольованого споживання алкоголю при тривожних розладах. У відкритому клінічному дослідженні проаналізовано три пацієнти з алкогольною залежністю і коморбідним тривожним розладом, які отримували леветирацетам у дозах до 3000 мг/добу до восьми тижнів. Після закінчення контрольованої фази випробування всі учасники повідомили про зниження споживання алкоголю.

Невелике 10-тижневе відкрите пілотне дослідження продемонструвало, що поступова титрація дози леветирацетаму до максимальної 2000 мг/добу знижує споживання алкоголю з 5,4 до 1,7 стандартних напоїв на добу в суб’єктів з алкогольною залежністю. В іншому нещодавно завершеному плацебо-контрольованому дослідженні за схемою подвійних сліпих паралельних груп із процедурою адаптивної рандомізації порівнювали вплив ПЕП (леветирацетаму, топірамату, зонізаміду) на вживання алкоголю особами з алкогольною залежністю і виявили їхню ефективність.

Габапентин та прегабалін широко застосовуються у клінічній практиці для лікування алкогольного абстинентного синдрому через їхні протисудомні, анальгетичні та анксіолітичні властивості. Зазначені лікарські засоби покращують якість сну в пацієнтів із залежністю від бензодіазепінів під час детоксикації. З огляду на високу поширеність захворювань печінки, пов’язаних із хронічним вживанням алкоголю та іншими супутніми захворюваннями, що потребують фармакологічного лікування, у прегабаліну та габапентину, які не метаболізуються в печінці, відсутні лікарські взаємодії. Також вони мають передбачувану лінійну фармакокінетику та можуть розглядатися як варіанти вибору при проведенні детоксикації пацієнтів із розладами вживання алкоголю.

Спираючись на результати низки невеликих контрольованих досліджень, І.А. Марценковський припустив, що при тривожних розладах, ускладнених розладами вживання алкоголю та/чи канабіноїдів, прегабалін, габапентин та леветирацетам можуть мати перевагу над солями літію та бензодіазепінами внаслідок кращої переносимості, більшої афінності до симптомів тривоги та тривалості періодів утримання від вживання субстанції при підтримувальній терапії.

Насамкінець доповіді І.А. Марценковський наголосив на необхідності продовження досліджень у цій галузі для отримання достовірних даних щодо можливості клінічного застосування ПЕП для лікування розладів, пов’язаних із вживанням ПАР.

Як організувати надання психіатричної допомоги підліткам зі складною (самоушкоджуючою, суіцидальною) поведінкою, залежністю від ПАР? Лекція професора Б. Лорберга «Роль притулків психіатричних служб для підлітків у загальній системі охорони психічного здоров’я» була присвячена програмам денної та цілодобової спеціалізованої психіатричної допомоги у цій віковій категорії. Відомі різні моделі організації допомоги у світі. Психіатрична допомога підліткам, які перебувають у конфлікті з законом, може надаватися в тюрмах, лікувальних установах, що здійснюють примусові заходи медичного характеру за рішенням суду, існують моделі її надання в межах системи пробації.

У менеджменті тяжких психічних розладів підлітків у США та Європі за останні 10‑20 років відбулися значні зміни. Раніше така допомога надавалася у спеціалізованих відділеннях психіатричних лікарень. Реформа психіатричної допомоги в США, її деінституалізація, супроводжувалася масовим закриттям психіатричних лікарень. Проведена реформа, на думку професора, виявилася недостатньо продуманою і мала низку негативних наслідків. Найчастіше говорять про проблему хронічно хворих, які поповнили ряди бездомних, рідше – ​погіршення психіатричної допомоги підліткам і молодим людям із психічними розладами і тяжкими порушеннями соціальної адаптації, залежністю від алкоголю і наркотиків. Багато з них потрапляють до в’язниць, де не мають доступу до психіатричної допомоги. Проблема доступності психіатричної допомоги для підлітків із тяжкими розладами психіки актуальна і для України.

У США в різних штатах існують різні моделі менеджменту. У штаті Массачусетс діє спеціалізоване відділення для надання психіатричної допомоги підліткам із тяжкими поведінковими розладами, де і працює професор Б. Лорберг. Такі відділення створені не у всіх штатах. Одним із завдань, що стоять перед паном Лорбергом, є вивчення ефективності такої моделі допомоги й обґрунтування її необхідності перед чиновниками МОЗ. Як і в Україні, діалог фахівців-психіатрів і чиновників протікає непросто. Професор був змушений пройти спеціальне навчання у галузі бізнес-адміністрування для того, щоб ефективніше впливати на менеджмент у цій сфері. Існує багато протиріч між теорією, концепціями адміністрування і реальним менеджментом чиновників. Перспективною для України могла б стати короткотривала програма бізнес-адміністрування у сфері охорони психічного здоров’я дітей та підлітків.

Підготувала Мирослава Матусова

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (49) червень 2019 р.