Оновлений гайдлайн (2018) Європейського венозного форуму: як правильно обрати венотонік для пацієнтів із хронічними захворюваннями вен

Стаття у форматі PDF

У квітні цього року відбулася одна з найвидатніших подій у сфері судинної хірургії – Міжнародний конгрес Асоціації судинних хірургів, флебологів та ангіологів України, приурочений до 80-річчя з дня народження професора І.І. Сухарева. Доповіді, присвячені веденню хворих із хронічними захворюваннями вен (ХЗВ) нижніх кінцівок, традиційно викликали великий інтерес в учасників конгресу, серед яких було багато зарубіжних гостей.

Загальновідомим є той факт, що венотоніки ефективні при лікуванні ХЗВ, проте не всі вони діють з однаковою ефективністю. Як же обрати оптимальний препарат для конкретного пацієнта? З доповіддю на цю тему виступив почесний гість із Франції  – Генеральний секретар Французького товариства флебологів, Президент мультидисциплінарного спільного комітету флебологів, Президент Євро­пейської ради флебологів професор Жан-Жером Жує. Видат­ний спеціаліст із судинної медицини, автор або співавтор 30 книг, близько 200 статей із флебології, склеротерапії, дуплексного сканування виклав у своїй доповіді основні положення оновленого гайдлайну (2018) Європейського венозного форуму (EVF) стосовно вибору оптимального препарату для лікування пацієнтів із ХЗВ.

У своєму цікавому виступі професор Ж.-Ж. Жує зосередив увагу на питанні «Як обрати оптимальний препарат для конкретного пацієнта?». Це рішення повинно базуватись не на власних відчуттях, а на фактах.

Він підкреслив, що дуже важливою є оцінка симптомів та клінічних ознак, оскільки саме на цьому буде базуватися рішення лікаря. Із метою описання й систематизації венозних симптомів та ознак було створено експертну групу з науковців. Результат цієї роботи – ​«Консенсус стосовно венозних симптомів», розроблений під егідою EVF (Perrin M. et al., 2016), нещодавно був опублікований у журналі «Міжнародна ангіологія». У практичній діяльності лікаря дуже важливо точно визначати терміни «ознаки» та «симптоми» ХЗВ. Ознаки (набряк, зміни шкіри, розширені вени) можна спостерігати візуально, оцінити їх може як лікар, так і пацієнт. Симптоми (біль, тяжкість у ногах) відрізняються від ознак, і про ступінь їх вираженості може сказати лише пацієнт.

У пацієнтів із підтвердженим венозним рефлюксом симптоми ХЗВ поєднуються і зустрічаються з такою частотою:

• біль – ​46%
• важкість – ​44%
• відчуття набряклості – ​46,5%.

Доповідач зазначив, що ці венозні симп­­томи зазвичай присутні одночасно в різних комбінаціях, отже, кожен пацієнт є унікальним.

У попередніх рекомендаціях, представлених декількома організаціями, такими як Європейське товариство із судинної хірургії (European Society for Vascular Surgery – ​ESVS, 2015), Міжнародна спілка ангіологів (International Union of Angiology – ​IUA, 2014), зазначено, що веноактивні препарати слід розглядати як варіант лікування набряків і болю, зумовлених ХЗВ (IIa, рівень доказовості A). Було вирішено оновити ці рекомендації у рамках EVF й оцінити ефективність різних флеботоніків за ступенем впливу на різні симптоми виходячи з доказових даних. Для цього використовували сучасний протокол метааналізу проведених клінічних досліджень.

Для підтвердження високого рівня доказовості стосовно впливу певного препарату на кожний із симптомів необхідні докази щонайменше двох рандомізованих клінічних досліджень (РКД).

При розробці рекомендацій використовувалася система Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE), що включає оцінку сили рекомендацій та рівень доказовості (рисунок).

Рекомендація вважається сильною (1), якщо користь переважає ризики. Слабкою є рекомендація (2), якщо переваги та ризики знаходяться майже на одному рівні або якщо величина переваг і ризиків є непевною.Букви А, В, С відповідають рівням доказовості:
А – висока, В – середня, С – низька якість доказовості (рис.).

Існує ще декілька критеріїв, важливих для проведення метааналізу.

• Кількість пацієнтів, яких необхідно пролікувати, щоб запобігти одному додатковому несприятливому наслідку (Number Needed to Treat, NNT). Визначається як зворотне зменшення абсолютного ризику. Чим більший цей показник, тим гірша ефективність препарату.
• Стандартизована різниця середніх (SMD) величин ефекту використовується, щоб оцінити різні показники в різних дослідженнях. Показники NNT та SMD, що визначаються при проведенні метааналізу, необхідні для стандартизації та уніфікації результатів клінічних досліджень, перш ніж ці результати можна буде об’єднати для узагальнюючого висновку.

У таблиці представлені дані щодо ефективності венотоніків відносно різних симптомів та ознак ХЗВ. Як видно з таблиці, для деяких препаратів не вказані дані стосовно їх дії на певні симптоми та ознаки через відсутність досліджень. При цьому препарат, який містить екстракт іглиці, гесперидину метилхалькон (ГМХ) і вітамін C ­(Цикло 3 Форт), охоплює одночасно більшість симптомів, а також має хороші показники, зокрема щодо об’єму щиколотки та стопи, порівняно з іншими лікарськими засобами.

! Як правильно вибрати венотонік?

Слід ретельно опитати пацієнта і зрозуміти, яка в нього головна скарга, її інтенсивність і наскільки часто вона його турбує. Дуже важливо взяти це до уваги, бо це буде вирішальним. Зменшення або усунення цього симптому й буде основною метою лікування. Також треба брати до уваги й вторинні скарги. Після оцінки симптомів слід обрати найбільш ефективний препарат на основі існуючих доказових даних (див. таблицю). І якщо у пацієнта кілька різних симптомів, то слід вибрати препарат, який охопить якомога більше симптомів і ознак з доведеною ефективністю.

Іглиця колюча, ГМХ і вітамін С (Цикло 3 Форт) демонструє доволі високі стандартні величини ефекту на більшість симптомів і має суттєву перевагу у порівнянні з іншими препаратами, так як впливає на майже усі симптоми (див. таблицю).

Підбиваючи підсумки рекомендацій стосовно застосування веноактивних препаратів, доповідач резюмував наступне. На основі високоякісних доказів можна стверджувати, що саме комбінація екстракту іглиці, ГМХ і вітаміну C (препарат Цикло 3 Форт) є високоефективною у зменшенні болю, важкості, парестезії та набряку у хворих на ХЗВ. Консенсусна група EVF, яка працювала над міжнародними керівництвами з лікування ХЗВ, на основі статистичних даних присвоїла препарату Цикло 3 Форт найвищу силу ​рекомендації – 1А.

Доповідь професора Ж.-Ж. Жує викликала знач­ний інтерес у присутніх колег, які потім поставили йому цікаві запитання.

? Коли слід починати лікувати пацієнтів з ознаками або симптомами ХЗВ?

Професор Ж.-Ж. Жує відповів, що лікування симптоматичне. На його думку, це необхідно, коли в пацієнта наявні симптоми й ознаки ХЗВ, такі як набряк або відчуття набряклості. Більшість цих симптомів слід лікувати на початку їх виникнення, і це той мінімум, який лікар може зробити для пацієнта. На даний час лікування венотоніками безумовно корисне, однак доказів того, що веноактивні препарати уповільнюють розвиток ХЗВ, на жаль, немає.

? Якою має бути тривалість призначення венотоніків? Чи призначати їх тільки впродовж періоду, коли наявна симптоматика, чи й поза цим періодом?

Професор Ж.-Ж. Жує зазначив, що якщо в Ніцці погода досить тепла, то в Україні все по-іншому, але влітку в Україні спека, ймовірно, сильніша, ніж у Ніцці. Отже, за наявності в пацієнта симптомів ХЗВ лікування має тривати мінімум один місяць, щоб досягти бажаного ефекту й щоб хворий був задоволений результатом. У літній період – це ​кілька місяців, в інші пори року лікування призначається за наявності симптомів і має тривати не менше одного місяця. Після припинення терапії ефект може зберігатися протягом декількох тижнів, і наступний курс лікування призначається у разі повернення симптомів. Немає необхідності лікувати пацієнтів впродовж цілого року, оптимально – ​три місяці влітку і один місяць в інші сезони року.

? Чи є досвід застосування одночасно декількох венотоніків ­різних груп, наприклад екстракту іглиці в поєднанні з іншими ­молекулами (зокрема, МОФФ), у пацієнтів із тяжкими симптомами ХЗВ?

Експерт наголосив, що коли пацієнти більш тяжкі, для збільшення ефекту розглядається можливість поєднання декількох венотоніків. Але у цьому випадку недоцільно додавати до препарату іглиці інший препарат такого ж рослинного походження (діосмин синтезується зі шкірки лайма або апельсина). Багато років тому у Франції у лікарів була можливість призначати дигідроерготамін, що має дуже сильний веноконстрикторний ефект і був досить ефективним у пацієнтів із минучим рефлюксом. Але таке лікування більше не використовується. Якщо є необхідність призначення пацієнту декількох венотоніків, слід  обрати один із групи фітотерапевтичних засобів, а інший – ​хімічний, тобто з відмінним механізмом дії.

? У деяких випадках пацієнти звертаються зі скаргами стосовно нижніх кінцівок, пов’язаними зі спондильозом. Як слід проводити диференційну діагностику, щоб у подальшому призначити венотоніки або інше лікування?

Відповідаючи на це запитання, професор ­Ж.-Ж. Жує сказав, що зуст­річав багато таких пацієнтів, і порадив направляти їх до невролога. Він зазначив, що деякі симптоми при спондильозі можуть імітувати симптоми ХЗВ. Спочатку потрібно ретельно опитати пацієнта, адже хронологія виникнення симптомів значно різниться. Симптоми, зумовлені ХЗВ, наростають упродовж дня і посилюються ввечері, вони максимально виражені наприкінці робочого дня, збільшуються в положенні стоячи. І це, безумовно, типові симптоми ХЗВ. Пацієнти ж із патологією поперекового відділу хребта, спондильозом мають інші симптоми й особливо скаржаться на парестезії та відчуття ватності. Якщо результати дуплексного дослідження негативні й венотоніки виявляться неефективними, доцільно провести таким хворим МРТ поперекового відділу хребта.

? Чи слід призначати венотоніки після міні-інвазивних або відкритих хірургічних операцій? Якщо так, то як довго?

Професор Ж.-Ж. Жує зазначив, що все залежить від симптомів: якщо пацієнт безсимптомний, взагалі нічого не призначаємо. Зазвичай після інвазивного лікування, склеротерапії, абляції стан пацієнтів покращується через декілька днів, вони використовують компресійний трикотаж. Ж.-Ж. Жує також додав, що наразі немає доказів того, що за відсутності симптомів венотоніки показані таким пацієнтам.

Підготувала Марія Ареф’єва   

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (36), травень 2019 р.