Нестандартные подходы к лечению острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность (ОСН) – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, которые соответствуют нарушенной функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях). Как правило, эти нарушения имеют угрожающий для жизни характер и требуют проведения неотложных мероприятий [1].

Причины развития ОСН многообразны. Чаще всего ишемическая болезнь сердца (ИБС) является причиной ОСН – ​до 60% случаев, особенно у пожилых пациентов старше 60 лет [2, 3]. У больных в возрасте менее 60 лет ОСН может возникать вследствие дилатационной кардиомиопатии, пароксизмов аритмий сердца, врожденных и приобретенных пороков сердца, развития гипертензивного криза, миокардита [4, 5]. Наряду с прогрессированием заболевания, лежащего в основе ОСН, ее появлению и усугублению могут способствовать несердечные провоцирующие факторы, такие как интоксикация, воспалительный процесс, нарушение функции органов (почек), анемия (рис. 1).

Согласно существующим рекомендациям, строго определены лечебные воздействия при развитии ОСН: применение кислородотерапии вплоть до инвазивной и неинвазивной вентиляции легких; использование наркотических аналгетиков, вазодилататоров и кардиотоников. В большинстве случаев развития ОСН данный подход приводит к стабилизации состояния и купированию симптомов.

Использование вазодилататоров при ОСН является одним из наиболее эффективных методов стабилизации состояния лиц с данной острой патологией. В ретроспективном анализе данных 65 тыс. пациентов с ОСН, получавших внутривенное лечение вазодилататорами (нитроглицерин или несиритид) либо инотропную терапию (добутамин или милринон), при сравнении полученных результатов был сделан вывод, что краткосрочная терапия вазодилататорами связана со значительно более низкой госпитальной летальностью, чем положительный инотропный эффект лечения [7]. Первое и основное место среди вазодилататоров при ОСН занимают нитраты, которые уменьшают застойные явления в легких без негативного влияния на ударный объем и увеличения потребности миокарда в кислороде, что особенно важно, когда ОСН развивается при остром коронарном синдроме. В низкой дозе нитраты вызывают дилатацию только венозных сосудов, при ее повышении появляется эффект артериальной дилатации, в том числе и коронарных артерий. В адекватных дозировках нитраты позволяют сохранять баланс между артериальной и венозной дилатацией, что снижает пред- и постнагрузку без уменьшения тканевой перфузии. Показано, что титрование до максимальных гемодинамически переносимых дозировок с низкой дозой диуретиков более эффективно, чем введение высоких доз диуретиков. Вазодилататоры наиболее выгодны для пациентов с артериальной гипертензией, однако рекомендованы и улучшают выживаемость у лиц с ОСН и нормальным уровнем артериального давления (АД). Ограничено назначение вазодилататоров только при пониженном АД – ​<110 мм рт. ст.

Следует обратить внимание на случаи ОСН, рефрактерные к стандартным воздействиям, когда могут использоваться нестандартные подходы. Описание двух случаев лечения больных ОСН посвящено применению нестандартных тактик. Ниже приведен пример использования комбинации вазодилататоров при лечении ОСН в случае гипертензивного криза, развившегося на фоне кокаин-индуцированного острого коронарного синдрома.

Клинический случай 

Пациент А. поступил в отделение спустя 3 ч от развития типичного болевого синдрома с элевацией сегмента ST по отведениям I, II, V₀-V₆ электрокардиограммы и реципрокной депрессией в отведениях III и AVF (рис. 2).

АД – ​195/115 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – ​75 уд./мин. Влажные хрипы в легких выше угла лопаток. Частота дыхания – ​24 р/мин. Насыщение периферической крови кислородом (SpO₂) – ​89%. Больному потребовалось проведение реваскуляризации, однако для этого необходимо было купировать отек легких. Введение морфина, фуросемида, ингаляция кислорода с последующим введением нитроглицерина (с минимальной дозы 5 мкг/мин до максимальной 200 мкг/мин) не привело к желаемому снижению АД и вызвало тахисистолию и умеренное снижение SpO₂ несмотря на начатую неинвазивную вентиляцию легких при повышенном давлении к концу выдоха (ПДКВ) [8] (рис. 3).

Учитывая отсутствие эффекта от введения нитроглицерина, принято решение оптимизировать терапию вазодилататорами комбинацией со вторым препаратом этого класса – ​α-блокатором урапидилом. Введение лекарственного средства было начато с быстрой капельной инфузии урапидила: начальная доза 1 мг/мин и увеличение ее под контролем АД до 6 мг/мин. К 10-й минуте введения достигнуто целевое значение АД, снижение ЧСС до 80 уд./мин и нормализация насыщения периферической крови кислородом (SpO₂ – ​96%) (рис. 4).

Больной при нормализации показателей гемодинамики и насыщения кислородом с купированным отеком легких был транспортирован в рентген-инвазивную операционную для проведения коронарографии и реваскуляризации миокарда в течение первых 30 мин после поступления в стационар.

Возможность купирования отека легких у данного пациента обусловлена комбинированным применением двух вазодилататоров, вызвавших снижение АД без элементов кардиодепрессии и повышения кислородного долга в миокарде, без нарушения тканевой перфузии. Оптимизация гипотензивной терапии нитратами и α-блокатором урапидилом имеет большие перспективы при лечении больных ОСН, вызванной гипертензивным кризом.

При ОСН с признаками гипотензии (систолическое АД <85 мм рт. ст.), ведущей к гипоперфузии органов-мишеней и приведшей к олиго-/анурии, показана терапия инотропными препаратами (допамин, добутамин) (класс рекомендации IIa, уровень доказательности C). Добутамин повышает инотропную функцию сердца вследствие стимуляции β₁-рецепторов, также является мягким β₂-агонистом, увеличивая ударный и минутный объем, уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление малого круга, снижает конечно-диастолическое давление в левом желудочке и, в отличие от дофамина, умеренно увеличивает ЧСС.

Непрерывная инфузия добутамина увеличивает риск внезапной смерти по сравнению с прерывистым графиком [9]. Потому при терапии инотропными препаратами пациенты нуждаются в постоянном мониторировании.

В ходе метаанализа 14 исследований при участии 673 больных показано, что лечение добутамином лиц с декомпенсированной СН не уменьшает смертность, а в некоторых случаях даже увеличивает ее [10].

Согласно европейским рекомендациям, левосимендан может использоваться как альтернатива добутамину, для того чтобы нивелировать эффект β-блокаторов, которые могли привести к гипотензии и гипоперфузии органов и развитию ОСН (класс рекомендации IIb, уровень доказательности C). Применение левосимендана у больных ОСН способствует снижению смертности к 180-м суткам наблюдения (22,6 против 31,4%; р=0,053) [11]. Снижение смертности на фоне лечения левосименданом получено в крупном исследовании LIDO, а также CASINO и SURVIVE. Испытание CASINO было досрочно остановлено по решению комитета безопасности из-за явного преимущества левосимендана [12-15].

В исследовании REVIVE II внутривенное введение левосимендана пациентам, поступившим с ОСН, уменьшало время госпитализации [16]. Комбинированная терапия левосименданом и добутамином применяется как при СН с высоким функциональным классом, так и при ОСН. Периодическая инфузия левосимендана при рефрактерности к внутривенному введению добутамина позитивно влияет на 45-дневную выживаемость больных с тяжелой СН. Выживаемость составила 6% при комбинированной терапии и 61% при использовании добутамина (р=0,0002) [17].

В реанимационном отделении ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеска НАМН Украины» (г. Киев) левосимендан в качестве инотропной поддержки у пациентов с ОСН очень широко используется и как монотерапия, и в комбинации с добутамином.

Пример комбинированного применения левосимендана и добутамина представлен в следующем клиническом случае.

Клинический случай

Пациент Б. перенес инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка в 2009 г. с ургентной реваскуляризацией коронарных сосудов. На фоне лечения клопидогрелем, аторвастатином, карведилолом, верошпироном, фуросемидом отмечалось прогрессирование СН. Больной доставлен в блок реанимации и интенсивной терапии с диагнозом «острая декомпенсированная СН».

Диагноз при поступлении: острая декомпенсированная СН. ИБС: постинфарктный (2009 г.) кардиосклероз; стентирование в 2009 г. (передняя межжелудочковая ветвь, огибающая ветвь левой коронарной артерии, правая коронарная артерия). Хроническая аневризма верхушки левого желудочка. Гипертоническая болезнь 3-й степени, высокого риска. СН IIа степени (IV функциональный класс по NYHA).

Эхокардиография (ЭхоКГ) при поступлении: конечный диастолический объем – ​164 мл, фракция выброса – ​41%, левое предсердие – ​4,7 см, дискинез верхушки, гипокинез межжелудочковой перегородки, передней и боковой стенок, диастолическая дисфункция по рестриктивному типу, выраженная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов (3+) (рис. 5, 6).

Пациент поступил с жалобами на одышку при нагрузке и в покое, слабость, ортопноэ. Объективно: кожные покровы бледные, умеренной влажности. АД – ​84/60 мм рт. ст., ЧСС – ​65 уд./мин. В легких влажные хрипы выше угла лопатки, частота дыхания – ​28 р/мин, сатурация кислорода в периферической крови – ​84%. На фоне терапии диуретиком, добутамином, при использовании неинвазивной вентиляции легких, дробного введения морфина состояние больного оставалось крайне тяжелым. У пациента, несмотря на повышение АД, показатели сатурации снизились, а частота дыхания и ЧСС возросли, отмечались снижение диуреза и повышение клиренса креатинина. Через 14 ч интенсивной терапии консилиум врачей принял решение о применении нестандартного подхода к лечению терминального состояния СН и назначении комбинации левосимендана и добутамина. Скорость введения левосимендана составляла 6 мкг/кг/ч без болюсного введения (таблица).

В первые 14 ч монотерапии добутамином диурез оставался на критически низком уровне – ​10 мл/ч, а клиренс креатинина снизился до 25 мл/мин. Критически низкими показатели сохранялись и в первые часы комбинированного лечения, однако через 14 ч интенсивного лечения диурез увеличился в 6 раз и составил 60 мл/ч, клиренс креатинина постепенно увеличивался. На следующие сутки после 24-часового введения левосимендана с добутамином состояние больного стабилизировалось, диурез увеличился до 84 мл/ч, клиренс креатинина – ​до 60 мл/мин (рис. 7).

Гемодинамические показатели реагировали как на монотерапию добутамином, так и на комбинацию добутамина с левосименданом. Однако при монотерапии в ответ на умеренное повышение АД до 86/64 мм рт. ст. через 4 ч отмечалась значительная тахикардия в пределах 100 сокращений в минуту. Тахикардия увеличивалась, и через 10 ч ЧСС составила 118 уд/мин, АД повысилось до 90/60 мм рт. ст. Максимальное значение АД при предельно высокой скорости внутривенного введения добутамина составило 95/65 мм рт. ст., тогда как ЧСС увеличилась до 118 уд./мин, однако клиническое состояние больного ухудшилось. Через 8 ч комбинированной терапии отмечалось снижение АД с дальнейшей стабилизацией на 14-м часу от начала внутривенного введения левосимендана, когда АД возросло до 100/65 мм рт. ст. и сохранялось на протяжении всего периода госпитализации. Снижение ЧСС наблюдалось уже через 8 ч терапии. До уровня 85 уд./мин ЧСС уменьшилась через 14 ч нестандартного лечения и сохранялась на протяжении всего периода наблюдения (рис. 8).

На фоне внутривенной инотропной поддержки добутамином сатурация кислорода крови оставалась низкой (82-85%), а частота дыхания возросла через 8 ч до 31 р/мин. Через 14 ч лечения добутамином сатурация снизилась до 81%, а частота дыхания оставалась высокой. Уже через 8 ч комбинированной терапии было отмечено не только увеличение сатурации до 89%, но и уменьшение частоты дыхания до 22 р/мин. Позитивная динамика повышения сатурации наблюдалась на 14-й час лечения и на следующие сутки, когда сатурация без использования неинвазивной вентиляции легких составляла 94%, тогда как частота дыхания через 24 ч терапии снизилась в два раза и составляла 15 р/мин.

На 4-е сутки терапии состояние больного оставалось стабильным, одышка уменьшилась, диурез увеличился до 87 мл/ч, в биохимических показателях уровень креатинина уменьшился до 67 мкмоль/л (клиренс креатинина – ​74 мл/мин), АД сохранялось на уровне 100/70 мм рт. ст., без инотропной поддержки. Частота дыхания снизилась до 16 р/мин, сатурация без использования неинвазивной вентиляции легких удерживалась на уровне 95%. При повторной ЭхоКГ динамика показателей отсутствовала.

На фоне стабилизации клинического состояния пациента, стабилизации гемодинамических показателей больной был переведен для продолжения планового лечения.

Комбинированное применение двух негликозидных кардиотоников – ​добутамина и левосимендана позволило купировать проявления острой декомпенсированной СН в течение 72 ч. Различные механизмы кардиотонического эффекта данных препаратов позволяют без осложнений использовать их совместно и добиваться эффекта, превосходящего монотерапию.

Нестандартные подходы в лечении различных видов ОСН заключаются в применении комбинированной гемодинамической терапии как кардиотониками (левосимендан) – ​при ОСН, сопровождающейся снижением АД, так и гипотензивными препаратами (урапидил) – ​в случае гипертензивного криза.

Список литературы находится в редакции.

Спецвипуск «Клінічні випадки та сценарії у невідкладній кардіології», вересень 2019 р