Электронные сигареты: необходимость государственного контроля

Бросить курить очень просто. Я делал это тысячи раз.

Марк Твен

Согласно данным, представленным Научной библиотекой Палаты общин США (2019), в мире насчитывается около 41 млн пользователей электронных сигарет (ЭС). Министерства здравоохранения Великобритании, Новой Зеландии и Канады официально продвигают их в рамках национальной политики борьбы с курением как менее токсичную альтернативу обычным сигаретам. С началом использования ЭС в качестве вспомогательного средства при отказе от курения в Великобритании и Новой Зеландии распространенность обычных сигарет резко пошла на спад. Статистика, опубликованная Национальной службой здравоохранения Великобритании, свидетельствует о стойком снижении уровня курения. В период с 2017 по 2018 г. количество совершеннолетних курильщиков уменьшилось на 175 тыс. человек – с 14,9 до 14,4%. Таким образом, распространенность курения в Великобритании стала на 35% ниже, чем в среднем по странам ЕС (рис. 1, 2, 3).

Национальная служба здравоохранения Великобритании признала ЭС самым популярным средством для отказа от курения и продолжает на этом настаивать. Опубликованные данные позволяют утверждать, что ЭС имеют высокую эффективность в борьбе с табакокурением, а большинство их пользователей – это бывшие курильщики. В свою очередь, распространенность вейпинга в Великобритании среди молодежи остается крайне низкой и почти полностью ограничивается теми, кто курит или бросает курить.

Вейпинг: что необходимо знать

ЭС – устройства, обеспечивающие доставку никотина путем ингаляции никотиносодержащего аэрозоля. Этот аэрозоль создается путем нагрева раствора, который содержит никотин, пропиленгликоль и глицерин, а также ароматизаторы. Его обычно называют паром (vapor), поэтому использование ЭС называют вейпингом (vaping). В отличие от обычных сигарет, в ЭС не происходит процесса сгорания, следовательно, не образуется дыма и вредных продуктов горения – смол и угарного газа. Согласно данным Службы общественного здравоохранения Англии, ЭС как минимум на 95% безопаснее обычных сигарет.

Внутри ЭС расположены несколько электрических компонентов, включая аккумулятор и нагревательный элемент – атомайзер (рис. 4). Микропроцессор имеет встроенную систему безопасности, предохраняющую ЭС от перегрева. Однако в некоторых устаревших моделях с механическим управлением отсутствует контроллер напряжения и температуры нагревания; пользователи таких «мехмодов» задают необходимую температуру испарения вручную. Основными компонентами жидкости для ЭС, кроме никотина, являются растительный глицерин и пропиленгликоль.

При существенном нагреве (более 300 °C) глицерина и пропиленгликоля могут образовываться токсичные карбониты, формальдегид, ацетальдегид и акролеин. Тем не менее исследования ЭС низкой мощности выявили значительно более низкие уровни формальдегида, ацетальдегида и акролеина по сравнению с сигаретным дымом. Высокий уровень альдегидов образуется исключительно при перегреве ЭС, что свидетельствует о необходимости особого внимания к температуре нагревания. В нормальных условиях уровень альдегидов в сотни раз ниже, чем в сигаретном дыме и окружающей среде.

Поэтому критически важно вести учет и мониторинг на государственном уровне химического состава жидкости, а потребителям следует интересоваться как содержанием жидкости, так и ответственностью производителя и/или импортера за последствия для здоровья. Если производитель/импортер не может предоставить данную информацию и способ обратной связи, то настоятельно рекомендуется не потреблять такую продукцию. Добросовестные производители контролируют всю цепочку от производства до розницы и поддерживают обратную связь с потребителями для оперативной реакции в случае побочных эффектов. Поскольку ЭС – относительно новое явление, постоянный сбор и анализ данных на предмет непредвиденных эффектов, оказываемых на здоровье, критически необходимы и являются ориентиром для врачей, как отличить продукцию ответственных производителей от опасной «с улицы» или неизвестного происхождения. Опыт Великобритании доказывает необходимость данного параметра, который позволяет государству контролировать и привлекать к ответственности продавцов ЭС сомнительного происхождения.

Несмотря на то что количество токсичных веществ, содержащихся в жидкости для ЭС, значительно ниже, чем в традиционных сигаретах, воздействие пара на каждого конкретного человека зависит от многих факторов, в том числе и от индивидуальной чувствительности, температуры парения, ароматизатора, длительности и частоты парения.

EVALI: нелегальный вейп против ЭС

В США насчитывается около 9 млн пользователей ЭС. Летом 2019 г. американцы начали массово обращаться за медицинской помощью со схожими симптомами. Почти все из них (95%) первоначально испытывали респираторные проблемы (кашель, боль в груди и одышку), а у 77% проявились желудочно-кишечные симптомы (боль в животе, тошнота, рвота и диарея). Тахикардия отмечалась у 55% пациентов, а тахипноэ – у 45%; насыщение кислородом <95% в состоянии покоя присутствовало у 57% пострадавших. По состоянию на 22 октября 2019 г. было зафиксировано 1604 случая, из них 34 – со смертельным исходом. Вспышка заболеваемости произошла в основном среди молодых мужчин: 70% пациентов – мужчины, а средний возраст пострадавших составляет 24 года. Почти половина (46%) пациентов – несовершеннолетние (<21 года).

Данное заболевание получило название EVALI (E-Cigarette, or Vaping, Product Use Associated Lung Injury) – поражение легких, связанное с использованием ЭС и/или продуктов для вейпинга. EVALI считается диагнозом исключения, так как в настоящее время не существует специального теста или маркера для его диагностики.

Официальное расследование Управления по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств (FDA) и Центров контроля и профилактики заболеваний (CDC) выяснило, что большинство пострадавших использовали нелегальные жидкости для парения, содержащие тетрагидроканнабинол (ТГК, психоактивный компонент каннабиса) в форме масла. Пациенты приобретали эти ТГК-смеси из неофициальных источников («на улице», у друзей, нелегальных дилеров) или же просто в Интернете. Среди более чем 860 пациентов с EVALI приблизительно 85% пользовались ЭС или продуктами для вейпинга, содержащими ТГК. Ацетат витамина Е в форме масла был обнаружен примерно в половине образцов содержащего ТГК продукта для вейпинга.

Около 10% пациентов сообщили об исключительном использовании никотиносодержащих продуктов, однако директор Центра табачных изделий FDA Митч Зеллер ставит под сомнение достоверность данных самоотчетов, поскольку пострадавшие могли быть из тех регионов, где ТГК приравнивается к наркотикам. Также недавний отчет зафиксировал, что пациенты могли вовсе не знать, что содержится в жидкостях, которые они использовали, как и неизвестен «сам метод, который использовался при взятии образцов веществ в различных штатах страны». В подтверждение этого недавний обзор использования никотиносодержащих ЭС не выявил каких-либо серьезных повреждений легких при краткосрочном и среднесрочном применении. Также в никотиносодержащую жидкость не добавляются масла, а два основных компонента – пропиленгликоль и растительный глицерин – являются спиртами.

Бывший уполномоченный FDA Скотт Готтлиб выступил с просьбой разделять содержащие ТГК продукты и ЭС: «Если продукт содержит ТГК, это не ЭС. ЭС – это точно определенный в законодательстве термин, это электронная система доставки никотина, которая связана с табаком. В то время как устройства для вейпинга с ТГК являются противозаконными на уровне федерального законодательства».

4 октября FDA официально обратилось к жителям США с просьбой отказаться от употребления ТГК-содержащих продуктов для вейпинга и нелегального приобретения / самостоятельного изготовления смесей для парения. Эксперты подчеркнули, что ни один ТГК-содержащий продукт для вейпинга не был одобрен регулирующим органом, а также рекомендовали молодежи и беременным категорически отказаться от парения. При этом в FDA еще раз сделали акцент на роли никотиносодержащих ЭС в отказе от курения, рекомендовав взрослым, которые пользуются ими вместо обычных сигарет, не возвращаться к курению.

Свои рекомендации по курению и использованию ЭС в связи со вспышкой легочной болезни в США опубликовала и Служба общественного здравоохранения Англии:

1. Курильщики должны бросить курить. Профессиональная поддержка в сочетании с использованием ЭС удваивает шансы на успех.
2. Двойные пользователи (обычные и электронные сигареты) должны прекратить курить и полностью переключиться на вейпинг, а затем отказаться от никотина.
3. Если вы никогда не курили, не используйте ЭС.
4. Вейперам, использующим содержащие каннабидиол продукты: если у вас есть беспокоящие вас симптомы, вам следует прекратить.
5. Вейперам, использующим содержащие ТГК продукты: это может быть опасно. Если вы плохо себя чувствуете или у вас возникают проблемы с дыханием после употребления ТГК, обратитесь за медицинской помощью.

Результаты компьютерной томографии легких пациентов с EVALI были представлены в октябрьском номере авторитетного медицинского журнала The New England Journal of Medicine (рис. 5).

ЭС в Украине: необходимость государственного контроля

В Украине пока нет законодательных актов, регламентирующих ни сам вейпинг, ни состав жидкостей для ЭС, а на рынке, кроме легальной продукции, свободно представлен контрафакт. Хотя при соблюдении строгих стандартов производства (GMP) и государственного контроля за всей имеющейся вейпинговой продукцией, как в Великобритании, Франции или Канаде, общественное здоровье может получать выгоды от ЭС – существенно менее токсичного заменителя курения для совершеннолетних курильщиков. В противном случае вместо пользы вейпинг несет угрозу, поскольку при отсутствии контроля и возможности приобретения контрафактной продукции и запрещенных веществ (ТГК, ацетат витамина Е, диацетил) приводит к трагическим случаям.

Для получения выгоды от вейпинга врачам и экспертному сообществу стоит рекомендовать курильщикам, которые задумываются о более безопасной альтернативе, обращать внимание на научный и законный статус ЭС и жидкостей к ним: кто производитель, каков состав жидкости, несет ли производитель и дистрибьютор/продавец ответственность за продукцию и ее влияние на здоровье. Любая контрафактная продукция или та, которая дает возможность изменять продукт, имеет серьезные риски, о чем стоит предупреждать пациентов. В то же время лицензированная продукция, которая проходит контроль со стороны государства и авторитетных учреждений, может действительно уменьшить вред при переходе от курения на вейпинг, но для этого в Украине необходимо как можно скорее разработать стандарты качества и внедрить эффективную систему контроля и мониторинга за оборотом ЭС.

Подготовила Татьяна Можина

Партнерский проект при содействии «Джуул Лабс Украина».

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (465), жовтень 2019 р.