XXVII международная рабочая встреча Европейской группы по изучению Helicobacter pylori

01.04.2015

C.М. Ткач, д.м.н., профессор, А.Р. Левченко, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца

12-13 сентября 2014 года в г. Риме (Италия) состоялась ежегодная рабочая встреча Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (Нр). На таких мероприятиях традиционно подводятся итоги по изучению различных аспектов, связанных с Нр-инфекцией (эпидемиологических, патофизиологических, клинических), а также намечаются перспективы дальнейших исследований в этой области.

Рабочая встреча открылась церемонией посвящения первооткрывателя Нр-инфекции, Нобелевского лауреата Б. Маршалла в почетные профессора Римского католического университета, после чего ученый прочел лекцию об истории открытия Нр-инфекции.
Рабочая повестка встречи началась с доклада, представившего новую Киотскую классификацию хронических гастритов (ХГ). Вначале было отмечено, что врачи разных субспециальностей пользуются разными классификациями ХГ (Сиднейско-Хьюстонская, OLGA, эндоскопические классификации и др.), что вносит определенную путаницу в этом вопросе. Кроме того, МКБ-Х хоть и разделяет ХГ и диспепсию, но не учитывает все разновидности первого заболевания (в частности, не выделяет хеликобактерные, аутоиммунные, эозинофильные типы патологии и рефлюкс-гастриты), не разделяет ХГ и дуодениты. В связи с этим в феврале 2014 года в г. Киото (Япония) состоялась встреча наиболее авторитетных в мире экспертов, которые приняли Киотский консенсус, подготовивший проект новой (этиологической) классификации ХГ для МКБ-XI, принятие которой ожидается в следующем году. Согласно этой классификации ХГ подразделяется на:
• Hp-индуцированные гастриты;
• медикаментозно-индуцированные гастриты;
• аутоиммунные гастриты;
• гастриты, развившиеся вследствие специфических причин:
– лимфоцитарный;
– болезнь Менетрие;
– аллергический;
– рефлюкс-гастрит;
– эозинофильный;
• инфекционные гастриты (нехеликобактерные):
– бактериальные;
– вирусные;
– грибковые;
– гастриты, вызванные паразитами;
– желудочная флегмона;
• гастриты, возникшие вследствие других заболеваний (классифицируемых в других рубриках);
• гастриты, возникшие вследствие внешних причин;
• гастриты со специфическими эндоскопическими и патологическими особенностями (неспецифической этиологии);
• другие гастриты (неклассифицируемые).
Кроме того, детально был рассмотрен вопрос о взаимоотношениях ХГ и функциональной диспепсии (ФД). Отмечалось, что «хронический гастрит» в зарубежной гастроэнтерологии как клинический диагноз в настоящее время ставится очень редко. В частности, в западноевропейских странах этим термином пользуются в основном морфологи, характеризуя выраженность структурных изменений слизистой оболочки желудка (часто в связи с инфекцией Hp) и их прогрессирование. Если же говорить о гастроэнтерологах-клиницистах, то они в своих работах при обнаружении соответствующих клинических симптомов применяют в аналогичных ситуациях термин «функциональная диспепсия», несмотря на наличие у таких пациентов эндоскопически и гистологически подтвержденных признаков ХГ. В отличие от западноевропейских стран, в Японии клиницисты не отказались от диагноза «хронический гастрит» и при этом практикуют постановку комбинации ХГ и ФД. То есть они не ограничиваются констатацией той или иной формы обнаруженного ХГ, а при наличии клинических симптомов дополняют его указанием на соответствующий вариант ФД, признавая тем самым, что эти клинические симптомы не связаны с имеющимся у пациента ХГ. По этой причине в Киотском консенсусе отдельно был выделен раздел о взаимоотношениях ХГ, ФД и Hp.
В частности, было отмечено, что точная роль Нр-инфекции при ФД остается предметом дискуссий. Большинство авторов считают, что Нр-инфекцию следует признать отдельной причиной появления диспепсических симптомов. Поскольку согласно Маастрихту IV отчетливый клинический эффект эрадикация дает только у 1 из 12 больных, а долгосрочное наблюдение (более 1 года) не показало преимуществ эрадикации против плацебо, следует разделять ФД и Нр-ассоциированную диспепсию. Если после успешной эрадикации в течение 6-12 мес отмечается ремиссия, ставится диагноз «Нр-ассоциированная диспепсия», а если после успешной эрадикации в течение 6-12 мес улучшения нет, констатируется диагноз «функциональная диспепсия» и проводится соответствующее лечение (ИПП, прокинетики, антидепрессанты). Алгоритм диагностики Hp-ассоциированной диспепсии представлен на рисунке.

Print Рис. Алгоритм диагностики H. pylori-ассоциированной диспепсии

Также рассматривались взаимоотношения Hp и желудочной микробиоты. В частности, отмечалось, что кроме Hp в желудке имеется еще большое количество комменсалов и других патогенов, включая другие виды Helicobacter. Удельный вес Hp среди всей микробиоты желудка составляет 87%. От взаимоотношений Hp и другой микробиоты во многом зависит рН и вся физиология желудка, а также характер патологического процесса. Если в желудке имеется всего три вида других комменсальных бактерий, Hp-индуцированное повреждение усиливается, в том числе повышается вероятность предраковых изменений (особенно при наличии бактерий рода Kingella).
Активно обсуждалась также гипотеза о том, что ротовая полость является важным резервуаром и источником Нр-инфекции. Есть много работ, в которых Hp рассматривалась в качестве причины периодонтитов, кариеса, галитоза воспалительных или неопластических изменений ротовой полости. Кроме того, наличие Нр в ротовой полости рассматривалось как вероятный фактор трансмиссии, реинфекции и неудачной эрадикации. Исследования последних двух лет показывали наличие 16S rDNA в биоптатах ротовой полости в 56% случаев, причем 46% из них были CagA-позитивными. Кроме того, корейские исследователи Song и Li получили достоверно более высокие уровни эрадикации у пациентов, получавших стандартную тройную терапию в сочетании с полосканием полости рта и лечением периодонтита.
Подробно рассматривались экстрагастральные манифестации Hp. В частности, в отношении связи Hp и кардиоваскулярной патологии отмечалось, что по данным японских авторов, Нр-инфекция ассоциируется с высокими уровнями интерлейкина-6 и мозгового натрийуретического пептида, а CagA-позитивные штаммы могут играть роль в дестабилизации течения ИБС, особенно в сочетании с артериальной гипертензией и наличием Chlamydophila pneumoniae. На сегодня не выявлено ассоциации между Нр и инсультами.
Отмечалось также, что Нр-инфекция строго ассоциируется с высоким уровнем гликозилированного гемоглобина и сахарным диабетом (СД) 2 типа в возрасте старше 65 лет, а также со снижением уровня инсулина в возрасте до 45 лет. Кроме того, обнаруживается строгая ассоциация между наличием Нр и осложнениями СД, в частности с нейропатией. В то же время эрадикация Нр не влияет на гликемический профиль у больных СД.
При рассмотрении связи Hp с неврологическими заболеваниями отмечено, что Нр-инфекция усиливает риск деменции, не связанной с болезнью Альцгеймера, в 1,6 раза, а эрадикация Нр снижает прогрессирование деменции у пациентов с болезнью Альцгеймера. Отмечено, что Нр достоверно реже встречается у больных рассеянным склерозом, что может свидетельствовать о ее протекторной роли при этой патологии (гипотеза).
Были еще раз подтверждены данные о том, что Нр играет несомненную роль при необъяснимой железодефицитной анемии (в 38% случаев – основная причина), в том числе путем регуляции уровня гепсидина (системный регулятор гомеостаза железа). Эрадикация Нр приводит к исчезновению железодефицитной анемии у 64-75% больных. Кроме того, хорошо изучена роль Нр при иммунной тромбоцитопении (ИТП). Установлено, что она влияет на баланс Fcγ-рецепторов моноцитов и макрофагов. Кроме того, отмечается молекулярная мимикрия между тромбоцитами и пептидами Нр. Эрадикация дает отчетливый эффект при нетяжелой ИТП (у 80% в течение 4 мес), но не при тяжелой ИТП.
Была выдвинута гипотеза о том, что Нр потенциально может способствовать развитию аутоиммунной патологии. Метаанализ Sci et al. показал значительную роль Нр при болезни Грейвса (больше, чем при тиреоидите Хашимото), усиливающуюся при наличии CagA-позитивных штаммов, а Jafardazeh et al. обнаружили более высокую частоту и уровни ревматоидного фактора и антинуклеарных антител у Нр-позитивных больных с пептическими язвами.
Рассматривались вопросы о связи Нр-инфекции и гепатобилиарной патологии. В частности, Li et al. постулировали тесную взаимосвязь Нр и неалкогольной жировой болезни печени. Другие авторы обнаруживали более высокие уровни аммониемии у Нр-инфицированных больных с циррозом, а также отмечали хороший эффект эрадикации Нр при печеночной энцефалопатии. Sakr et al. сообщили о более выраженном циррозе и фиброзе печени при сочетании Нр и HCV, а Wang et al. – о более высоком риске смерти у Нр-инфицированных пациентов с раком печени. Отмечалось также, что Нр-инфекция может быть фактором риска развития билиарной патологии, в частности холангиокарциномы.
Метаанализ Chen at al. показал повышение относительного риска колоректального рака до 1,5 при инфицировании Нр. В то же время Risch et al. продемонстрировал снижение риска рака поджелудочной железы у пациентов с наличием CagA-позитивных штаммов Нр и повышение риска при наличии CagA-негативных штаммов. Была отмечена низкая частота Hp у пациентов с воспалительными заболеваниями кишки (30,5 против 57% при язвенном колите, 27 против 48% при болезни Крона) и выдвинута гипотеза о том, что Hp оказывает протекторный иммуномодулирующий эффект на слизистую кишки и защищает от воспалительных заболеваний кишечника.
Сообщалось также о связи Нр-инфекции с осложненной беременностью и ее спонтанным прерыванием. Была показана эпидемиологическая связь Нр-инфекции с ХОЗЛ и раком легких, а также аденотонзиллярной гипертрофией. Отмечалось, что эрадикация Нр-инфекции приводила к улучшению течения центральной хориоретинопатии, а также оказывала выраженный эффект при дерматологических заболеваниях, в первую очередь – при хронической крапивнице. Сообщалось также о связи CagA-позитивности с плохой подвижностью сперматозоидов.
Впервые был представлен Европейский регистр по ведению Нр-инфицированных пациентов. В него были включены 5792 пациента, из них 3860 (58% – женщины, средний возраст составлял 57 лет) закончили наблюдение. Эрадикация в 53% случаев проводилась по поводу диспепсии, в 23% – относительно язвы. У 78% больных был осуществлен один курс, у 16% проводилась вторая линия, у 4,8% – третья линия, у 1,2% – четвертая линия, у 0,5% – пятая линия эрадикации. У 4,3% пациентов отмечалась аллергия (у 77% – на пенициллины), у 47% были побочные эффекты (у 62% – легкие и короткие – 6,7 дней). Лечение досрочно было прервано в 4,2% случаев. Культура была получена у 15% больных, при этом в 57% случаев отмечалась резистентность. У 63% больных проводилась стандартная тройная терапия, у 12% – невисмутовая  квадротерапия, у 14% – последовательная терапия, у 6,9% – висмутовая квадротерапия. Средний процент успешной эрадикации стандартной тройной терапии, которая в Европе пока чаще всего проводится в качестве первой линии эрадикации, находится на уровне 80%. Более высокий процент (90% эффективность) дает только квадротерапия (с висмутом и без висмута) и последовательное лечение. Наиболее эффективной на сегодняшний день схемой считается 10-дневная невисмутовая сопутствующая терапия (ИПП + амоксициллин + метронидазол + кларитромицин) и гибридная (ИПП + амоксициллин 14 дней, затем ИПП + кларитромицин + метронидазол 7 дней), которые демонстрируют уровень эрадикации в 92-98%. Эффективность эрадикации повышается по мере удлинения курса лечения, улучшения комплайенса и при назначении эзомепразола (в составе эрадикационной терапии эффективнее омепразола в 1,8 раза).
Обобщенные результаты последнего метаанализа эффективности 1-й линии эрадикации представлены в таблице.

Print
Впервые был также представлен новый K-замещенный блокатор кислоты вонопразан, антисекреторная активность которого значительно выше, чем у ингибиторов протонной помпы. В составе стандартной тройной терапии вонопразан приводил к эрадикации в 92,6% случаев (ланcопразол – в 75%), а при кларитромицинрезистентности в составе тройного лечения он был эффективен в 82% случаев (лансопразол – в 40%). Эффект вонопразана не зависит от полиморфизма CYP2C19, и препарат имеет хороший профиль безопасности.
В качестве возможных путей повышения эффективности эрадикации в будущем рассматривается увеличение срока лечения (минимум – 10 дней), усиление кислотосупрессии (четвертные дозы ИПП, новые антисекреторные препараты), повышение комплайенса (упрощение схемы терапии), прием препаратов 4 раза в день, проведение эрадикации с учетом резистентности, применение новых антибиотиков (ситафлоксацин), проведение персонифицированной (индивидуализированной) эрадикации (в зависимости от CYP2C19-статуса).

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Настанови Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології щодо лікування хронічного ідіопатичного закрепу

Хронічний ідіопатичний (функціональний) закреп (ХІЗ) є поширеним розладом, що значно погіршує якість життя пацієнтів. Настанова з клінічної практики, розроблена експертами Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології, спрямована на інформування клініцистів і пацієнтів шляхом надання практичних рекомендацій щодо фармакологічного лікування ХІЗ у дорослих, що ґрунтуються на доказах. ...

14.03.2024 Гастроентерологія Біорегуляційна корекція синдрому функціональної недостатності підшлункової залози

На науково-практичній онлайн-конференції «Дні гастроентерології в Чернігові», яка пройшла 15-16 лютого 2024 року, про особливості діагностичних підходів і можливостей терапії розладів функціонування підшлункової залози (ПЗ) у своїй доповіді «Синдром функціональної недостатності ПЗ: диференційна діагностика і можливості індивідуалізованої біорегуляційної корекції» розповіла професор кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського Національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук Лілія Степанівна Бабінець....

13.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Гепатопротекторна стратегія в протидії побутовому пиятцтву та тихому алкоголізму

Алкоголь використовується в багатьох культурах протягом століть. Спиртні напої широко розповсюджені та доступні. І ми часто забуваємо, що це психоактивна речовина, яка спричиняє залежність, а також має серйозні соціальні та економічні наслідки....