Сучасні досягнення флебології

За матеріалами Конгресу Асоціації судинних хірургів, флебологів та ангіологів України

У квітні цього року у м. Києві відбувся Конгрес Асоціації судинних хірургів, флебологів та ангіологів України «Судинна хірургія, флебологія, ангіологія сьогодні», присвячений 80-річчю з дня народження професора І.І. Сухарева. Значна кількість секційних засідань Конгресу були присвячені сучасним проблемам флебології, а саме питанням ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями вен з позицій доказової медицини та персонального досвіду, інноваційним підходам та нестандартним клінічним ситуаціям в хірургії судин.

Менеджмент хронічних захворювань вен (ХЗВ) у світлі останніх рекомендацій

Цій темі присвятив свою доповідь завідувач кафед­ри загальної хірургії Івано-Франківського медичного університету, доктор медичних наук, професор І.М. Гудз.

Для українських фахівців у першу чергу важливі керівні принципи, що представлені у рекомендаціях Європейського товариства судинних хірургів (ESVS) та Американського венозного форуму (AVF). Вони дещо різняться за оцінкою ступеня доказовості та сили рекомендацій стосовно певних методів дослідження та лікування. Так, основою діагностики венозного кровотоку при захворюваннях вен є дуплексне сканування (1А-В). Застосування плетизмографії має рівень рекомендацій 2В-С. Особливу значимість це дослідження має у пацієнтів із посттромбофлебітичним синдромом. Відповідно до рекомендацій ESVS, еластична компресія показана при варикозних виразках (1а) та для усунення симптомів і ознак ХЗВ (1b).

Для лікування вертикального рефлюксу в пацієнтів із ХЗВ слід віддавати перевагу ендовенозним термічним абляційним методикам (1А‑1В). При цьому з доволі високою силою рекомендацій (2В) показано застосування нових технологій, таких як механохімічна ендовенозна абляція (MOCA), біологічний клей, склеротерапія. Стосовно відкритих хірургічних втручань доповідач зазначив, що заслуговує на увагу малоінвазивна методика амбулаторної гемодинамічної корекції венозної недостатності шляхом моделювання венозного кровотоку – ​CHIVA (2b). В її основі – ​перенаправлення венозного рефлюксу з поверхневих вен у глибокі шляхом послідовного перев’язування великої підшкірної вени (ВПВ) та її притоків для збереження магістральної вени як можливого пластичного матеріалу для шунтуючих операцій.

Останніми роками стрімко розвиваються й удосконалюються методики ендоваскулярної хірургії, і пацієнти із посттромбофлебітичним синдромом, що мають оклюзію клубового сегменту, можуть бути успішно проліковані за допомогою цих методів (1В). Водночас відкриті операції типу Пальма – ​Есперона з використанням аутологічного або алопластичного матеріалу мають силу рекомендацій 2С.

Чи залишаються ще актуальними відкриті операції при варикозній хворобі вен нижніх кінцівок (ВХВНК)?

І.М. Гудз зазначив, що, незважаючи на зростаючу кількість виконання ендовенозної лазерної абляції (ЕВЛА), радіочастотної абляції (РЧА), склеротерапії, залишається доволі високим відсоток лікування хворих із ВХВНК класичним хірургічним методом. При цьому методика проведення хірургічних втручань певним чином удосконалюється. Так, при виконанні хірургічного стрипінгу ВПВ не обов’язково робити класичну кросектомію, можна залишити куксу 2 см (ІІb). У 2016 році в Кокранівській базі було опубліковано дослідження, в якому порівнювали ЕВЛА та хірургічні втручання. Незважаючи на меншу частоту реканалізацій, наявних та неорефлюксів після ЕВЛА, автори зазначили, що цих даних недостатньо, щоб однозначно стверджувати про перевагу лазерної абляції над хірургічним втручанням. Опублікований у 2018  ро­ці метааналіз і системний огляд бразильських учених (Oliveira R.Á. et al.) мав висновок, що малоінвазивне лікування, включаючи склеротерапію, РЧА або лазерну абляцію, є співставним із класичним хірургічним втручанням за показниками ефективності й безпечності лікування варикозної хвороби вен.

Автор нагадав, що після оперативних втручань, незалежно від методики його проведення, згідно з рекомендаціями світових і європейських товариств, доцільно призначати флеботоніки. Так, відповідно до рекомендацій щодо застосування веноактивних препаратів у лікуванні хворих із ХЗВ (Іb), препарати на основі мікронізованої очищеної флавоноїдної фракції (МОФФ) доцільно призначати пацієнтам після склеротерапії, ендоваскулярних або класичних хірургічних втручань (Nicolaides A., 2015).

Що дає диференційований підхід до застосування лазерної абляції у хворих із ВХВНК?

Досвід лікування хворих на ВХВНК методом ендовенозної лазерної коагуляції (ЕВЛК) із використанням різних типів світловодів представив асистент кафедри хірургії № 4 Національного медичного університету ім.  О.О.  Богомольця О.В. Кузьменко.

Метою роботи було розроблення алгоритму лікування у хворих ВХВНК із диференційованим застосуванням різних типів світловодів, залежно від діаметра сафено-феморального співустя (СФС). Так, згідно з даними, отриманими при застосуванні торцевого та радіального світловодів у хворих із різним діаметром ВПВ, визначили наступне. У разі діаметра СФС ≤16 слід використовувати торцевий світловод, оскільки він менший за діаметром, його введення менш травматичне порівняно з радіальним світловодом, а також відсутній ефект «прилипання» до стінки вени. ЕВЛК із застосуванням радіального світловода доцільно виконувати при діаметрі ВПВ ≤23 мм. На думку авторів, при діаметрі ВПВ >23 мм слід виконувати кросектомію з подальшою ЕВЛК за допомогою торцевого або радіального світловода. На підставі отриманих даних і був розроблений алгоритм вибору певного методу лікування. Доповідач зазначив, що в післяопераційному періоді пацієнти отримували компресійну терапію, тромбопрофілактику за показаннями. Обов’язковим було призначення флеботоніків.

Впровадження алгоритму лікування ВХВНК шляхом диференційованого застосування різних типів світловодів, вдосконаленої комбінованої методики усунення протяжного вертикального рефлюксу та кросектомії дозволило в однорічному післяопераційному періоді достовірно зменшити частоту посттравматичного невриту (у хворих із тотальним рефлюксом) із 35,5 до 0%, а частоту рецидиву вертикального рефлюксу – з 11,5 до 1,8%.

Вибір виду хірургічного втручання при лікуванні ектазій сафено-феморального та сафено-поплітеального з’єднань великого діаметра

Продовжуючи обмін досвідом застосування ендовенозних методик лікування, асистент кафедри хірургії № 2 Дніпропетровської медичної академії МОЗ України О.В. Cоколов розповів про проведення термічної абляції у лікуванні ектазій сафено-феморального та сафено-поплітеального з’єднань. Актуальність даного питання полягає в тому, що для проведення ендовенозних процедур оптимальним вважається діаметр вени <20 мм. Аневризматичне розширення вен >30 мм є відносним протипоказанням для проведення лазерної абляції. Однак з огляду на досвід хірурга, в ендовенозних процедурах ця вимога може бути послаблена. Доповідач представив результати дослідження, проведеного на клінічний базі кафедри хірургії ДМА. Метою роботи було порівняння результатів використання РЧА, ЕВЛК та комбінації кросектомії і стрипінгу за наявності ектазій великих діаметрів у сафено-феморальному та сафено-поплітеальному з’єднаннях.

Хворі були розподілені на три відповідні групи залежно від виду лікування. Всім пацієнтам призначали компресійну терапію, корекцію способу життя та ­флеботонік на основі МОФФ відповідно до чинних рекомендацій (Bogachev V.Y., 2013). Упродовж 6 міс у динаміці оцінювали результати лікування. Автори дійшли висновку, що ефективність усіх трьох методів лікування була співставною. Але щодо післяопераційного болю, то найменшим він був у групі, якій проводили РЧА. Також саме у цих хворих швидкість зменшення болю теж була найбільшою. Стосовно рецидивів: неоваскуляризація була відмічена у 9,1% випадків у групі, де застосовували кросектомію та стрипінг, реканалізація становила 4,8% у групі ЕВЛК і 4,3% при застосуванні РЧА. Призначення Детралексу достовірно зменшувало прояви симптомів ХЗВ після проведених втручань в усіх порівнюваних групах.

Застосування РЧА і ЕВЛК у лікуванні пацієнтів із варикозною хворобою, ускладненою тромбофлебітом

З такою доповіддю виступив спеціаліст клініки «Медичний центр сучасної флебології» (м. Київ), кандидат медичних наук С.П. Щукін. Він зазначив, що гострий тромбофлебіт у багатьох країнах – ​найбільш поширене ускладнення ВХВНК, частота якого може досягати 30%. Далі доповідач представив результати лікування 86 пацієнтів на базі медичного центру. У 86% випадків мав місце тромбофлебіт стовбура ВПВ та її притоків. У 14% відзначався тромбо­флебіт малої підшкірної вени (МПВ) та її притоків. У 57% випадків тромбофлебіт басейну ВПВ поширювався на стегно. У 76 (88%) пацієнтів проксимальна межа тромботичних мас проходила не ближче 10 см від СФС. Вони були прооперовані найближчим часом під тумесцентною анестезією з ультразвуковим контролем. ЕВЛК була виконана у 65% хворих, РЧА – ​у 35%.

У 10 (12%) пацієнтів відзначалися висхідні форми тромбофлебіту. Ці пацієнти були поінформовані про необхідність госпіталізації у відділення судинної хірургії для оперативного лікування, але дали інформовану згоду на проведення амбулаторного лікування під наглядом лікаря. За відсутності протипоказань вони отримували антикоагулянтну терапію. У період від 3 тижнів до 2 місяців відзначалася реканалізація проксимальних відділів ВПВ і МПВ, що дозволило виконати ЕВЛК.

Додатковим втручанням у 27% хворих була виконана мініфлебектомія варикозних розширених притоків ВПВ за Varady, у 21% пацієнтів виконано видалення тромботичних мас (флебоцентез) через окремі проколи. У всіх випадках хірургічне лікування проводилося в умовах «офісної хірургії».

Усі пацієнти отримували антикоагулянтну та компресійну терапію. Обов’язковим компонентом лікування було призначення венотоніку. Результати дослідження показали, що за весь термін спостереження не було виявлено випадків тромбозу глибоких вен, тромбоемболії легеневої артерії. Повна облітерація стовбура ВПВ була зафіксована у всіх пацієнтів. У терміни від 3 до 6 місяців відзначали реканалізацію тих ділянок вен, які на момент операції були вражені тромботичним процесом, 80% пацієнтам виконали ехосклеротерапію таких вен.

Таким чином, РЧА (Closure FAST) і ЕВЛК із викорис­танням діодного лазера з радіальним світловодом при гост­рому варикотромбофлебіті є безпечною мініінвазивною альтернативою традиційному хірургічному лікуванню.

Результати першого в Україні досвіду застосування методики КЛАКС

У продовження свого виступу С.П. Щукін представив результати застосування методики КЛАКС (КріоЛазерКріоСклеротерапія) для усунення судинної сітки ніг. Склеротерапія – ​широко поширений метод лікування ретикулярних вен і телеангіектазій. Але висока частота розвитку гіперпігменгації (11-80%) і метінга (вторинних телеангіектазій, 5-75%) як наслідок склеротерапії підштовхнула до пошуку нових методів лікування. Автором методики КЛАКС є професор К. Міяке (м. Сан-Паоло, Бразилія).

Доповідач зазначив, що саме якісна візуалізація ретикулярних вен, що живлять судинну сітку, є найважливішою запорукою їх усунення. З метою візуалізації всіх вен латерального венозного сплетіння в медичному центрі використовується тепловізор. Методика КЛАКС виконується у 4 етапи:

• крізьшкірна лазерна коагуляція ретикулярних вен;
• склеротерапія залишкових ретикулярних вен;
• крізьшкірна лазерная коагуляція телеангіектазій;
• склеротерапія залишкових телеангіектазій.

Усунення поверхневої судинної сітки проводиться аналогічним способом: крізьшкірна лазерна коагуляція з подальшою склеротерапією. Для візуалізації телеангіектазій спеціалісти центру користуються апаратом у вигляді начольної лупи з підсвічуванням поляризованим світлом. Усі етапи процедури проходять при безперервному повітряному охолодженні шкіри за допомогою кріокулерів. Це робить процедуру менш болісною й викликає додатковий спазм судин, що дозволяє зменшити обсяг склерозанту.

На базі центру було виконано 568 процедур КЛАКС (проліковано 302 пацієнтки). Усім хворим після проведення процедури КЛАКС обов’язково призначали флеботонік – ​на основі МОФФ у комплексі з компресійним лікуванням. Після проведення процедури КЛАКС не було відмічено таких ускладнень, як опіки та некроз шкіри. Автори дійшли висновку, що КЛАКС – ​ефективна методика, яка порівняно зі склеротерапією дає кращий результат із меншою кількістю побічних ефектів.

Ефективність мікросклеротерапії у лікуванні ретикулярних вен і телеангіектазій

Своїм досвідом виконання таких операцій поділився доцент кафедри хірургії та судинної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.  Шупи­ка, доктор медичних наук В.А. Ходос.

Метою проведеної роботи було вивчення результатів мікросклеротерапії ретикулярних вен і телеангіектазій у пацієнток із ХЗВ нижніх кінцівок та оцінка ефективності методу. Під спостереженням знаходилось 312 жінок із ВХВНК С1 функціонального класу віком від 21 до 72 років. Найбільш частою локалізацією ретикулярних вен і телеангіектазій були ділянка стегна, підколінна ямка, гомілка й ступня та їх поєднання. Результати лікування оцінювали через 12  міс. Клінічне одужання (повне зникнення капілярної сітки) спостерігалось у 30% хворих, значне поліпшення (зникнення телеангіектазій на 70-80%) відмічено у 60%, істотне поліпшення (зникнення телеангіектазій на 50%) – ​у 7% і поліпшення (зменшення проявів на 30%) – ​у 3% хворих. Для отримання оптимального результату лікування ретикулярних вен і телеангіектазій воно має бути комплексним. В якості медикаментозного супроводу застосовували флеботонік на основі МОФФ. Доповідач зауважив, що однією з важливих особливостей препарату є його здатність підвищувати венозний тонус. За результатами спостережень, це запобігає виникнення вторинних телеангіектазій. Тому оптимально призначити флеботонік за один місяць до процедури і продовжувати ще 2 місяці після операції. 

Вибір оптимального способу лікування залежно від анатомо-гемодинамічного типу ВХВНК

Доповідь «Комбіноване лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок» від групи авторів відділу хірургії магістральних судин ДУ «Національний інститут хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова» НАМН України представила к. мед. н. А.О. Боброва. Вона зазначила, що незважаючи на багаторічні спроби вирішення проблеми ВХВНК жоден із існуючих способів ліквідації патологічного венозного рефлюксу не можна вважати радикальним. Доповідач розповіла про проведене на базі відділу дослідження, метою якого було поліпшення результатів лікування хворих на ВХВНК шляхом визначення її анатомо-гемодинамічного типу та вибору оптимального способу й обсягу втручання. На відміну від прийнятої в багатьох країнах моноабляції варикозно розширених вен, тобто усунення «венозного резервуара», автори дослідження дотримуються тактики комбінованого лікування ВХВНК. Це передусім пов’язано зі стадією ХВН. У більшості пацієнтів, які ­перебувають на лікуванні у відділі хірургії магістральних судин, хірургічні втручання виконуються в умовах поширеної варикозної трансформації підшкірних вен, наявності посттромбофлебітичних змін і порушень трофіки тканин (ХВН IV-VI класу), при яких стінка вени залучена у рубцеві процеси, що сприяє збереженню ретроградного кровотоку по розширених притоках.

Процедуру ЕВЛК підшкірних притоків виконували при глибині їх розташування не менше 1,0 см від поверхні шкіри й за наявності відносно рівного ходу. В якості додаткового аспекту операції застосовували мініфлебектомію. Видалення надфасціально розташованих варикозно розширених підшкірних вен діаметром >0,3 см виконували з мінідоступу з використанням набору Varady. Склерооблітерацію підшкірних вен використовували в тих випадках, коли їхній діаметр не перевищував 3 мм, була відсутня можливість виконання ЕВЛК, а відкриті втручання могли спричинити значну травму при розташуванні вен у рубцево-змінених тканинах. У більшості хворих склеротерапія була способом вибору при усуненні рефлюксу по звивистих ретикулярних венах і допоміжним способом переривання рефлюксу при комбінованих втручаннях.

Важливим моментом лікування таких пацієнтів було призначення препарату на основі МОФФ . 

Клінічний аналіз результатів комбінованого лікування ВХВНК свідчив про ефективність виконаних операцій через 1 рік у 89,0% пацієнтів, через ≥3 роки – ​у 80,0%. Усунення вертикального і горизонтального рефлюксів крові по підшкірних венах супроводжувалося достовірним поліпшенням трофічних процесів, про що свідчило загоєння трофічних виразок у 83,3% хворих, зменшення набряків при ХВН III класу – ​у 66,67%. Рецидив варикозної хвороби в результаті її прогресуючого характеру було виявлено лише у 11,0% пацієнтів.

Особливості лікування хворих із синдром тазового венозного повнокров’я

Провідний науковий співробітник відділу хірургії магістральних судин ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова» НАМН України, доктор медичних наук Л.М. Чернуха представила доповідь «Синдром тазового венозного повнокров’я (pelvic congestion syndrome, PCS). Погляд судинного спеціаліста».

Було зазначено, що судинні спеціалісти звернули увагу на цю проблему з декількох причин. Одна з них – ​рецидиви варикозу при ВХВНК (несафеновий варикоз), а також наявність болю постійного характеру в ділянці промежини. Проведення ультразвукового дослідження з допплерометрією, комп’ютерної томографії (КТ), рентгеноконтрастної флебографії дозволяє виявити агенезію клапанів яєчникової вени, що і є підставою для встановлення діагнозу варикозної хвороби вен малого таза. PCS – ​це стан, при якому відмічається ретроградне скидання крові при недостатньому функціонуванні клапанів яєчникової вени. Однією з діагностичних ознак PCS є наявність больового синдрому тривалістю не менше 6 місяців. Згідно зі статистичними даними, у 15% жінок спостерігається відсутність клапанів у лівій яєчниковій вені. За патофізіологічним механізмом PCS подібний до ХЗВ нижніх кінцівок. Для уточнення діагнозу слід провести ультрасонографію, КТ, МРТ, флебографію. Остання показана в тому випадку, коли виключені діагнози синдрому Мея – ​Тернера та «синдрому лускунчика» і планується певний вид лікування. Доповідач зазначила, що справжній PCS, при якому спостерігається агенезія клапанів яєчникової вени, – ​це вроджена судинна мальформація.

Стосовно лікування пацієнток із цією патологією, Л.М.  Чернуха розповіла, що у цих випадках призначають медикаментозну терапію, проведення гістеректомії, відкриті та лапароскопічні оперативні втручання (інвазивні процедури) та ендоваскулярне лікування. Доповідач зауважила, що емболізаційна терапія яєчникової вени відкрила нові перспективи лікування цих хворих, хоча іноді потребує повторного виконання внаслідок рецидивування.

Було зазначено, що ендоваскулярні методи лікування включають склерооблітерацію тазових вен та ендовазальну облітерацію яєчникової вени (емболізацію). Внаслідок можливості міграції спіралі, встановленої при ендоваскулярних втручаннях для закриття яєчникової вени, колективом авторів було запропоновано метод ЕВЛК для абляції цієї неспроможної вени з метою її закриття та ліквідації PCS. Безпосередньо ЕВЛК проводиться після того, як під дією пінної форми етоксисклеролу (3%) виникає спазм яєчникової вени. Потім вводиться ­лазерний катетер і проводиться процедура термічної абляції яєчникової вени. Одним із компонентів комплексного лікування цих пацієнтів було призначення венотоніку на основі МОФФ.

Новітні хірургічні стратегії та консервативне лікування в післяопераційному періоді

Доповідь із такою назвою представив спеціаліст з ендоваскулярної хірургії, лікар-флеболог, професор Імре Біхарі (Угорщина). Він висвітлив основні аспекти застосування лазерної кросектомії, біологічного клею та особливості післяопераційного медикаментозного лікування.

Метою проведення лазерної кросектомії є досягнення того ж самого результату, що й при хірургічній кросектомії. При цьому лазерний світловод проводять на відстань до 0,5 см від стегнової вени. Якщо при хірургічній кросектомії частка рецидивів упродовж першого року після операції складала 13%, то після впровадження лазерної кросектомії вона знизилася майже до 1%, що свідчить про суттєве покращення результатів лікування. Неоваскуляризація як ускладнення реєструється при цьому методі у 1,3% випадків, що набагато менше порівняно з 30% після класичної кросектомії. За результатами аналізу частоти рецидивів упродовж 12  років з моменту впровадженні лазерної кросектомії, їх частота знизилася з 26 до 6%.

Доповідач зауважив, що для успішності та ефективності виконання кросектомії необхідно дотримуватися наступних умов: кінець світловоду має бути розташований максимально близько від стегнової вени й у перші 3 см від сафено-феморального з’єднання слід подавати збільшену (у 2,5-3 рази) силу енергії. Використання розчину для тумесцентної анестезії в якості компресії та призначення низькомолекулярного гепарину дозволяють зменшити кількість тромботичних ускладнень.

Далі І. Біхарі зупинився на особливостях застосування біологічного клею (адгезивні втручання) при лікуванні пацієнтів із ВХВНК. Для цього використовується цианокрилат. При втручаннях у ділянці CAC є певна проблема в тому, що важко визначити, де саме буде закінчуватися та частина підшкірної вени, яка буде склеєна. З цієї причини для такої методики проводиться певний відбір пацієнтів (із початковою стадією захворювання), у яких вона може бути застосована з найкращими результатами. Утім цей метод досить добре зарекомендував себе при використанні на перфорантних венах.

Автор зазначив, що в комплексному лікуванні хворих із ХЗВ він використовує флеботонік на основі МОФФ.

Отже, ендоваскулярна хірургія стрімко розвивається, удосконалюються існуючі методи лікування, що дозволяє розширити спектр ендовенозних втручань у категорії пацієнтів, які раніше мали певні обмеження внаслідок тяжкої коморбідної патології або анатомічних особливостей. 

Підготувала Марія Ареф’єва

КНИЖКОВА ПОЛИЦЯ

Невідкладна урологія в практиці лікарів хірургічного профілю / За ред. В.І. Горового, В.О. Шапринського, Г.В. Чайки, І.В. Барала, О.М. Капшука. – Вінниця: Твори, 2018. – 824 с.; іл.

У навчальному посібнику висвітлено проблематику гострих урологічних захворювань і синдромів, уражень сечостатевих органів, із якими стикаються урологи та лікарі хірургічного профілю. Представлено причини цих станів і захворювань, їх симптоматологію та сучасні принципи лікування. Розглянуто клінічну анатомію сечостатевих органів і техніку виконання основних невідкладних операцій на них. Описано власні оригінальні класифікації, способи діагностики та лікування деяких невідкладних урологічних захворювань.
Видання пропонується для практичного використання урологам, хірургам, акушерам-­гінеколoгам, судинним хірургам, онкологам, травматологам, анестезіологам, нейрохірургам, лікарям швидкої медичної допомоги, клінічним ординаторам, інтернам, а також студентам медичних вищих навчальних закладів III­-IV рівнів акредитації.

Стосовно придбання посібника звертатися за тел.: (097)  751  81  53.

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 4 (38), грудень 2019 р.