Профилактика сердечно-сосудистых событий: место гиполипидемической и цитопротекторной терапии

05.11.2016

Статья в формате PDF.

По материалам научно-практической конференции
«Здоровый образ жизни и рациональная фармакотерапия – ключ к успеху» (г. Харьков)

Сердечно-сосудистая (СС) профилактика – многогранное направление в кардиологии, реализовать которое вполне возможно при условии четкого выполнения существующих стандартов лечения и профилактики СС-заболеваний (ССЗ). Каждый из аспектов профилактики ССЗ заслуживает отдельного внимания.

рудыкДвум из них – гиполипидемической и цитопротекторной терапии в профилактике ССЗ – был посвящен доклад руководителя отдела клинической фармакологии и фармакотерапии Национального института терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины (г. Харьков), док­тора медицинских наук, профессора Юрия Степановича ­Рудыка.

Согласно европейским рекомендациям по профилактике ССЗ в клинической практике 2012 г. одним из главных факторов СС-риска является повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). В связи с этим ХС ЛПНП рассматривается как главная липидная цель, а достижение рекомендованных значений этого показателя – как одна из основных задач при ведении пациентов высокого и очень высокого риска. Для решения этой задачи в качестве препаратов первой линии у пациентов с гиперхолестеринемией или комбинированной гиперлипидемией используются статины – препараты, которые в рандомизированных клинических исследованиях продемонстрировали не только выраженный гиполипидемический эффект, но и снижение риска развития СС-осложнений и смерти у больных высокого риска.

Безусловно, эффективное снижение СС-риска невозможно без комплексного подхода к решению проблемы и влияния на другие факторы риска: артериальное давление (АД), гипергликемию, повышенный тромботический потенциал крови. Однако именно статины вносят наибольший вклад в снижение риска – на 20-50%, тогда как гипогликемическая терапия (метформин, сульфонилмочевина, инсулин) снижает СС-риск на 21-39%; антигипертензивная – на 25-44%, антитромбоцитарная (ацетилсалициловая кислота) – на 15-20% (Маньковский Б.Н., 2012).

Назначая статинотерапию, врач должен сделать семь простых шагов: 1) определить СС-риск пациента; 2) обсудить с пациентом особенности профилактики ССЗ; 3) определить целевой уровень ХС ЛПНП в зависимости от степени риска; 4) рассчитать необходимый процент снижения ХС ЛПНП; 5) выбрать статин, который позволит его достичь; 6) титровать дозу статина до максимально переносимой; 7) назначить комбинированную гиполипидемическую терапию при неэффективности монотерапии статином.

Профессор Ю.С. Рудык подробно рассмотрел данный пошаговый алгоритм, отметив, что чаще всего врачи в реальной практике недооценивают ­СС­-риск у пациентов, даже используя шкалу SCORE, которая учитывает возраст и пол пациентов, уровень систолического АД и уровень общего ХС (ОХС). Как часто в реальной практике мы назначаем интенсивную терапию, направленную на снижение СС-риска у пациентов с артериальной гипертензией (АГ)  І-ІІ степени? Не секрет, что чаще всего у таких  больных риск развития ССЗ и смерти даже не рассчитывается. Между тем, 60% из них имеют высокий и очень высокий риск (Оганов Р.Г., 2005), поскольку в подавляющем большинстве случаев, помимо АГ, у них присутствуют и другие факторы риска.

Назначить лечение без дополнительного расчета суммарного риска по шкале SCORE можно только пациентам высокого риска, а именно:

  • с установленным диагнозом ССЗ;
  • с сахарным диабетом 1 и 2 типа;
  • с повышенным уровнем общего ХС > 8,0 ммоль/л или значениями АД > 180/110 мм рт. ст.

Общий СС-риск может быть выше, чем определенный по шкале, в таких случаях:

– у «асимптомных» пациентов с субклиническим атеросклерозом (по данным ультразвукового исследования сонных артерий, электронно-лучевой или мультиспиральной компьютерной томографии);

– у больных с отягощенным семейным анамнезом (раннее развитие ССЗ у ближайших родственников);

– у пациентов с низким уровнем ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), высокими уровнями триглицеридов (ТГ), нарушенной толерантностью к глюкозе;

– при повышении уровня маркеров воспаления (С-реактивного белка, фибриногена);

– у пациентов с ожирением или ведущих мало­подвижный образ жизни;

– у больных с выявленной гипертрофией левого желудочка (по данным ЭКГ или ЭхоКГ).

Таким образом, врач должен учитывать большое количество факторов для того, чтобы правильно оценить риск и назначить лечение, интенсивность которого будет соответствовать степени риска. Например, для пациентов с низким уровнем ХС ЛПВП существует модифицированная шкала SCORE, позволяющая рассчитать СС-риск с учетом значений ХС ЛПВП.

В ходе доклада был выполнен разбор клинического случая, когда тактика ведения пациента с АГ строилась на основании результатов оценки СС-рис­ка с учетом всех имеющихся неблагоприятных факторов.

Риск смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет у пациента 53 лет, курящего, с АГ (систолическое АД 165 мм рт. ст.), гиперхолестеринемией (ОХС – 7,3 ммоль/л), гипер­триглицеридемией, ожирением, ведущего малопо­движный образ жизни и подверженного стрессовым факторам составил 8%.

Согласно унифицированному клиническому протоколу экстренной, первичной, вторичной и третичной медицинской помощи по лечению АГ (приказ МЗ Украины № 284 от 24.05.2012 г.) всем пациентам с АГ высокого и очень высокого СС-риска следует обязательно назначить статины в стандартных дозировках при отсутствии противопоказаний. При этом необходимо стремиться к достижению целевых значений ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л у пациентов высокого риска и <1,8 ммоль/л – у пациентов очень высокого риска.

Уровень ХС ЛПНП (ммоль/л) рассчитывается по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП = ОХС – (ХС ЛПВП + ТГ/2,2). Данная формула дает точный результат при условии, что уровень ТГ не превышает 4,5 ммоль/л.

Для того чтобы понимать, насколько интенсивной должна быть статинотерапия, следует рассчитать необходимый процент снижения ХС ЛПНП. В рассматриваемом клиническом случае уровень ХС ЛПНП составлял 4,5 ммоль/л. Исходя из этого, а также из целевого уровня ХС ЛПНП (<2,5 ммоль/л), данный показатель должен быть снижен не менее чем на 44% (табл.).

24т

Таким образом, назначая статинотерапию этому пациенту, следует стремиться к снижению ХС ЛПНП как минимум на 44%. Этой цели можно достичь, назначив, например, розувастатин в минимальной дозе (10 мг), что обеспечивает снижение ХС ЛПНП на 46%; аторвастатин позволяет достичь приблизительно такого же эффекта (снижение ХС ЛПНП на 43%) при использовании в средней дозе – 20 мг (исследование STELLAR, Jones P. et al., 2003). Оптимальным выбором в данной ситуации будет назначение розувастатина, который продемонстрировал эффективность в первичной профилактике СС-осложнений в ходе клинических исследований. Так, в обсервационном исследовании, проведенном во Франции, показано, что розувастатин снижает риск развития первого эпизода острого коронарного синдрома – ОКС (Grimaidi-Bensouda L. et al., 2013).

Результаты другого исследования – JUPITER – являются одним из наиболее сильных аргументов, позволяющих говорить об эффективности статинотерапии в первичной СС-профилактике. Уникальность этого крупного исследования состоит в том, что в нем участвовали пациенты без явных ССЗ, но с увеличенным СС-риском в соответствии с возрастом и повышенным уровнем СРБ. В этом исследовании на фоне лечения розувастатином наблюдали снижение не только СС-риска, но и общей смертности (на 20%). Кроме того, на большой популяции пациентов (почти 18 тыс.) была подтверждена безопасность розувастатина: изменения почти всех исследовавшихся показателей (включая уровень в крови печеночных ферментов и креатинфосфокиназы) не отличались от таковых в группе плацебо.

Назначая розувастатин даже в минимальной дозе – 10 мг, – мы сможем добиться достижения целевого уровня ХС ЛПНП у многих больных; у пациентов с исходно высокими значениями этого показателя целесообразно назначить препарат в дозе 20 мг – это значительно увеличивает шансы на достижение важнейшей терапевтической цели у больных очень высокого риска. Как один из способов повышения доступности жизнеспасающей терапии для широкого круга пациентов международные эксперты предлагают сегодня назначение генерических препаратов. Однако при этом не следует забывать о важном условии: биоэквивалентность генерика оригинальному препарату должна быть научно подтверждена, и с уверенностью можно говорить о том, что препарат Кливас (розувастатин) соответствует этому требованию, что было доказано в специально спланированных исследованиях (рис. 1).

24_1

Вторая часть доклада профессора Ю.С. Рудыка была посвящена возможностям в снижении СС-риска у пациентов, уже перенесших коронарные события. В качестве примера была рассмотрена история болезни пациента, перенесшего ОКС и ангиопластику и повторно обратившегося за консультацией к кардиологу через 12 мес после реваскуляризации по поводу характерных болей за грудиной, возникающих при ходьбе в умеренном темпе на расстояние >500 м. Ухудшение состояния отмечалось на фоне принимаемой (со слов пациента) стандартной терапии, включающей два антиагреганта, статин в высокой дозе, бета-блокатор и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. На основании результатов обследования и теста с физической нагрузкой был установлен диагноз стенокардии напряжения II функционального класса.

Следует отметить, что возникновение стенокардии напряжения после удачной ангиопластики – достаточно распространенная ситуация, и от действий лечащего врача будет зависеть не только качество жизни пациента (частота приступов стенокардии и толерантность к физической нагрузке), но и ее продолжительность, поскольку влияние частоты приступов стенокардии на выживаемость пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) является доказанным фактом.

Большинство больных после процедуры реваскуляризации миокарда продолжают принимать антиангинальные средства, однако препаратов, рекомендованных сегодня в качестве терапии первой линии, часто оказывается недостаточно для того, чтобы вести привычный активный образ жизни. Как правило, требуется усиление антиишемической терапии, например, путем дополнительного назначения триметазидина, который влияет на энергетические процессы в кардиомиоцитах, предупреждая, таким образом, ишемическое повреждение миокарда.

Триметазидин при добавлении к стандартной терапии ИБС улучшает переносимость физической нагрузки (рис. 2) (Fragasso et al., 2006).

24_2

В специально спланированном клиническом исследовании показано, что комбинация бета-блокатора и триметазидина более эффективна у пациентов со стабильной стенокардией в снижении частоты приступов и потребности в приеме нитратов (рис. 3).

24_3

Но наиболее важны данные, демонстрирующие эффективность триметазидина, применяемого в дополнение к стандартной терапии ИБС, в отношении выживаемости больных (Kim J. et al., 2012) (рис. 4).

24_4

Всего несколько лет назад новую концепцию лечения стабильной ИБС, согласно которой важная роль в защите миокарда от ишемического повреждения отводилась кардиомиоцитопротекторной терапии, озвучил на конгрессе Европейского общества кардиологов профессор M. Marzilli (2011). Сегодня мы обладаем не только доказательствами эффективности такого подхода, но и возможностью назначить нашим пациентам эффективную и доступную терапию триметазидином благодаря появлению на рынке генерического препарата Тридуктан МВ. Тридуктан МВ – это новая лекарственная форма триметазидина с модифицированным высвобождением. Биоэквивалентность Тридуктана оригинальному триметазидину MR доказана: на рисунке 5 продемонстрировано, что фармакокинетические кривые (концентрация действующего вещества в крови) оригинального триметазидина и Тридуктана МВ через 15 ч после приема совпадают (Либина В.В., Ю.С. Рудык, 2006).

24_5

Таким образом, снижение СС-риска у разных категорий кардиологических пациентов требует использования современных методов профилактики. Статины – препараты, которые обязательно применяются с целью вторичной СС-профилактики и могут быть полезны в ряде ситуаций у пациентов без серьезных СС-событий в анамнезе (особенно у больных высокого и очень высокого риска). При этом важно ориентироваться на целевые уровни липидов – это мотивирует пациентов к длительной статинотерапии и повышает ответственность врача.

Цитопротекторная терапия – один из важных аспектов антиишемической защиты миокарда у пациентов с ИБС, и данное направление сегодня активно развивается: эффекты цитопротекторных препаратов, в частности триметазидина, изучаются у пациентов с острой и хронической формами ИБС, а также у больных, подвергающихся процедурам реваскуляризации миокарда. Полученные на сегодня результаты свидетельствуют, что исследователи находятся на верном пути, а практическим врачам необходимо лишь эффективно использовать достижения науки в клинической практике.

 

Подготовила Наталья Очеретяная

CARD-PUB-062016-010

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (391), вересень 2016

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

21.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ехокардіографія (частина 2)

Інколи саме з цього перерізу вдається візуалізувати тромбоемболи в основних гілках легеневої артерії або вегетації на стулках легеневого клапана (що трап­ляється надзвичайно рідко). Нахиливши датчик до самої верхівки серця, ­можна отри­мати її переріз по короткій осі, на якому, знову ж таки, порожнина ­лівого шлуночка має круглясту форму, а ­правого шлуночка – ​близьку до трикутника із вираз­ною трабекулярністю (рис. 22.9). Розглядаючи зображення, також звертають увагу на те, що в нормі всі сегменти ЛШ скорочуються синхронно, не випереджаючи інші і не відстаючи. ...

21.03.2024 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Комбінована терапія дисліпідемії розувастатином помірної інтенсивності та езетимібом порівняно з монотерапією розувастатином високої інтенсивності в пацієнтів, які нещодавно перенесли ішемічний інсульт

Застосування статинів середньої інтенсивності в комбінації з езетимібом порівняно зі статинами високої інтенсивності окремо може забезпечити більше зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) у пацієнтів із нещодавнім ішемічним інсультом. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті Keun-Sik Hong et al. «Moderate-Intensity Rosuvastatin Plus Ezetimibe Versus High-Intensity Rosuvastatin for Target Low-Density Lipoprotein Cholesterol Goal Achievement in Patients With Recent Ischemic Stroke: A Randomized Controlled Trial», опублікованої у виданні Journal of Stroke (2023; 25(2): 242‑250). ...

21.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Раміприл: фармакологічні особливості, ефективність та безпека у лікуванні серцево-судинних захворювань

Артеріальна гіпертензія (АГ) сьогодні є одним із найпоширеніших серцево-судинних захворювань (ССЗ), що асоціюється з високим кардіоваскулярним ризиком, особливо в коморбідних пацієнтів. Навіть помірне підвищення артеріального тиску (АТ) пов’язане зі зменшенням очікуваної тривалості життя. До 40% хворих на АГ не підозрюють у себе недугу, бо це захворювання на початку може мати безсимптомний перебіг. Оптимальний контроль АТ є вагомим чинником профілактики фатальних серцево-судинних подій (ССП) для забезпечення якісного та повноцінного життя таких хворих. ...