Хронічний коронарний синдром у 2020 році: чи потрібні сьогодні нітрати?

Стаття у форматі PDF

У рамках І Міжнародного конгресу «Від народження до зрілості: міждисциплінарний підхід у збереженні здоров’я людини» (3-5 квітня) доктор медичних наук, професор ­Тетяна ­Анастасіївна ­Хомазюк (ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України») представила експертну думку щодо нової концепції хронічної ішемічної хвороби серця (ІХС) – хронічного коронарного синдрому (ХКС) – і ролі органічних нітратів у стратегіях лікування стенокардії. Пропонуємо нашим читачам огляд цієї теми у форматі «запитання – відповідь».

? Які виклики постають нині перед медичною спільнотою?

Найбільшим викликом сьогодення для всього людства, безсумнівно, є коронавірусна хвороба. Але слід пам’ятати, що від серцево-судинних захворювань на планеті щороку помирає в сотні разів більше хворих. Лідером у цьому сумному списку є ІХС, яка щорічно зумовлює 7 млн смертей. Саме тому ми не повинні забувати про надання оптимальної медикаментозної терапії насамперед пацієнтам з ІХС із перебігом за сценарієм ХКС. Сьогодні ми адаптуємося до нової термінології та продовжуємо дискутувати із цього приводу, проте, за рекомендаціями ESC 2019 року, термін «стабільна ІХС» доцільно виключити на тлі сучасних уявлень про те, що в різний час ця хвороба потребує різних лікувально-­діагностичних підходів: можуть бути стабільні і менш стабільні фази її ­перебігу, тому що в більшості випадків хвороба прогресує. Разом із тим ми можемо втрутитися в перебіг хвороби, попередити її розвиток або несприятливі події в майбутньому.

? Якими є актуальні рекомендації щодо медикаментозної терапії ХКС?

По-перше, це рекомендації профілактичної спрямованості щодо модифікації стилю життя та контролю факторів ризику, і це має бути пріоритетом. Основу медикаментозного впливу на перебіг хвороби, за даними доказової медицини, мають формувати ацетилсаліцилова кислота, статини й інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту. По-друге, необхідно прийняти рішення щодо персоніфікованої оптимальної медикаментозної терапії ХКС у симптомних пацієнтів, насамперед в осіб зі ­стабільною ­стенокардією, яка є ­«багатоликою» за патогенезом і клінічними проявами.

В арсеналі засобів першої лінії симптоматичної терапії стабільної стенокардії при різних сценаріях ХКС залишаються нітрати короткої дії, які є неперевершеними на сьогодні для швидкого припинення ангінального нападу, β-блокатори (ББ) і блокатори кальцієвих каналів (БКК).

Друга лінія симптоматичної терапії дозволяє оптимізувати контроль нападів, якість життя пацієнтів, таким чином покращуючи прихильність пацієнтів до комплексного лікування, а також стає в пригоді при протипоказаннях до препаратів першої лінії. 

Ці завдання можуть виконувати івабрадін, нітрати пролонгованої дії, нікорандил, ранолазин, триметазидин.

? Що краще – ​медикаментозна терапія чи реваскуляризація?

Це запитання залишається актуальним протягом десятиліть, остаточної відповіді немає дотепер. За останніми даними результатів міжнародного дослідження ISCHEMIA, що доповідалися та дискутувалися на щорічній сесії АAC (2019) й сумісній віртуальній платформі ACC.20 і Всесвітнього конгресу кардіологів ­(28-30 березня 2020 року), реваскуляризація й оптимальне медикаментозне лікування хронічної ІХС продемонстрували зіставні результати щодо ризику майбутніх серцево-судинних подій і смерті.

? Яку медикаментозну терапію можна вважати оптимальною?

На Європейському конгресі кардіологів (2019) прозвучали важливі тези щодо оптимізації антиангінальної терапії:

• немає доказів, що якийсь з антиангінальних препаратів (або комбінація) є кращим за інші;
• антиангінальну терапію слід адаптувати під конкретного пацієнта з огляду на його клінічні характеристики й уподобання;
• ініціальна терапія зазвичай складається з 1-2 антиангінальних препаратів, а також включає лікарські засоби для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань.

Важливим для висновку щодо оптимальної медикаментозної терапії у хворого є регулярний контроль ефективності призначення моно- або комбінованої терапії кожні 2-4 тижні для визначення необхідності корекції дози ліків або їх адекватності певній клінічній ситуації.

? Якою є роль нітропрепаратів у сучасному алгоритмі терапії стенокардії?

Органічні нітрати чинять найшвидший і найсуттєвіший вплив на клінічні прояви ІХС серед усіх медикаментозних і немедикаментозних методів. З огляду на патогенез стенокардії терапія органічними нітратами розглядається як замісна, адже спрямована на компенсацію дефіциту ендогенного оксиду азоту (NO). За даними великих рандомізованих клінічних досліджень різних підходів терапії хронічної ІХС, які проводилися в останні 20 років, звертає увагу той факт, що актуальність використання нітратів із часом не зменшується. Частка пацієнтів, які приймали нітрати довготривалої дії, варіювала від 21% за результатами міжнародного реєстру хронічної ІХС CLARIFY (2013) до 62% у відомому дослідженні ревас­куляризації COURAGE (2007). Навіть після успішних втручань на судинах серця до 40% хворих потребують нітратів.

? Коли починати застосовувати нітрати довготривалої дії?

У рекомендаціях Європейського конгресу кардіологів ( ESC, 2019) наведено покрокову послідовність вибору антиангінальних препаратів для довготривалої терапії ХКС залежно від індивідуальних особливостей пацієнтів. Згідно з пацієнт-орієнтованою покроковою стратегією персоніфікації лікування, можна підсилити антиангінальну терапію на другому кроці нітратами довготривалої дії за недостатньої ефективності ББ і БКК, якщо хворий має брадикардію, дисфункцію лівого шлуночка чи симптомну серцеву недостатність, або коригувати стенокардію при низькому артеріальному тиску малими дозами нітратів. При необхідності подальшої оптимізації комплексної антиангінальної терапії на третьому кроці нітрати довготривалої дії можуть застосовуватися в більшості клінічних випадків. При цьому експерти наголошують, що персоніфікований підхід до вибору оптимальних рішень повинен відбуватися не буквально, крок за кроком, а від початку має бути адаптованим до реальної клінічної ситуації з вибором уже на першому кроці комбінації препаратів із різним механізмом антиангінальної дії.

? Які пацієнти отримають найбільшу користь від нітропрепаратів?

Для оптимізації антиангінальної терапії Європейський конгрес кардіологів рекомендує «діамантові» схеми, що ­враховують фено­тип стенокардії, супутні стани, а також сумісність препаратів у комбінаціях. Відповідно до цих схем нітрати довготривалої дії є найраціональнішим вибором для пацієнтів із:

• брадикардією (в комплексі з БКК, триметазидином або ранолазином);
• артеріальною гіпертензією (в комплексі з ББ і БКК);
• дисфункцією лівого шлуночка чи симптомною серцевою недостатністю (в комплексі з ББ, триметазидином або ранолазином, івабрадином);
• вазоспастичним типом стенокардії (переважно в комбінації з БКК, ББ протипоказані);
• мікроваскулярною стенокардією;
• порушеннями провідності серця (коли протипоказані ББ і ЧСС‑знижувальні БКК).

Також можливе застосування нітратів у різних антиангінальних комбінаціях пацієнтами з коморбідностями, як-от цукровий діабет, хронічна хвороба нирок, обструктивне захворювання легень.

? Чи має значення вибір нітратів?

Нітрати – ​неоднорідна група препаратів, які відрізняються за хімічною структурою, фармакокінетикою та потенціалом вивільнення NO (моно- й динітрати). Завдяки різноманіттю лікарських форм і дозувань ізосорбіду динітрат (ІСДН) є на сьогодні найзручнішим інструментом для персоніфікації симптоматичної терапії ХКС.

Лінійка нітратів від Alvogen a Zentiva company в Україні дає змогу зробити правильний вибір у будь-якій клінічній ситуації. Незважаючи на пріоритет довготривалої антиангінальної терапії, ми завжди навчаємо пацієнтів мати при собі «страховку» у вигляді нітрату короткої дії. Але згідно з опитуванням лікарів, яке провели за підтримки фармацевтичної компанії Аlvogen, з 73% пацієнтів з діагнозом стенокардії, які мали напади раз на місяць і частіше, нажаль тільки третині був призначений швидкодіючий нітрат і тільки в середньому після 3-го візиту до лікаря. Ці дані свідчать про необхідність поліпшення обізнаності як лікарів, так і пацієнтів про необхідність застосування короткодіючих нітратів як засобів невідкладної самодопомоги при нападах болю у грудях. ­Ізокет спрей надає ефективний захист хворому та є зручним, коли необхідно швидко усунути ангінальний напад. Безумовною його перевагою є швидкість дії – ​30 с порівняно з 1,5-3 хв після прийому таблетованого нітро­гліцерину (при порівнянні ­характеристик з інструкцій лікарських засобів). У клінічному дослідженні Л.І. Ольбінська та спів­авт. (1998) виявили, що ­Ізокет спрей починає діяти вже з 22-ї секунди та зупиняє напад стенокардії на 49 с швидше, ніж таблетка нітро­гліцерину. Його дія триває до 2 год, що дає змогу говорити про ефект профілактики повторного нападу. Якщо додати до переваг технічну бездоганність пристрою, гігієнічність, зручність застосування, тривалий термін зберігання без потреби особливих умов, то ­Ізокет спрей стає очевидним лідером серед нітратів короткої дії.

Кардикет ­Ретард у дозуваннях 20 або 40 мг дає можливість підібрати оптимальну довго­тривалу терапію ХКС. Відомо, що анти­ангінальна активність ІСДН у 14 разів вища за таку ізосорбіду‑5-мононітрату, що пояснюється відмінностями метаболізму. За рахунок двох нітрогруп молекула ІСДН має вищу реактивну здатність і вивільнює більше NO. Із цього випливають переваги ІСДН на початку лікування, для індивідуалізації дози, при тяжких формах стенокардії та в пацієнтів із серцевою недостатністю (про що свідчать результати п’ятирічного дослідження V-HeFT‑1). Ізосорбіду‑5-мононітрату віддається перевага при лікуванні клінічно стабільних хворих із порушеннями функції печінки, оскільки він не метаболізується в ній.

? Як боротися з толерантністю до нітратів?

Профілактика толерантності до нітратів базується на принципі переривчастого прийому з витримкою інтервалів, вільних від дії препарату (безнітратний період), або інтервалів низького вмісту нітратів. Вважається, що тривалість цього періоду має бути не меншою за 6 год.
­Кардикет ­Ретард має фармакокінетику, що дає змогу витримувати безнітратний період. ІСДН метаболізується в печінці з утворенням двох активних метаболітів – ​ізосорбіду‑2-моно­нітрату з періодом напіввиведення 1,5-2 год та ізосорбіду‑5-мононітрату (Т½ – ​4-6 год). За умови прийому 1 р/добу протягом останніх 6 год концентрація препарату в крові є досить низькою, щоб відновилася чутливість судин до наступної дози.

? Коли не можна приймати нітрати?

Протипоказання до призначення ніт­ратів досить чіткі та не часто трапляються на первинній ланці: підвищена чутливість до нітратів; гостра недостатність кровообігу, ­кардіогенний шок; гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія; констриктивний пери­кардит, тампонада серця; тяжка гіпотензія (систолічний тиск <90 мм рт. ст.); виражена анемія; тяжка гіповолемія.

Нітрати не можна застосовувати одночасно з інгібіторами фосфодіестерази (силденафіл, тадалафіл, варденафіл) через ефект посилення гіпо­тензивної дії. Слід витримувати перер­ву між їх прийомом не менше ніж 48 год.

Отже, сьогодні нітрати є актуальним антиангінальним інструментом симптоматичної терапії ХКС і можуть застосовуватися при різних патогенетичних варіантах стенокардії  – стабільній, зумовленій атеросклерозом коронарних судин, вазоспастичній і мікроваскулярній. Не менш важливими є їх сумісність з усіма іншими класами антиангінальних засобів і доведена доцільність застосування в комплексній терапії при більшості коморбідних станів, включаючи серцеву недостатність, і поліморбідній патології. Нітрати короткотривалої дії дозволяють пацієнтам почуватися захищеними від раптових нападів стенокардії, особливо в умовах впливу додаткових тригерів, притаманних короновірусній пандемії та самоізоляції. Нітрати довготривалої дії на додачу до антиангінальних препаратів інших фармакологічних груп дають можливість ефективно контролювати напади стенокардії та суттєво покращити якість життя хворих.

Підготував Дмитро Молчанов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (476), квітень 2020 р.