Роль витаминов группы В в лечении диабетической нейропатии

10.07.2016

Статья в формате PDF.

В настоящий момент одним из наиболее распространенных заболеваний является сахарный диабет.
По оценке Всемирной организации здравоохранения, более 360 млн человек страдают от данного заболевания, а к 2030 г. этот показатель может удвоиться. Каждые 10 секунд в мире диагностируются два новых случая сахарного диабета и каждые 10 секунд один человек умирает от этого заболевания и его осложнений.
Изменения метаболизма при сахарном диабете приводят к поражению всех органов и систем. Наличие данного заболевания увеличивает риск нетравматических ампутаций в 10-15 раз, развития сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта миокарда, инсульта) в 2-3 раза по сравнению с подобными показателями в общей популяции. К основным осложнениям сахарного диабета относятся диабетическая ретинопатия (60-80% случаев), диабетическая нефропатия (10-20%), диабетическая нейропатия (20-85%), диабетическая энцефалопатия (90-100%). Одним из наиболее грозных осложнений сахарного диабета является «диабетическая стопа».
В основе развития этого осложнения лежат несколько факторов – ишемия, нейропатия, гиперкератоз и травма.

В патогенезе диабетической нейропатии пусковым звеном является гипергликемия с последующим нарушением метаболизма в нейронах с развитием их отека и дисфункции вследствие: активации альдозоредуктазы (ключевого фермента полиолового пути метаболизма глюкозы) и накопления гидрофильного сорбита и фруктозы; активации протеинкиназы С с развитием дефицита миоинозитола, токсического воздействия свободных радикалов на нейроны, а также активированием и фосфорилированием цитозольной фосфолипазы А2 с увеличением образования арахидоната и простагландина Е 2, участвующих в изменении проницаемости сосудистой стенки и тромбообразовании; усиленного образования действующих вазоконстрикторных простагландинов, которые противостоят NO-зависимой вазодилатации; прямого глюкотоксического стресса и неферментативного гликирования белков с формированием конечных продуктов гликозилирования, активацией фактора роста фибробластов и нарушением функции коллагена I и IV типа, липопротеинов, иммуноглобулина G, ламинина, гепаран сульфата, протеогликанов; микроангиопатического поражения vasa nervorum и развития хронической эндоневральной ишемии; акселерации атеросклероза и др.

Среди патофизиологических механизмов выделены четыре основных, которые определяют патогенетические принципы лечения: образование конечных продуктов гликозилирования; нарушение микроциркуляции; увеличение образования свободных радикалов; ослабление антиоксидантной защиты.

Кроме указанных патофизиологических механизмов следует акцентировать внимание на основных симптомах поражения нервной системы при сахарном диабете, находящихся в зависимости от локализации поражения: периферической (автономная и дистальная нейропатия) или центральной нервной системы. При дистальной нейропатии, которая диагностируется наиболее часто, клинические проявления включают парестезии (онемение, покалывание, жжение, чувство «ползания мурашек» и др.), судороги, нарушение рефлексов, болевой синдром, миопатический синдром и, возможно, трофические язвы.

Согласно статистическим данным диабетические нейропатии развиваются у 54% пациентов с сахарным диабетом 1 типа и у 45% больных с сахарным диабетом 2 типа. На момент установления диагноза сахарного диабета у 10% пациентов существуют признаки диабетической нейропатии. При продолжительности сахарного диабета более 5 лет эта патология диагностируется у 50% больных.

Существуют разные клинические проявления диабетической нейропатии. Болевой синдром встречается только у 10% пациентов с сахарным диабетом. При дистальной прогрессирующей симметричной сенсомоторной полинейропатии жалоб у пациента может не быть. В данной ситуации установление диагноза требует оценки общей, вибрационной чувствительности, осмотра кожных покровов (наличие волос, гиперпигментации, язв), проверку феномена аллодинии, рефлексов, проведения автономных тестов. Болевая нейропатия с поражением мелких миелиновых волокон характеризуется появлением жгучей и стреляющей боли в ногах, которая усиливается ночью и при ходьбе.

Для острой болевой нейропатии без мышечной слабости характерно внезапное начало, симметрические и асимметрические проявления, жгучая, «режущая» боль, минимальный сенсорный дефицит. Иногда развитие острой болевой нейропатии происходит при быстрой потере массы тела.

Диабетическая амиотрофия (люмбосакральная радикулопатия) характеризуется асимметрическими проявлениями, инвалидизирующей слабостью в проксимальных отделах ног. При детальном осмотре возможно выявление автономной нейропатии.

Диагностика диабетической нейропатии включает в себя сбор анамнеза и выявление жалоб больного, исследование вибрационной чувствительности, которое проводится градуированным камертоном Riedel Seifert с частотой колебаний 128 Гц на кончике большого пальца обеих стоп троекратно с последующим вычислением среднего значения; определение тактильной, температурной и болевой чувствительности. Перечисленные выше тесты позволяют быстро и достоверно выявить признаки периферической диабетической нейропатии. Для более детальной диагностики и обнаружения других форм нейропатии проводятся электромиография, электрокардиография (тесты с глубоким дыханием, проба Вальсальвы, проба с изменением положения тела), измерение артериального давления (пробы с изменением положения тела, с длительным сдавливанием кистей рук), рентгеноскопия желудка с контрастированием и без него, ультразвуковое исследование брюшной полости, внутривенная урография, цистоскопия и др.

Лечение периферической нейропатии принято разделять на патогенетическое и симптоматическое. Патогенетическая терапия предполагает проведение мероприятий, направленных на достижение и поддержание стойкой компенсации сахарного диабета. На сегодняшний день доказано, что адекватный гликемический контроль приводит к уменьшению частоты развития новых случаев полинейропатии, а у пациентов с недавно выявленной полинейропатией на фоне стабильного гликемического контроля отмечается регресс клинических симптомов. Кроме того, патогенетическая терапия включает в себя использование ингибиторов альдозоредуктазы – блокаторов полиолового пути метаболизма глюкозы; α-липоевой кислоты, которая активирует митохондриальные ферменты и окисление глюкозы, тормозит глюконеогенез, а также применение эссенциальных жирных кислот, обладающих антиоксидантным эффектом.

Одно из основных мест в лечении диабетической нейропатии занимают комплексные препараты витаминов группы В, так как они участвуют в качестве коферментов в энергообразующих и других обменных процессах, тем самым влияя на ход различных патологических состояний в организме.

Высокая концентрация тиамина в крови приводит к уменьшению болевых ощущений, связанных с патологическими процессами в нервных волокнах, а также блокирует процессы гликирования белка. Как и другие водорастворимые витамины при пероральном приеме, тиамин имеет низкую биодоступность, которая, к сожалению, не может быть компенсирована увеличением дозы, поскольку всасывание тиамина осуществляется посредством активного транспорта. Значительно большей биодоступностью и отсутствием эффекта «насыщения» обладает уникальное липофильное вещество с тиаминоподобной активностью – октотиамин (комбинированная субстанция витамина B1 и тиоктовой кислоты). Это вещество обладает высокой биодоступностью, создает высокую внутриклеточную концентрацию витамина В1. Октотиамин принимает активное участие в обмене углеводов и жиров, он необходим для синтеза нуклеиновых кислот, потенцирует действие ацетилхолина, принимающего участие в передаче нервного импульса, играет важную роль в регулировании функций мышечной и вегетативной нервной системы, повышает детоксикационную функцию печени, улучшает тканевое дыхание и поступление кислорода к клеткам кожи.

Благодаря способности регулировать метаболизм аминокислот витамин В6 влияет на структуру и функцию нервной ткани, таким образом способствуя нормализации белкового обмена и препятствуя накоплению избыточных количеств нейротоксичного аммиака. Оптимизация деятельности нервной системы дополнительно обеспечивается участием пиридоксина в синтезе катехоламинов, гистамина и тормозящего медиатора центральной нервной системы – гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Кроме того, пиридоксин увеличивает внутриклеточные запасы магния, играющего важную роль в обменных процессах и в деятельности нервной системы. Пиридоксин всасывается в jejunum с помощью механизма пассивной диффузии, который не имеет эффекта насыщения, в связи с чем поступление пиридоксина в кровь зависит от его концентрации в просвете кишки. Для коррекции нарушений обмена, возникающих при сахарном диабете, важную роль играет анаболическая функция третьего нейротропного витамина – цианокобаламина (B12). При лечении диабетической нейропатии наиболее значимы способность витамина В12 восстанавливать структуру миелиновой оболочки и уменьшать нейрогенные боли. Для всасывания в кишечнике соответствующих суточной потребности доз цианокобаламина, синтезирующихся микрофлорой кишечника и поступающих с пищей, используется внутренний антианемический фактор Касла. При создании в кишечнике более высоких, чем физиологические, концентраций цианокобаламина, всасывание возможно и без участия фактора Касла за счет пассивного транспорта и пиноцитоза. Длительное сохранение цианокобаламина в организме обусловлено, в частности, эффектом печеночно-тонкокишечной циркуляции. В лечении полинейропатий возможно использование как каждого из нейротропных витаминов в отдельности, так и в комплексе. При внутримышечном введении тиамина, пиридоксина и цианокобаламина их биодоступность составляет около 20%.

Единственным препаратом, который содержит все вышеуказанные компоненты, является оригинальный препарат Нейровитан. Выраженный терапевтический эффект препарата Нейровитан обусловлен рациональным сочетанием витаминов B1, B2, B6 и B12 в терапевтических дозах – 1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит 25 мг октотиамина, 2,5 мг рибофлавина, 40 мг пиридоксина гидрохлорида, 0,25 мг цианокобаламина. Хорошее усвоение тиамина при приеме препарата per os обеспечивается наличием в его составе октотиамина, так как он обладает пролонгированным действием, более высокой кислотоустойчивостью, всасываемостью и эффективностью по сравнению с тиамином (С.М. Виничук, 2007; Э.В. Супрун, 2008; Н.В. Нагорная, 2009; Л.Г. Кириллова, 2010). Препарат назначается по 1-4 таблетки в сутки. Курс лечения составляет 2-4 нед.

В исследовании В.В. Черниковой и соавт. (2011) оценивалась эффективность применения препарата Нейровитан в составе комплексной терапии диабетической полинейропатии в сравнении с другими витаминными комплексами у больных сахарным диабетом. Результаты исследования показали, что препарат способствовал существенному улучшению клинических данных. Значимых преимуществ парентерального применения витаминных комплексов в сравнении с препаратом Нейровитан не отмечено.

 

Подготовила Анастасия Лазаренко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

15.06.2021 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Оновлений склад препарату Еутирокс®: більша стабільність діючої речовини та безлактозна формула

Первинний гіпотиреоз є одним із найпоширеніших ендокринних захворювань, яке в більшості випадків потребує пожиттєвої гормонозамісної терапії (Taylor P. N. et al., 2018). Клінічний гіпотиреоз уражає кожного трьохсотого мешканця США; більша поширеність спостерігається серед жінок та осіб похилого віку. Симптоми гіпотиреозу варіюють від мінімальних проявів хвороби до станів, які загрожують життю (мікседематозна кома). Типові клінічні ознаки включають непереносимість холоду, швидку втомлюваність, збільшення маси тіла, потемніння шкіри, закрепи, зміни голосу. Більшість ознак і симптомів, які свідчать про дисфункцію щитоподібної залози (ЩЗ), є неспецифічними (особливо ті, що з’являються на ранніх стадіях хвороби), тому діагноз має ґрунтуватися на визначенні рівня тиреотропного гормона (ТТГ) та вільного тироксину (Wilson S. A. et al., 2021)....

15.06.2021 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Метформін при цукровому діабеті 2 типу: більше, ніж контроль глікемїї

Метформін багато років є препаратом першої лінії в лікуванні цукрового діабету (ЦД) 2 типу й напевне посідатиме цю позицію ще дуже тривалий час. Він є основою лікування ЦД 2 типу завдяки потужній цукрознижувальній дії, відмінному профілю безпеки та низькій вартості, що робить його доступним для всіх пацієнтів із цим захворюванням. Окрім того, метформін має низку плейотропних ефектів, які вигідно вирізняють його серед інших цукрознижувальних препаратів. Лікарям корисно знати про такі властивості метформіну, адже це допоможе їм краще мотивувати хворих на тривале лікування. Пропонуємо огляд свіжих досліджень метформіну, що розкривають його нові грані....

15.06.2021 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Цукровий діабет і гострі коронарні синдроми

Цукровий діабет (ЦД) – ​один з основних чинників ризику хронічного коронарного синдрому (ХКС), а в >40% пацієнтів із гострими коронарними синдромами (ГКС) спостерігається ЦД. ЦД зумовлює зростання відсотка смертності в пацієнтів із ГКС, включаючи гострий інфаркт міокарда (ІМ) без підйому сегмента ST (ІМбпST), гострий ІМ із підйомом сегмента ST (ІМпST), реваскуляризацію, зокрема тромболіз або черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) тощо....

15.06.2021 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Ліраглутид у дітей та підлітків із цукровим діабетом 2 типу

У дітей та підлітків із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу основним препаратом вибору є метформін, але за монотерапії цим цукрознижувальним засобом спостерігається досить швидка втрата глікемічного контролю. Мета цього рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження – ​підтвердити перевагу ліраглутиду над плацебо в контролі глікемії у дітей та підлітків із ЦД 2 типу при додаванні до метформіну (з інсуліном або без нього)....