Цукровий діабет та його ускладнення: що стоїть на перешкоді контролю захворювання і як досягти успіху в лікуванні?

10.07.2016

Статья в формате PDF.

26-28 травня в туристичному комплексі «Буковель», що неподалік від м. Яремче Івано-Франківської області, відбулася науково-практична конференція «Сучасні досягнення клінічної ендокринології». Захід було організовано за сприяння Міністерства охорони здоров’я України, Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», Асоціації ендокринологів України та генерального спонсора – компанії «Фармак». У його роботі взяли участь багато відомих вітчизняних учених і провідних фахівців у галузі ендокринології та суміжних дисциплін.
Цілком передбачувано, що найбільшу увагу на конференції було приділено питанням лікування цукрового діабету (ЦД) та його ускладнень як одній із найбільш актуальних медико-соціальних проблем сьогодення. З оглядом деяких виступів, присвячених цій темі, пропонуємо ознайомитися нашим читачам.

Академік НАМН України, директор ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Микола Дмитрович Тронько нагадав, що проблема недостатнього контролю ЦД залишається вкрай актуальною як для нашої країни, так і на глобальному рівні. В Україні сьогодні лише 10-15% хворих на ЦД досягають цільових рівнів глікемії. Трохи кращою, але аж ніяк не ідеальною є ситуація, що склалася в провідних країнах світу, де 40-50% пацієнтів із ЦД контролюють своє захворювання.

тронько1У чому ж причина такої несприятливої ситуації? Напевно, що це не брак ефективних лікарських засобів. Сьогодні ендокринологи та лікарі загальної практики дедалі частіше долучаються до лікування хворих на ЦД 2 типу, маючи широкий арсенал високоефективних і достатньо безпечних цукрознижувальних препаратів. Хоча, слід зауважити, в Україні, на відміну від економічно розвинених країн світу, дуже актуальною є проблема доступності сучасних лікарських засобів з огляду на складну соціально-економічну ситуацію, що склалася в останні роки. Препаратами інсуліну більшість хворих на ЦД де-юре забезпечує держава, але де-факто тендерна система має купу недоліків, унаслідок чого пацієнти впродовж тривалого часу залишаються без життєво необхідних ліків. Водночас із запровадженням довгоочікуваної системи реімбурсації інсулінів виникли певні організаційні труднощі.

Ще однією важливою проблемою, на думку академіка М.Д. Тронька, є клінічна інерція багатьох лікарів, що зволікають із призначенням адекватної цукрознижувальної терапії та її інтенсифікацією. Саме цей фактор є однією з провідних причин недостатнього контролю ЦД у світі.

Не менш значущою є проблема відсутності ефективних скринінгових програм ЦД, що зумовлює колосальну гіподіагностику ЦД. У свою чергу, пізнє виявлення цього захворювання не дозволяє досягти повного контролю через низку необоротних змін і так звану метаболічну пам’ять.

Отже, як наголосив академік М.Д. Тронько, всі ці проблеми потребують якнайшвидшого вирішення.

 

Завідувач відділу клінічної фармакології та фармакотерапії ендокринних захворювань ДУ «Інститут ендокринної патології ім. В.П. Комісаренка НАМН України», доктор медичних наук, професор Вадим Валерійович Корпачев присвятив свою доповідь сучасним уявленням про надлишкову вагу та ожиріння, що дають підстави переглянути ставлення лікарів до цієї проблеми.

корпачевДоповідач зазначив, що надлишкова маса тіла та ожиріння давно вважаються патологічними станами, про що свідчить внесення ожиріння до Міжнародної класифікації хвороб у 1950 році. Справді, результати численних досліджень демонструють взаємозв’язок ожиріння з такими захворюваннями, як артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет 2 типу, онкологічна патологія, бронхіальна астма, синдром обструктивного апное сну тощо. Тому в суспільстві міцно укорінилася думка, що з ожирінням слід неодмінно боротися.

Однак такий критерій діагностики ожиріння, як індекс маси тіла (ІМТ), сьогодні піддається значній критиці через недостатню універсальність. Окрім того, далеко не всі дослідження, присвячені оцінці впливу надмірної ваги та ожиріння на тривалість життя, продемонстрували їх негативний вплив. Наприклад, в осіб з такими захворюваннями, як ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, а також в осіб похилого віку надлишкова маса тіла та ожиріння легкого ступеня, навпаки, сприяли збільшенню виживаності. Чим можна пояснити такі несподівані дані? Цілком імовірно, що певну роль відіграють деякі біологічно активні речовини, що синтезуються в підшкірній жировій тканині і мають кардіопротективні властивості (зокрема, адипонектин). Також існує версія, що пацієнти з ожирінням отримують більше уваги з боку лікарів, а також краще забезпечені життєво необхідними нутрієнтами за рахунок більш різноманітного раціону харчування.

З огляду на нову інформацію назріла необхідність перегляду підходів до ведення пацієнтів з ожирінням. Наведені дані зовсім не свідчать про необхідність усім людям набирати вагу, однак пацієнтам із надлишковою масою тіла або ожирінням легкого ступеня, що вже мають серйозні захворювання, не варто рекомендувати знижувати вагу. Щодо діагностики ожиріння, то згідно із сучасними рекомендаціями в його основу мають бути покладені не тільки ІМТ чи навіть вимірювання окружності талії, а й обов’язково врахування наявності у пацієнта ускладнень та захворювань, асоційованих з ожирінням. Основною метою має бути їх лікування та профілактика, а не зниження ваги саме по собі.

 

Доповідь з інтригуючою назвою «Метформін. Від періоду холодної війни до ери нанотехнологій» представила доктор медичних наук, завідувач відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», Любов Костянтинівна Соколова.

соколова1Вона нагадала історію появи та впровадження в клінічну практику такого класу цукрознижувальних препаратів, як бігуаніди. Вони мають непросту історію, яка своїм корінням сягає аж у середні віки – тоді рослину Galega officinalis (козлятник лікарський, або французька лілея) почали використовувати для полегшення симптомів діабету. Вперше у клінічну практику найвідоміший представник бігуанідів – метформін – був упроваджений ще наприкінці 1950-х років. Та через несприятливий профіль безпеки його «побратимів» (фенформін, буформін) стосовно ризику лактатацидозу ще кілька десятиліть метформін залишався майже забутим.

Ренесанс метформіну припав на кінець 1990-х років, коли були отримані результати найвідомішого діабетологічного дослідження UKPDS, в якому метформін продемонстрував здатність суттєво знижувати ризик мікро- і макросудинних ускладнень ЦД та смертність. Сьогодні метформін визнаний препаратом першої лінії терапії ЦД 2 типу в усіх авторитетних міжнародних клінічних настановах та є найбільш широко використовуваним пероральним цукрознижувальним засобом у світі.

Доповідач наголосила, що метформін – це не тільки один із найпотужніших цукрознижувальних засобів (поряд із похідними сульфонілсечовини), а й лікарський засіб із численними плейотропними сприятливими ефектами. Встановлено, зокрема, що він має антиоксидантний, протизапальний та онкопротективний ефекти, покращує реологічні властивості крові, ліпідний профіль та функцію ендотелію тощо.

На українському фармацевтичному ринку представлено чимало препаратів метформіну. Серед них одними з найбільш доступних є препарати Діаформін і Діаформін SR (лікарська форма з повільним вивільненням, що є препаратом вибору у випадку гастроінтестинальних побічних явищ на тлі терапії звичайним метформіном). До речі, Діаформін SR має доведену біоеквівалентність оригінальному метформіну повільного вивільнення.

22_1
22_2
22_3
22_4

Уже досить давно основною метою лікування ЦД визнано не тільки й не стільки зниження рівня глюкози у крові, скільки профілактику віддалених ускладнень захворювання. Отже, при виборі препаратів для терапії ЦД 2 типу перевагу слід надавати тим, що продемонстрували органопротекторні ефекти, – зазначила у своїй доповіді кандидат медичних наук Вікторія Олександрівна Сергієнко (кафедра ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького).

сергиенкоВона розповіла, що згідно з даними вітчизняного дослідження TARGET-CONTROL у значної кількості пацієнтів з уперше діагностованим ЦД 2 типу спостерігаються хронічні ускладнення: нейропатія – у 26% хворих, ретинопатія – у 17%, нефропатія – у 6,5%, виразки стопи – у 12%. На підставі результатів американського епідеміологічного дослідження NHANES (1999-2006) встановлено, що на нефропатію страждає близько третини хворих на ЦД і понад 11% осіб із предіабетом.

Водночас численні дослідження свідчать, що рання та адекватна цукрознижувальна терапія здатна суттєво зменшувати ризик ускладнень, насамперед мікросудинних. Та згодом виявилося, що протидіабетичні препарати можуть по-різному впливати на органи-мішені у хворих на ЦД. Про органопротекторні властивості метформіну вже згадувалося вище, та, на жаль, через прогресуючий характер захворювання з часом більшості пацієнтів не вдається контролювати глікемію за допомогою монотерапії. Отже, виникає потреба в додаванні препаратів другої лінії, серед яких на особливу увагу заслуговує гліклазид – похідне сульфонілсечовини сучасного покоління.

Доповідач наголосила, що комбінація метформіну та препарату сульфонілсечовини впливає на дві основні ланки патогенезу ЦД 2 типу – дефіцит інсуліну та резистентність до цього гормона, забезпечуючи максимально можливий цукрознижувальний ефект. Від інших похідних сульфонілсечовини гліклазид вирізняє низка переваг:

  • унікальний глюкозозалежний механізм стимуляції секреції інсуліну (відновлює фізіологічний профіль секреції інсуліну з підсиленням ранньої фази, не виснажує бета-клітини);
  • низький ризик гіпоглікемії, що порівняний з інгібітором ДПП-4 сітагліптином (у кілька разів нижчий за відповідний показник у глібенкламіду – Sifri et al., 2011);
  • позитивний вплив на мікроциркуляцію (зменшення адгезії та агрегації тромбоцитів, нормалізація метаболізму простагландинів, підвищення фібринолітичної активності, зменшення проникності судин тощо);
  • корекція порушень ліпідного обміну, що перешкоджає атерогенезу;
  • антиоксидантний ефект (потужний акцептор вільних радикалів).

Серед препаратів гліклазиду доповідач відзначила Діаглізид MR 30 та 60 мг (пролонгованого вивільнення для прийому 1 раз на добу).

 

Керівник департаменту досліджень і розробки ПАТ «Фармак» Андрій Михайлович Гой розповів про досвід упровадження фармакологічних інновацій та міжнародних стандартів у ПАТ «Фармак». Він звернув увагу на те, що портфель компанії представлений не тільки генеричними, а й оригінальними фармацевтичними препаратами, а також низкою біотехнологічних продуктів.

гой

Що стосується ендокринології, то «Фармак» має найбільш широкий портфель препаратів для лікування ЦД, у тому числі інсулін власного виробництва у світовому форматі якості. Майже третина хворих на ЦД, що потребують інсулінотерапії, лікуються інсулінами ПАТ «Фармак».

Компанія приділяє значну увагу дослідженню біоеквівалентності генеричних препаратів. Зокрема, доведену біоеквівалентність оригінальним препаратам мають цукрознижувальні препарати
Діаформін SR і Діаглізид MR.

 

***

Програма конференції була дуже насиченою та цікавою, та, на жаль, ми не маємо можливості зробити огляд всіх доповідей у рамках однієї публікації. Тему ЦД та його ускладнень у своїх виступах також розкрили: професор Олег Созонтович Чабан, який поділився секретами підвищення прихильності до лікуваня у пацієнтів з ЦД; професор Галина Анатоліївна Анохіна, доповідь якої була присвячена ролі дієтичного харчування та метаболітної терапії в лікуванні та профілактиці ЦД 2 типу; кандидат медичних наук Валерія Леонідівна Орленко, яка висвітлила сучасні уявлення про патогенез ЦД 1 типу, підходи до його лікування та перспективи профілактики; судинний хірург Максим Олександрович Приступюк, який присвятив виступ проблемі діабетичної стопи; Андрій Володимирович Мангов, з доповіді якого учасники конференції дізналися про використання візуалізаційних методів дослідження у веденні пацієнтів із ЦД; керівник відділу маркетингу госпітальних препаратів ПАТ «Фармак» Павло Юрійович Лукашевич, який зупинився на фармакоекономічних аспектах лікування ЦД. Крім того, було розглянуто чимало питань з інших розділів ендокринології та суміжних дисциплін. Зокрема, професор Тетяна Феофанівна Татарчук підняла вкрай важливу тему взаємодії ендокринології та ендокринної гінекології та розповіла про імплементацію Першого Національного консенсусу по менопаузі.

З метою пошуку ефективних рішень для лікування хворих на ЦД 2 типу в рамках конференції було проведено Раду експертів «Препарати сульфонілсечовини: так чи ні? Рекомендації ADA та EASD 2015. Перспективи лікування хворих на цукровий діабет 2 типу в Україні». Нарада відбулась під егідою Асоціації ендокринологів України, за підтримки національної фармацевтичної компанії «Фармак» й за участі провідних вітчизняних спеціалістів-ендокринологів. Основним завданням Ради було обговорити питання потреб хворих на ЦД 2 типу в Україні, а також визначити кроки для покращення глікемічного контролю і розв’язання проблеми самолікування. Однією з ключових тем дискусії стали генеричні препарати з доведеною біоеквівалентністю та визначення відмінностей між ними. Зважаючи на економічні реалії сьогодення, такі препарати обов’язково мають бути у схемах лікування пацієнтів з ЦД 2 типу. Ще одним принциповим моментом діалогу експертів був стан глікемічного контролю. За підсумками активного обговорення зазначеної проблематики учасники Ради експертів зробили спільну заяву.

 

Підготувала Наталя Міщенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

15.06.2021 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Оновлений склад препарату Еутирокс®: більша стабільність діючої речовини та безлактозна формула

Первинний гіпотиреоз є одним із найпоширеніших ендокринних захворювань, яке в більшості випадків потребує пожиттєвої гормонозамісної терапії (Taylor P. N. et al., 2018). Клінічний гіпотиреоз уражає кожного трьохсотого мешканця США; більша поширеність спостерігається серед жінок та осіб похилого віку. Симптоми гіпотиреозу варіюють від мінімальних проявів хвороби до станів, які загрожують життю (мікседематозна кома). Типові клінічні ознаки включають непереносимість холоду, швидку втомлюваність, збільшення маси тіла, потемніння шкіри, закрепи, зміни голосу. Більшість ознак і симптомів, які свідчать про дисфункцію щитоподібної залози (ЩЗ), є неспецифічними (особливо ті, що з’являються на ранніх стадіях хвороби), тому діагноз має ґрунтуватися на визначенні рівня тиреотропного гормона (ТТГ) та вільного тироксину (Wilson S. A. et al., 2021)....

15.06.2021 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Метформін при цукровому діабеті 2 типу: більше, ніж контроль глікемїї

Метформін багато років є препаратом першої лінії в лікуванні цукрового діабету (ЦД) 2 типу й напевне посідатиме цю позицію ще дуже тривалий час. Він є основою лікування ЦД 2 типу завдяки потужній цукрознижувальній дії, відмінному профілю безпеки та низькій вартості, що робить його доступним для всіх пацієнтів із цим захворюванням. Окрім того, метформін має низку плейотропних ефектів, які вигідно вирізняють його серед інших цукрознижувальних препаратів. Лікарям корисно знати про такі властивості метформіну, адже це допоможе їм краще мотивувати хворих на тривале лікування. Пропонуємо огляд свіжих досліджень метформіну, що розкривають його нові грані....

15.06.2021 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Цукровий діабет і гострі коронарні синдроми

Цукровий діабет (ЦД) – ​один з основних чинників ризику хронічного коронарного синдрому (ХКС), а в >40% пацієнтів із гострими коронарними синдромами (ГКС) спостерігається ЦД. ЦД зумовлює зростання відсотка смертності в пацієнтів із ГКС, включаючи гострий інфаркт міокарда (ІМ) без підйому сегмента ST (ІМбпST), гострий ІМ із підйомом сегмента ST (ІМпST), реваскуляризацію, зокрема тромболіз або черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) тощо....

15.06.2021 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Ліраглутид у дітей та підлітків із цукровим діабетом 2 типу

У дітей та підлітків із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу основним препаратом вибору є метформін, але за монотерапії цим цукрознижувальним засобом спостерігається досить швидка втрата глікемічного контролю. Мета цього рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження – ​підтвердити перевагу ліраглутиду над плацебо в контролі глікемії у дітей та підлітків із ЦД 2 типу при додаванні до метформіну (з інсуліном або без нього)....