Метаболическая терапия у пациентов с сахарным диабетом

10.07.2016

Статья в формате PDF.

Сахарный диабет (СД) является важной медико-социальной проблемой из-за широкой распространенности данного заболевания и его осложнений, высокой инвалидизации пациентов, снижения продолжительности и качества их жизни, значительных затрат на лечение. Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в лечении СД, вопросы оптимизации терапии этого заболевания и его осложнений остаются актуальными по сей день. Продолжается активный поиск способов улучшения прогноза и качества жизни пациентов, оптимизации метаболических процессов в органах и тканях, путей терапии осложнений СД – диабетической невропатии, диабетической стопы, ретинопатии, нефропатии и макроангиопатий.

Кроме препаратов базовой терапии этого заболевания внимание исследователей привлекают метаболические средства. Традиционно понятие метаболической терапии включает использование макроэргических соединений (аденозинтрифосфат), инозина, препаратов витаминов группы В (В1, В6, В8, В12), парциальных ингибиторов β-окисления жирных кислот. Последние считаются перспективными противодиабетическими средствами, поскольку они способствуют потреблению глюкозы (С. Vitale и соавт., 2008).

Одним из наиболее широко используемых парциальных ингибиторов β-окисления жирных кислот является мельдоний. Применение этого средства у больных с СД направлено на оптимизацию углеводного гомеостаза, нейропротекцию, а также обеспечение вспомогательных эффектов при лечении диабетических макроангиопатий и ретинопатии (Т.В. Мохорт, 2009).

М.Е. Стаценко и соавт. (2008) установили достоверное положительное влияние мельдония на клиническое состояние больных СД 2 типа с наличием периферической сенсомоторной нейропатии. У пациентов улучшались электрофизиологические свойства нервного волокна и оптимизировался кислородный баланс тканей. В комплексной терапии диабетической периферической сенсомоторной нейропатии (ДПСН) применение мельдония благоприятно влияет на показатели липидного и углеводного обменов. Мельдоний оказывает нормализующее действие на показатели эндотелиальной и гуморальной регуляции, способствует снижению внутримиокардиального напряжения, улучшает качество жизни пациентов с СД 2 типа. В ряде исследований мельдоний проявлял свойства антиоксиданта и антигипоксанта (И.Я. Калвиньш, 2002; A.B. Шабалин и соавт., 2006; И.Г. Гордеев, 2009). Применение мельдония способствует снижению расхода кислорода в организме, осуществлению фармакологического тренинга клеток к ишемии (прекондиционирование). За счет накопления в клетках ферментов цитопротекторное действие после отмены препарата сохраняется дольше, чем после использования других цитопротекторов и не зависит от концентрации жирных кислот (И.Я. Калвиньш, 2010).

З.А. Суслина и соавт. (2005) изучали особенности антиоксидантной терапии у больных дисциркуляторной энцефалопатией и СД 2 типа. В исследовании к базисной сахароснижающей терапии пациентам на 21-й день добавлялся мельдоний в дозе 500 мг/сут. Исследователи отметили значимость процессов перекисного окисления липидов в патогенезе сосудистых поражений головного мозга у пациентов с СД и рекомендовали в качестве средства усиления антиоксидантной защиты мельдоний, который, кроме того, проявил сахаропонижающие свойства, что позволило уменьшить дозу пероральных гипогликемических средств у испытуемых.

Антигипоксический эффект мельдония при нарушениях микроциркуляторного русла у больных СД 2 типа подтвержден в исследовании В.В. Корпачева и соавт. (2015) при оценке показателя транскутанного измерения парциального давления кислорода (transcutaneous oxygen pressure – tсрО2) у больных с компенсированным и субкомпенсированным тканевым метаболизмом. На фоне длительного применения мельдония в комбинации с основной терапией выявлено снижение уровня гликозилированного гемоглобина, индекса инсулинорезистентности HOMA-IR, что свидетельствует об улучшении состояния углеводного обмена. В ходе исследования отмечено улучшение качества жизни пациентов, в том числе за счет уменьшения выраженности болевого синдрома, а безопасность применения мельдония подтверждена отсутствием неблагоприятных изменений основных биохимических показателей.

М.Е. Стаценко и соавт. (2010) запатентовали способ лечения нейрососудистых осложнений СД мельдонием в дозе 1000 мг в сутки на фоне базисной терапии, представленной применением сахароснижающих препаратов, ингибиторов АПФ и антиоксидантов. По мнению исследователей, данный способ терапии обеспечивает эффективное лечение диабетической полинейропатии за счет коррекции нарушений гемодинамики, реологических свойств крови и улучшения проведения возбуждения по моторным и сенсорным нервным волокнам.

В исследовании, проведенном Л.В. Полетаевой (2009), было выявлено, что применение мельдония в дозе 1000 мг/сут в составе комплексной терапии больных СД 2 типа с диабетической микроангиопатией (ДМА) и ДПСН достоверно повышает активность ферментов антиоксидантной защиты, уменьшает выраженность процессов перекисного окисления липидов, улучшает снабжение тканей кислородом. Автор пришла к выводу, что у больных СД 2 типа в стадии компенсации или субкомпенсации углеводного обмена с проявлениями микроангиопатии и нейропатией целесообразно применение мельдония в дозе 1000 мг/сут, с учетом его способности замедлять прогрессирование основных проявлений ДМА и нейропатии, а также безопасности 12-недельного приема в изученной дозировке. Включение мельдония в состав комбинированной терапии СД 2 типа является наиболее предпочтительным у пациентов с преобладанием начальных и умеренно выраженных проявлений непролиферативной ретинопатии. Применение мельдония в составе базисной терапии СД 2 типа наиболее эффективно у больных с выраженными симптомами ДПСН в сочетании с начальными проявлениями диабетической нефропатии. Нефропротективные свойства мельдония при СД особенно значимы, так как микроальбуминурия способствует повышению смертности пациентов в несколько раз (P.H. Groop и соавт., 2009).

Еще одним метаболическим препаратом, перспективным для применения в комплексной терапии СД, является L-аргинин, представляющий собой условно незаменимую аминокислоту. Большинство его эффектов связывают с тем, что он является предшественником и основным субстратом для синтеза оксида азота (NO).

Физиологическая потребность тканей и органов большинства млекопитающих в аргинине удовлетворяется его эндогенным синтезом и/или поступлением с пищей. Поступивший с пищей L-аргинин всасывается в тонком кишечнике и транспортируется в печень, где основное его количество утилизируется в орнитиновом цикле. Часть L-аргинина не метаболизируется в печени. Именно она и используется как субстрат для продукции NO (А.В. Бабушкина, 2009). В физиологических условиях NO вовлечен в адаптацию сосудистой системы к повышенным метаболическим потребностям и физическим нагрузкам (Л.Г. Алмакаева и соавт., 2011). NO принимает активное участие и в функционировании эндокринной системы организма путем регуляции синтеза и секреции гормонов: инсулина, пролактина, тиреоидного гормона, паратиреоидного гормона, гормонов надпочечников, гормонов репродуктивного цикла (Ю.М. Степанов и соавт., 2005).

К настоящему времени накоплена достаточно большая доказательная база работ, подтверждающих целесообразность применения L-аргинина при патологиях, развитие которых сопровождается дефицитом NO и прогрессированием эндотелиальной дисфункции. Так, нарушение синтеза или функционирования NO в сосудистой системе представляет собой важный патогенетический фактор таких заболеваний, как артериальная гипертензия, атеросклероз и диабетическая ангиопатия (R.H. Boger, 2007). Также в ряде работ отмечается целесообразность включения L-аргинина в схему комплексного лечения пациентов с СД благодаря его участию в синтезе инсулина (A.D. Barbul и соавт., 1990; О. Хухлина, 2004).

P.M. Piatti и соавт. (2001) в результате проведенного 3-месячного исследования пришли к выводу, что при применении L-аргинина значительно улучшается чувствительность к инсулину у пациентов с СД 2 типа. Данные этой работы подтвердились в дальнейшем P. Lucotti и соавт. (2006). Так, длительный прием L-аргинина дополнительно к низкокалорийной диете и физическим нагрузкам сопровождался повышением чувствительности к инсулину и улучшением функций эндотелия. Аргинин способствует секреции инсулина (M. Umeda и соавт., 2015), а целевые факторы для этого находятся в эндоплазматическом ретикулуме. Одним из ключевых факторов в этом процессе секреции, по мнению исследователей, является калнексин.

Нарушения метаболизма NO играют значительную роль в развитии гемодинамических нарушений в почках и прогрессировании диабетической нефропатии (И.И. Топчий, 2005). Автор выразил мнение, что наличие васкулопатии при диабетической нефропатии приводит к длительному перенапряжению системы L-аргинин/NO со снижением биодоступности NO. Это значительно влияет на прогрессирование заболеваний почек. Комбинированная терапия с использованием ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, блокаторов рецепторов к ангиотензину-ІІ и антиоксидантов в ходе проведенного исследования у пациентов с диабетической нефропатией способствовала уменьшению напряженности систем регуляции и улучшению клинического течения заболевания. Таким образом, был сделан вывод, что применение антиоксидантов наряду с уменьшением содержания провоспалительных цитокинов и ангиотензина-II cпособствует высвобождению NO из его буферного пула, снижению артериального давления и улучшению микрогемодинамики в почках.

Интересны результаты недавних лабораторных исследований O. Savu и соавт. (2015), которые изучали особенности метаболизма L-аргинина и NO в эритроцитах и плазме пациентов с дебютом клинических проявлений СД сравнительно с контрольной группой. Исследователи обнаружили, что содержание L-аргинина в эритроцитах было подобным в обеих группах пациентов, но отмечалось снижение его концентрации в плазме пациентов с СД. Примечательно, что активность аргиназы была ниже в эритроцитах и повышена в плазме больных исследуемой группы. При этом продукция NO была повышена в эритроцитах у пациентов с СД, а в плазме достоверных различий его содержания между группами обнаружено не было. Результаты исследования дают возможность предположить, что в эритроцитах при развитии СД осуществляются метаболические перестройки, связанные с системой синтеза NO. Эти процессы требуют соответствующей медикаментозной коррекции. В более ранних работах отмечалось, что у пациентов с неосложненным СД снижено превращение NO из аргинина (A. Avogaro и соавт., 2003).

T. Claybaugh и соавт. (2014) в исследовании на крысах продемонстрировали, что при СД снижается продукция и биодоступность NO. При добавлении L-аргинина в эксперименте улучшалась толерантность к глюкозе, сохранялась активность NO, задерживался дебют развития инсулинорезистентности и почечной дисфункции во время гипергликемического стресса.

А.В. Демченко и соавт. (2016) выявили моделирующее влияние сочетанного применения мельдония и L-аргинина на тиол-дисульфидное равновесие, что позволяет предупредить дальнейшее прогрессирование эндотелиальной дисфункции. После лечения данными препаратами достоверно повысилось содержание NO и L-аргинина, активность NO-синтазы в плазме крови больных.

Таким образом, на основании выводов вышеуказанных исследований можно предположить, что применение таких метаболических препаратов, как мельдоний и L-аргинин, целесообразно при проведении комплексной терапии СД и его осложнений. В Украине мельдоний в том числе представлен препаратом Метамакс, а L-аргинин – препаратом Тивомакс.

 

Подготовила Илона Дюдина

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

15.06.2021 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Оновлений склад препарату Еутирокс®: більша стабільність діючої речовини та безлактозна формула

Первинний гіпотиреоз є одним із найпоширеніших ендокринних захворювань, яке в більшості випадків потребує пожиттєвої гормонозамісної терапії (Taylor P. N. et al., 2018). Клінічний гіпотиреоз уражає кожного трьохсотого мешканця США; більша поширеність спостерігається серед жінок та осіб похилого віку. Симптоми гіпотиреозу варіюють від мінімальних проявів хвороби до станів, які загрожують життю (мікседематозна кома). Типові клінічні ознаки включають непереносимість холоду, швидку втомлюваність, збільшення маси тіла, потемніння шкіри, закрепи, зміни голосу. Більшість ознак і симптомів, які свідчать про дисфункцію щитоподібної залози (ЩЗ), є неспецифічними (особливо ті, що з’являються на ранніх стадіях хвороби), тому діагноз має ґрунтуватися на визначенні рівня тиреотропного гормона (ТТГ) та вільного тироксину (Wilson S. A. et al., 2021)....

15.06.2021 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Метформін при цукровому діабеті 2 типу: більше, ніж контроль глікемїї

Метформін багато років є препаратом першої лінії в лікуванні цукрового діабету (ЦД) 2 типу й напевне посідатиме цю позицію ще дуже тривалий час. Він є основою лікування ЦД 2 типу завдяки потужній цукрознижувальній дії, відмінному профілю безпеки та низькій вартості, що робить його доступним для всіх пацієнтів із цим захворюванням. Окрім того, метформін має низку плейотропних ефектів, які вигідно вирізняють його серед інших цукрознижувальних препаратів. Лікарям корисно знати про такі властивості метформіну, адже це допоможе їм краще мотивувати хворих на тривале лікування. Пропонуємо огляд свіжих досліджень метформіну, що розкривають його нові грані....

15.06.2021 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Цукровий діабет і гострі коронарні синдроми

Цукровий діабет (ЦД) – ​один з основних чинників ризику хронічного коронарного синдрому (ХКС), а в >40% пацієнтів із гострими коронарними синдромами (ГКС) спостерігається ЦД. ЦД зумовлює зростання відсотка смертності в пацієнтів із ГКС, включаючи гострий інфаркт міокарда (ІМ) без підйому сегмента ST (ІМбпST), гострий ІМ із підйомом сегмента ST (ІМпST), реваскуляризацію, зокрема тромболіз або черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) тощо....

15.06.2021 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Ліраглутид у дітей та підлітків із цукровим діабетом 2 типу

У дітей та підлітків із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу основним препаратом вибору є метформін, але за монотерапії цим цукрознижувальним засобом спостерігається досить швидка втрата глікемічного контролю. Мета цього рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження – ​підтвердити перевагу ліраглутиду над плацебо в контролі глікемії у дітей та підлітків із ЦД 2 типу при додаванні до метформіну (з інсуліном або без нього)....