Интенсификация сахароснижающей терапии при СД 2 типа: основные правила, спорные моменты и типичные ошибки

10.07.2016
Б.Н. Маньковский Б.Н. Маньковский

Как было неоднократно показано в проспективных эпидемиологических исследованиях, сахарный диабет (СД) 2 типа является неуклонно прогрессирующим заболеванием. Это означает, что с течением времени функция β-клеток поджелудочной железы, то есть секреция инсулина, постоянно ухудшается. Так, по данным UKPDS, на момент выявления СД функция β-клеток уже была снижена в среднем на 50%, а дальнейшее сокращение составляло примерно 4% в год независимо от вида лечения. В связи с этим при СД 2 типа требуется постоянная интенсификация терапии. Напомнить о ее основных принципах и рассказать о наиболее часто допускаемых ошибках мы попросили главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Эндокринология», члена-корреспондента НАМН Украины, заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского.

× Пассивная лечебная тактика

Одной из наиболее серьезных ошибок в ведении пациентов с СД 2 типа является пассивная терапевтическая тактика или, как еще называют это явление, клиническая инерция. К сожалению, многие врачи очень долго выжидают перед интенсификацией лечения. В результате этого пациенты с СД 2 типа длительное время находятся в состоянии декомпенсации и подвергаются высокому риску развития и прогрессирования диабетических осложнений. Кроме того, еще одним негативным последствием несвоевременного усиления лечения является затруднение достижения гликемического контроля в будущем. Чем выше уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c), тем меньше вероятность достичь его целевых значений при интенсификации лечения любым сахароснижающим препаратом.

∨ Основное правило

Интенсифицировать сахароснижающую терапию необходимо, когда реальный показатель HbA1c пациента превышает его целевой уровень не более чем на 0,5%. Именно в этом случае вероятность достижения цели лечения будет максимальной, а риск развития и прогрессирования осложнений – наименьшим. Под интенсификацией терапии подразумевается повышение доз принимаемых препаратов и добавление новых сахароснижающих средств.

! Индивидуализация цели лечения

Контроль гликемии – это очень чувствительные рычажные весы, равновесие которых легко нарушить. Недостаточно интенсивный подход к лечению склоняет чашу весов в сторону хронических диабетических осложнений, а более жесткий – в сторону гипогликемии и некоторых других нежелательных явлений сахароснижающей терапии. Слишком агрессивное лечение может даже стать причиной повышения смертности больных, как это было показано в исследовании ACCORD. Поэтому стремление к достижению цели любой ценой следует признать неподходящим девизом для терапии СД 2 типа.

Всесторонний анализ ряда исследований по оценке эффективности и безопасности интенсивного гликемического контроля (ACCORD, VADT, ADVANCE и др.), многочисленные дебаты на международных научных форумах и в рабочих группах при создании практических рекомендаций позволили найти оптимальный на сегодня выход из сложившейся ситуации – индивидуализировать цели терапии СД 2 типа и, следовательно, ее интенсивность.

Для большинства больных СД 2 типа в качестве цели лечения выбран уровень HbA1c ≤7%, что позволяет удерживать в равновесии «диабетические весы», не допуская перевешивания ни в сторону хронических осложнений, ни в сторону гипогликемии.

У людей молодого возраста с относительно большой прогнозируемой продолжительностью жизни без серьезных кардиоваскулярных заболеваний в анамнезе и риска гипогликемии оправдан более жесткий целевой уровень HbA1c –≤6,5%.

В свою очередь, у пациентов пожилого возраста при небольшой прогнозируемой продолжительности жизни, высоком риске кардиоваскулярных осложнений и/или высоком риске гипогликемии приемлемым считается поддержание уровня HbA1c в пределах 7,5-8% и иногда выше.

Часто требуется переоценка целевого показателя в ходе лечения, например при появлении тяжелой сопутствующей патологии. Пересмотреть целевой уровень HbA1c стоит и в том случае, если, несмотря на использование сложных схем лечения, так и не удается достичь контроля.

? Как часто оценивать контроль гликемии и, соответственно, корректировать схему лечения?

В самом начале лечения или после интенсификации терапии необходимо определять уровень HbA1c каждые 3 мес, а после достижения относительно устойчивого контроля – 1 раз в 6 мес.

× Медленная титрация

Известно, что постепенное повышение дозы некоторых пер­оральных сахароснижающих препаратов дает возможность минимизировать риск побочных эффектов. Однако ошибочной тактикой считается медленная титрация, что не позволяет достичь поставленных целей лечения как из-за недостаточной дозы, так и за счет того, что прогрессирование СД 2 типа опережает темпы титрации.

Например, эффективная терапевтическая доза метформина у большинства пациентов составляет 1700-2000 мг в сутки в 2 приема (по 850-1000 мг). Однако сразу назначать такую дозу препарата нельзя из-за высокого риска нежелательных явлений и отказа пациента от лечения. Поэтому начальная доза составляет 500 мг 1 или 2 раза в сутки во время еды (завтрак или ужин). Затем через 10-14 дней при отсутствии побочных явлений со стороны органов пищеварения дозу необходимо увеличить до 850-1000 мг 2 раза в сутки (перед завтраком и ужином), то есть до эффективной терапевтической. Оценку ее эффективности проводят при помощи показателя уровня глюкозы крови, а через 3 мес – HbA1c. Если контроль гликемии не достигнут или в последующем утрачен, необходимо дальнейшее повышение дозы (при хорошей переносимости) или добавление нового препарата. Напомню, что максимальная рекомендованная доза составляет 3000 мг/сут, распределенная на 3 приема.

Титрация производных сульфонилмочевины необходима для подбора дозы с оптимальным соотношением эффективности и безопасности, в первую очередь в отношении риска гипогликемии. Суточная доза гликлазида MR может составлять от 30 до 120 мг, а глимепирида от 1 до 6 мг, то есть тоже имеется запас для титрации.

× Отмена или снижение дозы препарата при отсутствии непереносимости

При ряде хронических заболеваний в случае достижения ремиссии/контроля разрешается снижение дозы базисных препаратов или даже их отмена. Отмена или уменьшение доз сахароснижающих препаратов при достижении целевого гликемического контроля у пациента с СД 2 типа и отсутствии объективных причин непереносимости или ограничений (например, нарушение функции почек или печени) считается однозначной ошибкой.

? Какому препарату второй линии отдать предпочтение?

При выборе необходимо руководствоваться такими критериями, как сахароснижающая эффективность препарата, риск гипогликемии, влияние на вес, наличие противопоказаний, соотношение стоимость/эффективность. В одних клинических ситуациях на первый план выходят одни параметры, в других – другие. Так, у одного пациента очень нежелателен набор веса, у другого крайне важно избежать риска гипогликемии, а третьему нужен сильный сахароснижающий препарат из-за очень высоких показателей гликемии.

Наиболее доступным и эффективным с точки зрения сахароснижающего эффекта вариантом для комбинации с метформином являются производные сульфонилмочевины, однако предпочтение следует отдавать препаратам новых поколений с минимальным риском гипогликемии и наименьшим влиянием на массу тела (гликлазид, глимепирид). В тех случаях, когда нужно максимально сократить риск гипогликемии и/или прибавки веса, можно рассмотреть ингибиторы ДПП-4 или ингибиторы SGLT2. При выраженном ожирении хорошей альтернативой могут быть агонисты ГПП-1, которые доказали эффективность в снижении веса.

! Учет противопоказаний и мониторинг побочных реакций

Полноценная оценка противопоказаний необходима как перед началом лечения, так и в ходе терапии. Например, следует периодически оценивать скорость клубочковой фильтрации, уровень печеночных ферментов, функцию миокарда и т.д. Также необходимо постоянно мониторировать побочные эффекты, задавая соответствующие вопросы пациентам.

? Когда назначать инсулинотерапию?

Согласно современным рекомендациям инсулин является препаратом второго ряда, то есть его можно назначить даже в случае недостаточной эффективности монотерапии. На практике инсулинотерапию чаще назначают при отсутствии контроля СД (HbA1c более 7-7,5%) на фоне адекватной двойной или тройной сахароснижающей терапии. Однако если у пациента, получавшего монотерапию или двойную комбинацию, имеет место выраженная декомпенсация, то есть уровень HbA1c превышает 9-10%, назначение инсулина необходимо.

Учитывая хорошо известные препятствия для старта инсулинотерапии как со стороны врача (нехватка времени для обучения, риск гипогликемии и увеличения массы тела), так и со стороны пациента (страх инъекций), оптимальным режимом для инициации инсулинотерапии является базальный режим.

× Нерациональные комбинации

Прежде всего следует отметить, что комбинация более чем трех пероральных сахароснижающих препаратов считается нерациональной; такие пациенты нуждаются в инсулинотерапии.

Неадекватным также считается сочетание препаратов с похожим механизмом действия, например производного сульфонилмочевины с глинидом или агониста ГПП-1 с ингибитором ДПП-4. Недопустимо одновременное назначение двух препаратов одного класса.

? Стоит ли продолжать прием других сахароснижающих препаратов при назначении инсулинотерапии

Согласно консенсусу ADA/EASD-2015 прием метформина в случае его хорошей переносимости и отсутствия противопоказаний стоит продолжать и после назначения инсулинотерапии, как базальной, так и базально-болюсной. Обусловлена эта рекомендация тем, что метформин повышает чувствительность периферических тканей к инсулину и подавляет глюконеогенез, поэтому он может обеспечить снижение дозы инсулина, риска гипогликемии и прибавку веса.

В случае необходимости базальную инсулинотерапию можно комбинировать и с другими сахароснижающими препаратами, что также позволяет оптимизировать контроль СД. К базально-болюсной инсулинотерапии согласно алгоритму ADA/EASD можно попробовать добавить агонист ГПП-1, а если и это не позволяет достичь контроля заболевания – ингибитор SGLT2 или тиазолидиндион.

! Замена препаратов с одним действующим веществом

При замене препарата одного производителя на препарат с тем же действующим веществом другого производителя (например, оригинального на генерический) необходимо увеличение частоты контроля уровня глюкозы крови (самоконтроля или в лаборатории) и оценка HbA1c через 3 мес после замены.

При замене свободной комбинации препаратов на фиксированную может понадобиться уменьшение доз, поэтому также необходимо усилить контроль гликемии.

! Постоянное внимание к немедикаментозным вмешательствам

Такие важные компоненты ведения пациентов с СД, как диета, физические нагрузки, самоконтроль, остаются актуальными на протяжении всей жизни больного. В ходе интенсификации лечения, особенно при назначении инсулинотерапии, может потребоваться дополнительное обучение, например технике инъекций, подсчету хлебных единиц и т.д. Никогда не будет лишней психологическая поддержка и мотивация.

Подготовила Наталья Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

08.09.2021 Ендокринологія Цукровий діабет та артеріальна гіпертензія

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, артеріальна гіпертензія (АГ) та цукровий діабет (ЦД) 2 типу є одними з провідних чинників серцево-судинного ризику. За останні 30 років поширеність АГ зменшилася до 1/4 населення світу, але захворюваність на ЦД зросла з 4,7 до 8,5%, і прогноз на майбутнє свідчить про подальший драматичний приріст....

08.09.2021 Ендокринологія Фізіологічна роль та перспективи клінічного застосування R-енантіомера α-ліпоєвої кислоти

Альфа-ліпоєва кислота (АЛК) вперше була виділена в 1951 році як кофермент у циклі Кребса [1]. Це сполучення належить до ліпоамідів, функціонує як кофактор у мультиферментних комплексах, котрі каталізують окислювальне декарбоксилювання α-кислот, як-от піровиноградна й α-кетоглутарова кислоти [2, 3], і є потужним природним антиоксидантом. Згодом було встановлено, що синтетична АЛК існує в R‑ та S-енантіометричних структурних формах у співвідношенні 50:50, при цьому лише R-форма є важливим ендогенним кофактором у біологічних системах [4, 5]....

08.09.2021 Ендокринологія Селенодефіцит і патологія щитоподібної залози: зв’язок, яким не можна нехтувати

Селен – есенціальний мікроелемент, що має надзвичайно важливу роль у забезпеченні фізіологічних процесів людського організму; він необхідний для синтезу низки функціональних білків (селенопротеїнів), через які реалізує антиоксидантні, протизапальні, протипухлинні й інші властивості. Селен був уперше описаний у 1817 р.; свою красиву назву отримав на честь місяця (із грецької – Σελήνη), за однією з версій, завдяки своєму сірому кольору з металевим блиском. Щитоподібна залоза (ЩЗ) – орган з найбільшою концентрацією селену на 1 г тканини, що опосередковано відображає значення цього мікроелемента для нормальної роботи ЩЗ. У цьому огляді підсумовано сучасні знання щодо ролі селену у функціонуванні ЩЗ і ефективності прийому його добавок у лікуванні захворювань ЩЗ....

08.09.2021 Ендокринологія Субклінічний гіпотиреоз і предіабет

Під час чергової сесії науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога», що відбулася 9-12 червня, учасники заходу мали змогу спостерігати за діалогом експертів, присвяченим питанню сполучення і взаємовпливу субклінічного гіпотиреозу та предіабету. В обговоренні взяли участь завідувачка кафедри ендокринології Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Надія Василівна Скрипник і завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 1 Тернопільського національного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор Надія Василівна Пасєчко....