Витамины и сахарный диабет 2 типа. Витамины группы В

05.06.2016

Статья в формате PDF.

Сахарный диабет (СД) 2 типа является многофакторным заболеванием, для которого характерно нарушение энергетического метаболизма и прежде всего обмена углеводов и жиров. Однако в патогенез этого заболевания вовлечены и многие микронутриенты, либо как один из многочисленных механизмов, либо как следствие этого заболевания.
К витаминам группы В принято относить тиамин, рибофлавин, ниацин, пантотеновую кислоту, пиридоксин, биотин, кобаламин и фолиевую кислоту. Несмотря на несомненную связь между СД 2 типа и нарушением обмена этих витаминов, сведений по некоторым из них, в частности рибофлавину и пантотеновой кислоте, пока недостаточно.

Тиамин (витамин В1)

Тиамин выступает в роли кофермента в процессах активного переноса альдегидных групп и гликозилирования, а также участвует в процессах нейротрансмиссии и передачи нервного импульса, и поэтому может влиять на развитие различных осложнений при диабете.
Polizzi и соавт. (2012) обнаружили усиление гликозилирования ДНК в лейкоцитах у больных с диабетической нефропатией, которое уменьшалось после применения в течение 5 месяцев тиамина и пиридоксина.
Низкие уровни тиамина в сочетании с увеличенным почечным клиренсом этого витамина обнаруживались у больных СД как 1, так и 2 типа (O.S. Al-Attas et al., 2012).
В перекрестном сравнительном исследовании, в которое были включены больные СД с микро- и макроальбуминурией и лица без нарушений углеводного обмена в качестве контрольной группы, уровень тиамина оказался ниже у диабетиков, причем он прогрессивно снижался по мере нарастания альбуминурии и был наименьшим при макроальбуминурии. Кроме того, наблюдалась обратная корреляция между уровнем тиамина и липидов при микроальбуминурии (P. Waheed et al., 2013).
В различных исследованиях назначение тиамина давало положительный результат. Например, в исследовании M. Gonzalez-Ortiz и соавт. (2011) применение тиамина на протяжении одного месяца снижало уровень глюкозы и лептина у больных СД по сравнению с контролем. Rabbani и соавт. (2009) провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у больных СД с микроальбуминурией, в котором экскреция альбумина с мочой уменьшалась после трех месяцев приема тиамина.

Пиридоксин (витамин В6)

Витамин В6 объединяет группу родственных соединений: пиридоксаль, пиридоксин и пиридоксамин, а также их фосфорилированные формы. Его активная форма – ​пиридоксаль‑5’-фосфат (PLP) – ​является коэнзимом аминотрансферазы, а также гликогенфосфорилазы, необходимой для использования гликогена, запасенного в печени и мышцах, и таким образом принимает активное участие в метаболизме глюкозы.
У пациентов с впервые выявленным СД отмечается более низкий уровень PLP по сравнению со здоровыми людьми (H.J. Ahn et al., 2011).
В долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании сочетанного применения фолиевой кислоты, пиридоксина и витамина В12 не было обнаружено их влияния на риск развития СД 2 типа у женщин с высоким сердечно-сосудистым риском, однако уровень гомоцистеина был ниже в группе принимавших витамины (Y. Song et al., 2009).
Несмотря на отсутствие отчетливой связи между В6-витаминной недостаточностью и развитием СД 2 типа, существуют доказательства отрицательного влияния дефицита витамина В6 на прогрессирование осложнений при уже существующем диабете. В экспериментальной работе H. Unoki-Kubota и соавт. (2010) было обнаружено, что добавление в рацион животных пиридоксина приводило к снижению концентрации инсулина и улучшению чувствительности к инсулину при отсутствии изменений уровня глюкозы в крови.
У людей, больных СД, пиридоксин в сочетании с тиамином (но не самостоятельно) вызывал уменьшение гликозилирования ДНК в лейкоцитах (F.C. Polizzi et al., 2012).
В шестимесячном исследовании, проведенном M.K. Smolek и соавт. (2013), было показано уменьшение выраженности отека сетчатки и повышение ее чувствительности к свету у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией при применении пиридоксина.

Ниацин (витамин В3)

Никотиновая кислота является компонентом НАД и НАД-Н, необходимых для продукции АТФ и обеспечения клеток энергией.
Хотя роль ниацина при диабете изучена мало, было обнаружено, что добавление его к рациону вызывало повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), снижение триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (U. Julius et al., 2012).
Никотиновая кислота применяется в качестве гиполипидемического средства как самостоятельно, так и в сочетании с другими препаратами, однако ее эффективность в предупреждении сердечно-сосудистых заболеваний продолжает оставаться неясной (W.L. Song et al., 2013).
С одной стороны, ее липидомодулирующие эффекты могут замедлять развитие диабет-индуцированного атеросклероза. Известно, что экспрессия молекул клеточной адгезии, опосредующих процессы атерогенеза, при диабете возрастает. А ниацин в этих условиях уменьшает адгезию моноцитов к эндотелию (S. Tavintharan et al., 2011).
С другой стороны, в некоторых случаях отмечено отрицательное влияние витамина В3. Так, в исследовании Coronary Drug Project, в котором ниацин назначали мужчинам с перенесенным инфарктом миокарда и нормогликемией либо повышенным уровнем глюкозы крови натощак, было обнаружено небольшое увеличение риска развития СД 2 типа у лиц с исходным нарушением углеводного обмена (V. Sazonov et al., 2013). Zhou и соавт. (2009) считают, что избыток никотин­амида может быть связан с развитием оксидативного стресса и инсулинорезистентности, способствуя, таким образом, развитию осложнений при СД 2 типа.

Биотин

Биотин является кофактором карбоксилаз, например ацетил-КоА-карбоксилазы, принимающей участие в биосинтезе и элонгации жирных кислот; пируваткарбоксилазы, участвующей в глюконеогенезе; метилкротонил-КоА-карбоксилазы, необходимой для распада лейцина; пропионил-КоА-карбоксилазы.
Несмотря на то что млекопитающие неспособны синтезировать биотин, его дефицит встречается исключительно редко, поскольку он содержится в самых разных продуктах животного и растительного происхождения.
Исследований по выяснению связи с СД 2 типа проведено мало. В экспериментальных работах добавление в рацион крыс с СД 2 типа биотина и пиколината хрома оказывало противодиабетическое действие, отчетливо предупреждая развитие инсулиноре­зистентности в скелетной мышце благодаря увеличению экспрессии глюкозотранспортного белка GLUT4 (K. Sahin et al., 2013; Y. Sasaki et al., 2012).

Кобаламин (витамин В12)

Витамин В12 – ​коэнзим, принимающий участие в переносе одноуглеродных фрагментов, необходимых для синтеза метионина, пиримидиновых и пуриновых оснований. Его дефицит, приводящий к повреждению или неполноценному восстановлению ДНК, играет определенную роль при раке, заболеваниях сосудов и некоторых врожденных дефектах. Гомоцистеинемия, которая может быть результатом дефицита как витамина В12, так и фолиевой кислоты, рассматривается как фактор риска развития артериальной гипертензии и атеросклероза (F. O’ Leary et al., 2010).
В исследовании, в котором женщинам с низким или высоким сердечно-сосудистым риском назначали фолиевую кислоту, пиридоксин и витамин В12 либо плацебо на протяжении приблизительно 7 лет, не было выявлено различий в отношении риска развития СД 2 типа (Women’s Antioxidant and Folic Acid Cardiovascular Study). Однако Movva и соавт. (2011) предлагают обследовать лиц с повышенным риском развития СД 2 типа на предмет выявления у них мутации MTHFR C6771, поскольку при ее наличии назначение витаминов В12, В6 и фолиевой кислоты способно снижать этот риск. В то же время Rafnsson и соавт. (2011) в своем систематическом обзоре когортных исследований заключают, что доказательства роли В12-витаминной недостаточности как фактора риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний или диабета весьма скудны, поэтому его дополнительное назначение не имеет достаточных обоснований. Таким образом, применение витамина В12 с целью снижения риска развития СД остается спорным.
С другой стороны, СД 2 типа относится к заболеваниям, тесно связанным с развитием оксидативного стресса. Обнаружено, что у лиц с диабетом дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты ассоциирован с оксидативным стрессом вследствие гипергомоцистеинемии (M.Y. Al-Maskari et al., 2012). С учетом этой связи, дефицит витамина В12, вероятно, следует считать фактором риска развития осложнений при СД 2 типа. Так, одним из наиболее частых осложнений СД 2 типа является периферическая нейропатия. Ее развитие ассоциируется с гипергомоцистеинемией, которая у больных диабетом обнаруживается чаще, чем у лиц без нарушений углеводного обмена.
Как уже упоминалось выше, при диабетической ретинопатии назначение пиридоксина, фолиевой кислоты и витамина В12 вызывает уменьшение отека сетчатки и повышение чувствительности к свету. Это наблюдается также при ретинопатии в сочетании с гипергомоцистеинемией (A. Satyanarayana et al., 2011).
Атеросклероз является еще одним частым осложнением СД. Shargorodsky и соавт. (2009) обнаружили значительную ассоциацию между повышением уровня гомоцистеина и жесткостью артериальной стенки.
Поскольку витамин В12 содержится в большинстве продуктов животного происхождения, его дефицит в общей популяции встречается нечасто, а наиболее подвержены ему строгие вегетарианцы. Однако длительный прием метформина, препарата первой линии при СД 2 типа, вызывает нарушение всасывания кобаламина, повышая риск развития его недостаточности. Так, например, в перекрестном исследовании J.M. Calvo Romero и соавт. (2012) обнаружено снижение уровня витамина В12 у больных СД 2 типа, принимающих метформин. Аналогичная связь была выявлена при ретроспективном анализе медицинских карт (E. Kos et al., 2012). Есть данные о том, что даже кратковременная терапия метформином понижает уровень кобаламина у пожилых пациентов (S. Leung et al., 2010). Пациенты, принимающие метформин, обнаруживают ухудшение когнитивных функций по сравнению с лицами с СД, не принимающими этот препарат, и лицами без диабета (E.M. Moore et al., 2013). Для улучшения когнитивных функций авторы предлагают применять витамин В12 у таких пациентов в качестве добавки к рациону.
Сообщалось также о снижении уровня витамина В12 у больных диабетом, не принимающих метформин (A.A. Jawa et al., 2010). Obeid и соавт. (2013) измеряли внутри- и внеклеточное содержание маркеров обмена витамина В12 и обнаружили их снижение внутри клетки при СД 2 типа, а внеклеточный уровень витамина В12 был при этом нормальным. При применении метформина соотношение было обратным.
Исследования по изучению эффективности применения витамина В12 показывают быстрое восполнение его дефицита у больных СД и устранение его негативных последствий (V. Aghamohammadi et al., 2011; A.M. Jacobs et al., 2011; M.S. Farvid et al., 2011; M.J. Walker et al., 2010).
Результаты исследования NHANES также демонстрируют связь между терапией метформином и В12-дефицитом у лиц с диабетом, из чего вытекает необходимость рекомендовать дополнительный прием витамина В12. Подобные рекомендации, однако, пока даются нечасто (J. de Jager et al., 2010; S.A. Pierce et al., 2012; L. Reinstatler et al., 2012).
Метаанализ 17 исследований показал, что при назначении липоевой кислоты и метилкобаламина улучшается нервная проводимость и уменьшаются проявления диабетической нейропатии (Q. Xu et al., 2013).


 

Справка ЗУ

Если пациентам с недавно и своевременно диагностированным СД достаточно профилактических или близких к ним доз витаминов группы В, то у лиц с уже развившимися осложнениями, в частности диабетической нейропатией любой формы, необходимо применение более высоких, терапевтических доз нейротропных витаминов. Напомним, что частота выявления диабетической периферической нейропатии при недавно диагностированном СД 1 типа составляет 1-2%, при предиабете – 4-8%, при впервые выявленном СД 2 типа – 14-20%. В дальнейшем ее частота неуклонно растет, и в когорте лиц с длительным анамнезом диабета нейропатию обнаруживают у подавляющего большинства больных.
На украинском фармацевтическом рынке одним из оптимальных комплексных препаратов, содержащих витамины группы В в терапевтических дозах, является Нейровитан. Уникальная технология производства, благодаря которой каждый компонент находится в отдельных микрогранулах, исключает их нежелательное взаимодействие и обеспечивает улучшение всасывания в пищеварительном тракте. Еще одним преимуществом Нейровитана является объединение тиамина с альфа-липоевой кислотой. Создание новой жирорастворимой формы – октотиамина – позволило существенно повысить биодоступность витамина В1 и дополнительно использовать антиоксидантный потенциал альфа-липоевой кислоты.


 

Статья напечатана в сокращении.

Перевод с англ. Федора Добровольского

Список литературы находится в редакции.

Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2015; 15(1): 54-63.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

15.06.2021 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Оновлений склад препарату Еутирокс®: більша стабільність діючої речовини та безлактозна формула

Первинний гіпотиреоз є одним із найпоширеніших ендокринних захворювань, яке в більшості випадків потребує пожиттєвої гормонозамісної терапії (Taylor P. N. et al., 2018). Клінічний гіпотиреоз уражає кожного трьохсотого мешканця США; більша поширеність спостерігається серед жінок та осіб похилого віку. Симптоми гіпотиреозу варіюють від мінімальних проявів хвороби до станів, які загрожують життю (мікседематозна кома). Типові клінічні ознаки включають непереносимість холоду, швидку втомлюваність, збільшення маси тіла, потемніння шкіри, закрепи, зміни голосу. Більшість ознак і симптомів, які свідчать про дисфункцію щитоподібної залози (ЩЗ), є неспецифічними (особливо ті, що з’являються на ранніх стадіях хвороби), тому діагноз має ґрунтуватися на визначенні рівня тиреотропного гормона (ТТГ) та вільного тироксину (Wilson S. A. et al., 2021)....

15.06.2021 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Метформін при цукровому діабеті 2 типу: більше, ніж контроль глікемїї

Метформін багато років є препаратом першої лінії в лікуванні цукрового діабету (ЦД) 2 типу й напевне посідатиме цю позицію ще дуже тривалий час. Він є основою лікування ЦД 2 типу завдяки потужній цукрознижувальній дії, відмінному профілю безпеки та низькій вартості, що робить його доступним для всіх пацієнтів із цим захворюванням. Окрім того, метформін має низку плейотропних ефектів, які вигідно вирізняють його серед інших цукрознижувальних препаратів. Лікарям корисно знати про такі властивості метформіну, адже це допоможе їм краще мотивувати хворих на тривале лікування. Пропонуємо огляд свіжих досліджень метформіну, що розкривають його нові грані....

15.06.2021 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Цукровий діабет і гострі коронарні синдроми

Цукровий діабет (ЦД) – ​один з основних чинників ризику хронічного коронарного синдрому (ХКС), а в >40% пацієнтів із гострими коронарними синдромами (ГКС) спостерігається ЦД. ЦД зумовлює зростання відсотка смертності в пацієнтів із ГКС, включаючи гострий інфаркт міокарда (ІМ) без підйому сегмента ST (ІМбпST), гострий ІМ із підйомом сегмента ST (ІМпST), реваскуляризацію, зокрема тромболіз або черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) тощо....

15.06.2021 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Ліраглутид у дітей та підлітків із цукровим діабетом 2 типу

У дітей та підлітків із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу основним препаратом вибору є метформін, але за монотерапії цим цукрознижувальним засобом спостерігається досить швидка втрата глікемічного контролю. Мета цього рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження – ​підтвердити перевагу ліраглутиду над плацебо в контролі глікемії у дітей та підлітків із ЦД 2 типу при додаванні до метформіну (з інсуліном або без нього)....