Диабетология: что нового в клинических рекомендациях?

03.06.2016

За последние несколько месяцев вниманию медицинской общественности были представлены обновления сразу нескольких клинических руководств по диагностике и лечению сахарного диабета (СД) и его осложнений, а также некоторые новые рекомендации. Рассказать о нововведениях мы попросили ведущего диабетолога нашей страны, члена-корреспондента НАМН Украины, главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Эндокринология», заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского. 

American Diabetes Association

Новое в стандартах ADA‑2016 по диагностике и лечению СД

Б.Н. Маньковский Б.Н. Маньковский

Традиционно в начале каждого года свое клиническое руководство обновляет Американская диабетическая ассоциация (ADA). Впервые эта организация опубликовала рекомендации в 1989 году, когда доказательная медицина только зарождалась. Этот первый документ содержал всего четыре страницы текста и 10 пунктов литературы и основывался преимущественно на мнении экспертов. Сегодня это объемное и очень подробное клиническое руководство, составленное с учетом сотен клинических испытаний и метаанализов и признанное одним из наиболее авторитетных гайдлайнов в нашей области медицины.
Обновление 2016 года в первую очередь сосредоточено на адаптации рекомендаций по лечению диабета для отдельных групп населения (этнических, культурных, социально-экономических, возрастных, с различными сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями – ​когнитивной дисфункцией, психическими нарушениями, ВИЧ и т.д.).
Что касается диагностики СД, то сделан особый акцент на том, что все рекомендуемые диагностические тесты – ​уровень глюкозы в плазме натощак, концентрация глюкозы в плазме через 2 часа после перорального теста на толерантность к глюкозе и гликозилированный гемоглобин (HbA1c) – ​являются равноценными для установления диагноза СД. Эксперты ADA полагают, что скрининг на СД 2 типа должен проводиться для всех взрослых, достигших возраста 45 лет, независимо от индекса массы тела (ИМТ), а для лиц с избыточным весом – ​в любом возрасте.
В этом году ADA обновила также некоторые положения по профилактике сердечно-сосудистых осложнений при СД. В частности, вводится новый и более специфичный термин «атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание» (аtherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) вместо «сердечно-сосудистого заболевания» (cardiovascular disease, CVD).
Кроме того, теперь рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении аспирина для женщин с СД в возрасте 50 лет и старше, которые имеют по крайней мере один дополнительный фактор риска (раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе, курение, наличие артериальной гипертензии, дислипидемии или альбуминурии), но не подвержены повышенному риску кровотечений. Ранее такая рекомендация касалась женщин 60 лет и старше, однако новые исследования показывают, что риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания и инсульта у женщин с СД старше 50 лет как минимум эквивалентен таковому у мужчин или, возможно, даже выше. Лица с СД в возрасте до 50 лет, но с множественными факторами риска сердечно­сосудистых заболеваний, такими как ожирение и артериальная гипертензия, также могут получить пользу от регулярного приема аспирина.
В новой версии рекомендаций появилось указание на то, что добавление эзетимиба (селективный ингибитор абсорбции холестерина) к средним дозам статинов может обеспечить дополнительные преимущества у некоторых пациентов с СД и дислипидемией. Это касается как больных, которые не переносят лечение статинами в высоких дозах, но нуждаются в более интенсивной липидснижающей терапии, так и лиц, недавно перенесших острый коронарный синдром и имеющих уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) больше 50 мг/дл. В качестве еще одного вспомогательного липидснижающего средства в дополнение к статинам у пациентов с СД и высоким сердечно-сосудистым риском, которые требуют дополнительного снижения холестерина ЛПНП, ADA предлагает рассмотреть ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб), поскольку эти препараты продемонстрировали среднее снижение холестерина ЛПНП в пределах от 36 до 59%. В Украине эти препараты пока недоступны, а вот эзетимиб на нашем рынке уже есть.
В 2016 г. в руководстве появился новый раздел, включающий рекомендации по лечению ожирения у пациентов с СД 2 типа, в том числе в отношении модификации образа жизни, фармакотерапии и бариатрической хирургии.
Термин «нефропатия» был заменен определением «диабетическая болезнь почек» для того, чтобы еще больше сфокусировать внимание на том, что именно СД лежит в основе этого осложнения.
На основании результатов новых исследований уточняется, что для лечения диабетического макулярного отека интравитреальные инъекции анти-­VEGF препаратов (пегаптаниб, бевацизумаб) эффективнее, чем лазерная терапия, в отношении замедления снижения зрения и его улучшения.
Что касается пациентов детского возраста, то теперь ADA рекомендует проводить исследование липидного профиля у детей с 10 лет, а не с 2 лет, как ранее.
Целевой уровень HbA1c у беременных был немного ослаблен с <6 до 6-6,5%, а также подчеркивается необходимость индивидуального подхода к его определению в зависимости от особенностей клинической ситуации, в частности склонности пациентки к гипогликемии.
В обновленном документе подробно описывается связь между наличием СД и развитием психических заболеваний. Подчеркивается, что риск развития шизофрении, биполярного расстройства и депрессии у пациентов с СД в 1,7 раза выше, чем у людей без диабета. И наоборот, распространенность СД 2 типа у лиц с шизофренией, биполярным расстройством и депрессией в 2-3 раза выше, чем в общей популяции.
Значительное внимание уделено внедрению информационных и цифровых технологий в систему оказания медицинской помощи при СД и для его профилактики, включая социальные сети, дистанционное обучение, мобильные приложения и т.д.
Наконец, эксперты ADA призывают больше не использовать термин «диабетик» как неэтичное, поскольку, по их мнению, «диабет не определяет человека». Вместо этого следует применять определение «пациент с диабетом».

AACE no shadowACE Logo blue

 

Обновления консенсуса AACE/ACE по лечению СД 2 типа в 2015 и 2016 гг.

Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) и Американская коллегия эндокринологии (ACE) впервые представили свой консенсус по лечению СД 2 типа в 2013 году. В 2015 году увидела свет его обновленная версия, учитывающая новые данные доказательной медицины, а вскоре документ был еще раз дополнен и с изменениями представлен в январе 2016 года.
Основным отличием алгоритма для лечения СД 2 типа, предложенным AACE/ACE, от других рекомендаций является более широкий выбор препаратов для первой линии терапии. Среди возможных вариантов метформин стоит на первом месте и имеет наибольшую силу рекомендаций, однако согласно этому алгоритму врач может выбрать и другие препараты для стартовой монотерапии, с обязательным учетом особенностей клинической ситуации и преимуществ/недостатков разных классов сахароснижающих средств.
Что касается изменений в алгоритме сахароснижающей терапии, то с 2015 года ингибиторы SGLT‑2 больше не рассматриваются в качестве таких препаратов, которые «следует использовать с осторожностью», как в варианте 2013 года, и сегодня они считаются третьим по счету, а не пятым, как ранее, вариантом для монотерапии. Также они рекомендованы для добавления к препарату первой линии наряду с агонистами глюкагоноподобного пептида‑1 (ГПП‑1) и ингибиторами дипептидилпептидазы‑4 (ДПП‑4).
Как и в новых рекомендациях ADA, в консенсусе AACE/ACE‑2015 появился отдельный раздел по лечению ожирения. Руководство AACE/ACE при ведении лиц с избыточной массой тела и ожирением предлагает ориентироваться не на ИМТ, как ранее, а на осложнения. Что касается медикаментозной терапии ожирения, то к рекомендованным в 2013 году фентермину, орлистату, лоркасерину и фентермину/топирамату замедленного высвобождения в 2015 году были добавлены лираглутид и налтрексон/бупропион. Фармакотерапию следует рассмотреть у пациентов с ИМТ ≥27 кг/м2 и сопутствующими заболеваниями.
В 2015 году эксперты AACE/ACE включили в свои рекомендации по коррекции дислипидемии эзетимиб и привели результаты исследования IMPROVE-IT. В этом клиническом испытании эзетимиб у лиц с СД, которые составляли 27% от общей когорты, обеспечил снижение риска ASCVD на 14,4% (p=0,023). В 2016 году в раздел по липидснижающей терапии были добавлены ингибиторы PCSK9.
В 2016 году в консенсус AACE/ACE был включен новый раздел по модификации образа жизни, причем речь в нем идет не только о диете и физической нагрузке, но и об адекватном режиме сна, отказе от курения, психологической поддержке и консультациях специалистов по психическому здоровью.

logo_nice

Рекомендации NICE‑2015 по лечению СД

Не с первой попытки удалось утвердить рекомендации по лечению СД 2 типа Национального института здоровья и качества медицинской помощи (NICE) Великобритании. Опубликованный в начале 2015 года вариант рекомендаций вызвал шквал критики. Британские клиницисты были возмущены тем, что репаглинид был рекомендован как основная альтернатива метформину при его непереносимости или противопоказаниях к назначению, а также как препарат второй линии в комбинации с метформином. Эксперты обратили внимание на то, что репаглинид характеризуется высоким риском гипогликемии и прибавки веса, а также должен приниматься три раза в сутки перед едой, что негативно сказывается на комплайенсе. Кроме того, пиоглитазон был рекомендован в качестве основного препарата второй линии в комбинации с метформином. В то же время в руководстве даже не упоминались новые сахаро­снижающие препараты – ​ингибиторы SGLT2. Многие эксперты выступили с заявлениями, что такие рекомендации в лучшем случае будут игнорироваться, а в худшем могут нанести вред пациентам. NICE возобновил консультации по проекту и дважды вносил в него коррективы, убрав наиболее неоднозначные рекомендации.
Окончательный вариант, представленный в декабре 2015 года, вроде бы устроил медицинскую общественность Великобритании, хотя и не без замечаний. Из спорных осталась рекомендация интенсифицировать лечение, если на фоне монотерапии уровень HbA1c составляет 7,5% или выше. Многие эксперты считают, что интенсифицировать лечение нужно уже при показателе 7%, особенно у относительно молодых пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.
Еще один спорный момент касается инсулинотерапии при СД 2 типа. Британское руководство рекомендует базальный человеческий инсулин как основной препарат, а аналоги – ​как альтернативу у тех пациентов, которые не достигают контроля или испытывают частые эпизоды гипогликемии на стандартной инсулинотерапии. Это положение не нравится представителям общественного диабетического движения.
В целом это руководство, как и рекомендации других авторитетных организаций, делает все больший акцент на индивидуализации лечения. Сопутствующие заболевания, риск полипрагмазии и ожидаемая продолжительность жизни должны быть учтены при принятии решений относительно целей и схем лечения.

AACE no shadow ACE Logo blue

 

Новый консенсус AACE/ACE‑2016 по мониторингу гликемии в амбулаторных условиях

Также в начале текущего года AACE и ACE представили еще один, совершенно новый согласительный документ, посвященный вопросам мониторинга уровня глюкозы крови в домашних условиях. Точные данные таких измерений помогают улучшить контроль диабета и предотвращать развитие гипогликемии. Следует напомнить, что Агентство по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) выдвигает очень строгие требования к устройствам для самоконтроля гликемии. Так, согласно рекомендациям FDA 2014 года допускается, чтобы не более 5% измерений были вне диапазона погрешности (±15%), и только 1% измерений могут отклоняться более чем на 20%.
В консенсусе AACE и ACE изложена история мониторинга содержания глюкозы в крови, актуальные рекомендации по использованию глюкометров и тест-полосок, принципы непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM). Основной идеей этого научного соглашения является «эффективный мониторинг», то есть определяющий терапевтические решения, а не «мониторинг ради мониторинга». То есть и врач, и пациент должны понимать, с какой целью они проверяют уровень глюкозы в тот или иной момент времени, а также какие результаты требуют изменений в терапии или образе жизни.
Для амбулаторного самоконтроля гликемии даны следующие рекомендации в различных группах пациентов:
• взрослые с СД 1 типа: по крайней мере 2 раза в день и до 6-10 раз в день, в том числе перед едой, иногда после приема пищи, перед тренировкой или вождением автомобиля, перед сном; CGM рекомендуется, особенно для пациентов с тяжелой гипогликемией в анамнезе или нечувствительности к гипогликемии;
• дети с СД 1 типа: по крайней мере 4 раза в день, в том числе перед едой и перед сном, а также иногда через 1-2 часа после еды, в течение ночи, до и после физических упражнений; рекомендации по CGM такие же, как и у взрослых;
• пациенты с СД 2 типа, получающие инсулин, производные сульфонилмочевины и глиниды: при интенсивной инсулинотерапии – ​натощак, перед едой, перед сном, периодически в середине ночи; при менее интенсивных сахароснижающих режимах – ​реже; данные о CGM у этих больных ограничены;
• пациенты с СД 2 типа с низким риском гипогликемии: ежедневный мониторинг уровня глюкозы в крови не рекомендуется, хотя периодические измерения, сделанные после приема пищи и перед сном, могут помочь пациентам понять, как питание и физические упражнения влияют на уровень глюкозы в крови; нет рекомендаций по CGM.
• пациентки с гестационным СД: для тех, кто не получает инсулин, – ​натощак и через 1 час после приема пищи; при инсулинотерапии – ​натощак, до и через 1 час после приема пищи; данные о преимуществах CGM ограничены, однако он может быть полезен у женщин, получающих инсулин.

uspstf_bnr_logo_colo

Новые американские рекомендации по скринингу предиабета и СД 2 типа 2016 г.

Стоит обратить внимание и на новое руководство по скринингу СД 2 типа, представленное Американской рабочей группой по профилактическим мероприятиям (USPSTF) в январе текущего года. Хотя нет четких подтверждений того, что скрининг СД 2 типа улучшает долгосрочные исходы, есть определенные доказательства эффективности раннего начала терапии в отношении предупреждения и замедления прогрессирования диабетических осложнений, а также возможности снижения риска развития СД 2 типа у лиц с ожирением и/или предиабетом с помощью модификации образа жизни.
Ранее USPSTF рекомендовала проведение скрининга на наличие СД только у взрослых с артериальной гипертензией, а сейчас – ​в рамках комплексной оценки сердечно-сосудистого риска у всех лиц в возрасте от 40 до 70 лет с ИМТ ≥25 кг/м2. Диагностические тесты у лиц из группы риска следует проводить каждые три года.

AHA American Heart Association American Diabetes Association

 

Обновленный консенсус ADA/AHA‑2015 по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД

СД является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а они, в свою очередь, – ​самой распространенной причиной смерти взрослых с СД, что подчеркивает необходимость агрессивной коррекции факторов кардиоваскулярного риска у больных диабетом. Во второй половине прошлого года ADA и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) выпустили новый консенсус по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД 2 типа, который представляет собой обновление предыдущей версии от 2007 г. Настоящее соглашение подробно рассматривает различные аспекты ведения больных СД 2 типа, включая модификацию образа жизни, нормализацию массы тела, применение ацетилсалициловой кислоты, контроль уровня гликемии, артериального давления и липидов крови.
Комментируя проделанную ими работу, авторы документа отметили, что с 2007  г. произошли значительные изменения всех основных аспектов помощи пациентам с СД. Например, в 2007  г. еще велась дискуссия о целесообразности еще большего снижения целевого уровня HbA1c. Однако в 2008 г. были опубликованы результаты сразу трех крупных исследований по оценке эффективности и безопасности интенсивного контроля гликемии – ​ACCORD, ADVANCE и VADT, которые дали на обсуждаемый вопрос отрицательный ответ. Стало ясным, что с точки зрения профилактики кардио­васкулярных осложнений при СД контроль гликемии не является основной целью, а чрезмерно агрессивная сахароснижающая терапия даже может быть опасной. На сегодня целевой уровень HbA1c для большинства пациентов составляет менее 7%.
Также изменились рекомендации в отношении контроля артериального давления, целевой уровень которого был повышен с 130/80 до 140/90 мм рт. ст. В основу этого изменения легли результаты гипотензивной ветви исследования ACCORD (2010), в которой было показано, что целевой уровень 130/80 мм рт. ст. не дает дополнительных преимуществ и при этом сопряжен с повышенным риском нежелательных явлений. Хотя следует признать, что данный вопрос по-прежнему остается открытым. Завершившееся совсем недавно исследование SPRINT и результаты продолжения антигипертензивной ветви исследования ACCORD заставили ученых и клиницистов вновь вернуться к обсуждению целесообразности более интенсивного контроля систолического артериального давления (<120 мм рт. ст.).
Препаратами первого выбора для лечения артериальной гипертензии у лиц с СД согласно консенсусу ADA/AHA являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина.
Что касается третьего элемента сердечно-сосудистой профилактики при СД – ​гиполипидемической терапии, – ​в качестве критерия выбора дозы статинов вместо уровня холестерина ЛПНП стали использовать показатель общего сердечно-сосудистого риска у конкретного пациента. Статинотерапия высокой интенсивности показана лицам с 10-летним риском атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, который равен или превышает 7,5%.
Прием аспирина в дозе от 75 до 162 мг в день следует рассмотреть у лиц с СД и 10-летним риском сердечно-сосудистых заболеваний, равным или большим 10%.
В разделе по модификации образа жизни цитируется опубликованное в 2013 исследование Look AHEAD, которое показало, что интенсивная модификация образа жизни не снижает частоту кардиоваскулярных событий, хотя и улучшает функционирование и качество жизни пациентов с СД, а также уменьшает количество принимаемых ими препаратов.
Также в новом консенсусе ADA/AHA приведен перечень до конца не выясненных вопросов:
• роль сахароснижающих препаратов в снижении частоты сердечно-сосудистых осложнений;
• роль бариатрической хирургии;
• сердечно-сосудистые риски гипогликемии;
• адекватные целевые уровни артериального давления;
• роль снижения триглицеридов;
• значение визуализирующих методов диагностики и выявления субклинических стадий кардиоваскулярной патологии.
Таким образом, мы видим, что сегодня диабетология является одним из наиболее активно развивающихся направлений медицины. Каждый год появляются результаты многочисленных исследований и метаанализов, а также внедряются в клиническую практику новые препараты, что заставляет авторитетные научные организации достаточно часто пересматривать свои рекомендации. Поскольку многие изменения можно смело назвать кардинальными, практикующему врачу стоит внимательно следить за обновлениями и новыми клиническими рекомендациями.

Подготовила Наталья Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

08.09.2021 Ендокринологія Цукровий діабет та артеріальна гіпертензія

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, артеріальна гіпертензія (АГ) та цукровий діабет (ЦД) 2 типу є одними з провідних чинників серцево-судинного ризику. За останні 30 років поширеність АГ зменшилася до 1/4 населення світу, але захворюваність на ЦД зросла з 4,7 до 8,5%, і прогноз на майбутнє свідчить про подальший драматичний приріст....

08.09.2021 Ендокринологія Фізіологічна роль та перспективи клінічного застосування R-енантіомера α-ліпоєвої кислоти

Альфа-ліпоєва кислота (АЛК) вперше була виділена в 1951 році як кофермент у циклі Кребса [1]. Це сполучення належить до ліпоамідів, функціонує як кофактор у мультиферментних комплексах, котрі каталізують окислювальне декарбоксилювання α-кислот, як-от піровиноградна й α-кетоглутарова кислоти [2, 3], і є потужним природним антиоксидантом. Згодом було встановлено, що синтетична АЛК існує в R‑ та S-енантіометричних структурних формах у співвідношенні 50:50, при цьому лише R-форма є важливим ендогенним кофактором у біологічних системах [4, 5]....

08.09.2021 Ендокринологія Селенодефіцит і патологія щитоподібної залози: зв’язок, яким не можна нехтувати

Селен – есенціальний мікроелемент, що має надзвичайно важливу роль у забезпеченні фізіологічних процесів людського організму; він необхідний для синтезу низки функціональних білків (селенопротеїнів), через які реалізує антиоксидантні, протизапальні, протипухлинні й інші властивості. Селен був уперше описаний у 1817 р.; свою красиву назву отримав на честь місяця (із грецької – Σελήνη), за однією з версій, завдяки своєму сірому кольору з металевим блиском. Щитоподібна залоза (ЩЗ) – орган з найбільшою концентрацією селену на 1 г тканини, що опосередковано відображає значення цього мікроелемента для нормальної роботи ЩЗ. У цьому огляді підсумовано сучасні знання щодо ролі селену у функціонуванні ЩЗ і ефективності прийому його добавок у лікуванні захворювань ЩЗ....

08.09.2021 Ендокринологія Субклінічний гіпотиреоз і предіабет

Під час чергової сесії науково-освітнього проєкту «Школа ендокринолога», що відбулася 9-12 червня, учасники заходу мали змогу спостерігати за діалогом експертів, присвяченим питанню сполучення і взаємовпливу субклінічного гіпотиреозу та предіабету. В обговоренні взяли участь завідувачка кафедри ендокринології Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Надія Василівна Скрипник і завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 1 Тернопільського національного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор Надія Василівна Пасєчко....