Ефективна патогенетична терапія больового синдрому в гінекології

У статті представлено особливості лікування больового синдрому в гінекологічній практиці. Група нестероїдних протизапальних препаратів є найбільш ефективною та безпечною для усунення болю при первинній дисменореї. Диклоберл виступає препаратом першої лінії патогенетичної терапії болю у хворих цього профілю за рахунок його виражених антипростагландинових, протизапальних і знеболювальних властивостей. Крім того, його можна застосовувати у формі ректальних супозиторіїв, що забезпечує не лише миттєвий місцевий ефект, а й мінімізує ускладнення, пов’язані із системною дією.

Ключові слова: дисменорея, больовий синдром, нестероїдні протизапальні препарати, Диклоберл.

Під поняттям «менструальний цикл» маються на увазі щомісячні кров’яні виділення зі статевих шляхів у жінок репродуктивного віку. Саме цей процес забезпечує й підтримує репродуктивну функцію жінки. Водночас однією з найбільш поширених проблем у гінекології є біль під час менструацій. Ця форма розладів менструального циклу потребує особливої ​​уваги, оскільки, за даними різних авторів, від 30 до 75% жінок відзначають під час менструацій погіршення самопочуття різного ступеня вираженості. При цьому близько 10% осіб поряд із різким болем скаржаться на значне погіршення загального стану аж до тимчасової втрати працездатності [1].

Відомо, що больові відчуття впливають не тільки на емоційну сферу, психічний і загальний стан жінки, а й, як наслідок, на її сімейні стосунки. Ця обставина зумовлює як медичну, так і соціальну актуальність даної проблеми.

Купірування больового синдрому при первинній дисменореї

Первинна дисменорея характеризується болісними менструаціями, не пов’язаними із захворюваннями з боку органів малого таза. Найбільш часто первинна дисменорея зустрічається у дівчат-підлітків, як правило, через 1 рік після менархе. Біль може бути переймоподібним, проте нерідко має ниючий характер, виникає за 12‑24 год до менструації або в перший день циклу. Тривалість больового синдрому коливається від 2 год до закінчення менструальної кровотечі.

Болісні скорочення матки в пацієнток із дисменореєю викликаються інтенсивною скорочувальною активністю міометрія, що призводить до підвищеної продукції проста­гландинів в умовах гіпоксії. Механічний тиск або хімічні наслідки гіпоксії можуть активувати маткові аферентні волокна, які, у свою чергу, проводять інформацію в центральну нервову систему, провокуючи виникнення болю.

На підставі оглядів у пошукових системах Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group trials register (2008), Cochrane Central Register of Controlled Trials (2008‑2014 рр.), Medline (1966‑2008), Embase (1980‑2008) було встановлено, що НПЗП є найбільш ефективними в усуненні болю при первинній дисменореї з урахуванням їх побічних ефектів.

У даний час застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) є одним із найбільш актуальних методів терапії первинної дисменореї за відсутності протипоказань (рівень доказовості – ​IA) [2]. Первинна дисменорея ефективно усувається інгібіторами синтезу простагландинів у 70‑80% випадків і ще в 10% – ​пероральними контрацептивними препаратами (рівень доказовості – ​IA) або контрацептивами тривалої дії (етоногестрел, левоноргестрел, медроксипрогестерон) (рівень доказовості – ​IIB).

Механізм дії НПЗП пояснюється інгібуванням активності ферменту циклооксигенази (ЦОГ), який каталізує трансформацію арахідонової кислоти у простагландини – ​потужні фактори розвитку запального процесу. НПЗП мають анальгетичну дію, і доцільність їх застосування протягом перших 48‑72 год після початку менструації визначається тим, що, як показали численні дослідження, простагландини виділяються в менструальну кров у максимальних кількостях у перші 48 год від початку менструації. Препарати цієї групи знижують вміст простагландинів і купірують симптоми дисменореї. Cлід також відзначити, що зниження продукції простагландинів і тром­боксану в ендометрії сприяє зменшенню об’єму крововтрати під час менструації на 30‑38% [3]. НПЗП підрозділяються на засоби короткої (період напіввиведення до 4 год) і тривалої (≥12 год) дії. Серед часто застосовуваних при дисменореї препаратів найбільш поширені НПЗП із коротким терміном напіввиведення (диклофенак, ацетилсаліцилова кислота, ібупрофен, індометацин та ін.).

Незважаючи на появу великої кількості нових НПЗП, золотим стандартом визнані похідні фенілоцтової кислоти, а саме диклофенак натрію. Диклофенак належить до неселективних інгібіторів ЦОГ, має збалансований вплив на ЦОГ‑1 і ЦОГ‑2, що гарантує хороший профіль безпечності з порівняно низьким ризиком як ульцерогенної дії, так і появи несприятливих серцево-судинних станів [4].

Пригнічуючи обидві ізоформи ЦОГ, диклофенак більшою мірою активний по відношенню до ЦОГ‑2. Пригнічення ЦОГ‑1 у диклофенаку є менш вираженим, ніж в ібупрофену і напроксену, у зв’язку із чим цей препарат рідше викликає ураження шлунково-кишкового тракту. Разом із тим пригнічення ЦОГ‑2 у диклофенаку є менш вираженим, ніж в еторикоксибу і рофекоксибу, що зумовлює зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Такий збалансований ефект диклофенаку забезпечує високу терапевтичну активність при хорошій переносимості лікування.

Серед препаратів диклофенаку особливої уваги заслуговує Диклоберл^® (виробництво компанії Berlin-Chemie, Німеччина). Успіх німецької фармацевтичної продукції зумовлений високою якістю препаратів, що досягається суворим дотриманням міжнародних стандартів GMP (належна виробнича практика) і суворим контролем усього процесу виробниц­тва – ​від якості сировини до упаковки лікарських засобів на лінії випуску. Диклоберл^® випускається у різних лікарських формах, зокрема у ректальних супозиторіях унікальної торпедоподібної форми. Це забезпечує делікатне введення препарату й зручне використання в пацієнток із гастропатіями, нудотою, блюванням, що можуть супроводжувати стан вираженої дисменореї та передменструальний синдром. До складу ректальних супозиторіїв Диклоберл^® також входить пропілгалат – ​ефір галової кислоти з антиоксидантною, проти­мікробною, знеболювальною та хіміопротективною властивостями (Becker L., 2007).

Застосування НПЗП у вигляді свічок має особливі переваги перед їх пероральною формою, оскільки біодоступність діючої речовини при цьому практично не знижується, а ефективність і профіль безпечності значно підвищуються. Так, після введення супозиторію Диклоберл^® максимальна концентрація діючої речовини у плазмі відмічається вже через 30 хв, що призводить до швидкого полегшення больових відчуттів. До того ж ректальне застосування диклофенаку дозволяє досягти найвищих локальних концентрацій цього препарату, що зумовлено особливостями будови та кровопостачання жіночих статевих органів. Внутрішньом’язове введення НПЗП можливе як метод швидкого купірування гост­рого болю, однак подібна тривала терапія (більше 2‑3  днів) не рекомендована.

Застосування супозиторіїв Диклоберл^® слід починати при появі перших симптомів. Початкова доза зазвичай становить 50‑100 мг/добу. За необхідності добова доза препарату може бути збільшена до максимальної (200 мг), при цьому ректальні супозиторії можна комбінувати з іншими формами препарату.

Лікування больового синдрому при генітальній патології

При вторинній дисменореї болісні менструації зумовлені наявністю гінекологічних захворювань, включаючи ендомет­ріоз, запальну патологію статевих органів, міому матки, пухлини яєчників, тазові гангліоневрити, вади розвитку статевих органів, опущення внутрішніх статевих органів, варикозне розширення вен малого таза, спайковий процес у малому тазі, туберкульоз геніталій та ін. При ендометріозі відзначається множинна локалізація вогнищ запалення з широким діапазоном симптомів (біль, диспареунія, гіперменорея, метрорагія, збільшення матки та яєчників перед менструацією  і т.п.). Для такого болю характерна циклічність (виникнення за 5‑7 днів до менструації, наростання до 2‑3-го дня з подальшим поступовим зникненням після менструації). При цьому спостерігається тенденція о прогресування процесу.

Внутрішньоматкові контрацептиви здатні знижувати інтенсивність маткової кровотечі й частково пригнічувати біль, але їх використання у жінок, які не народжували, є відносно незначним. Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) пригнічують овуляцію і, знижуючи товщину ендометрія, зменшують об’єм менструальної десквамації, синтез простагландинів та, як наслідок, ступінь вираженості болю. Однак необхідно зазначити, що в молодих жінок нерідко виникає страх збільшення маси тіла на фоні прийому КОК, і це одна з найбільш частих причин відмови від їх застосування. Отже, найбільш поширеними фармакологічними препаратами для лікування дисменореї є НПЗП.
Крім купірування больового синдрому, призначення супозиторіїв Диклоберл^® може вирішити досить багато клінічних завдань у гінекологічній практиці. Перевагами фармакологічної дії препарату є протизапальний, жаро­знижувальний, анальгетичний ефекти, зумовлені пригніченням активності ЦОГ‑1 та ЦОГ‑2, що веде до змін метаболізму арахідонової кислоти з інгібуванням синтезу простагландинів у вогнищі запалення.

Здатність усувати больові відчуття й зменшувати вираженість крововтрат при первинній дисменореї дозволила широко застосовувати Диклоберл^® у пацієнток гінекологічного профілю.

Дослідження S. Naz et al. (2016) продемонструвало високу ефективність диклофенаку в полегшенні післяпологового болю в ділянці промежини. Диклоберл^® у формі супозиторіїв 100 мг значно зменшував біль у ранньому післяпологовому періоді – до 24 год після пологів, при цьому адекватний знеболювальний ефект зберігався впродовж усієї доби.

Важливо відзначити, що перед початком різноманітних діагностично-лікувальних процедур, зокрема гістероскопії, з метою зменшення болю пацієнткам рекомендовано одноразове ректальне введення супозиторію диклофенаку в дозі 100 мг [5].

Разом з інгібуванням простагландинів в експерименті було доведено, що диклофенак може значною мірою стримувати міграцію лейкоцитів в осередок запалення, впливати на баланс цитокінів, знижуючи концентрацію інтерлейкіну-6 і підвищуючи вміст інтерлейкіну-10. Така зміна співвідношення цих медіаторів сприяє уповільненню секреції прозапальних факторів, зменшенню виділення вільних кисневих радикалів, що може сприяти зниженню активності запального процесу й обмеженню  його шкідливої ​​дії на тканини. Саме тому доцільним є призначення цього препарату у комплексному лікуванні запальних захворювань генітального тракту. У дослідженні Т.Г. Романенко та співавт. (2018) доведено  ефективність супозиторіїв диклофенаку в лікуванні синд­рому тазового болю при хронічних запальних процесах органів малого таза жінок репродуктивного віку [6]. У результаті консервативного лікування протягом 6 міс із застосуванням диклофенаку спостерігалося достовірне поліпшення показників фізичного здоров’я: фізичного функціонування, обмеження фізичної активності через біль, інтенсивності болю і загального стану здоров’я. Автори дійшли висновку, що патогенетично обґрунтоване використання НПЗП у вигляді супозиторіїв диклофенаку натрію в дозі 100 мг у комплекс­ному лікуванні пацієнток із синдромом хронічного тазового болю дозволяє досягти значного поліпшення показників якості життя за рахунок корекції больового синдрому.

Препарат Диклоберл^®  – високо­ефективний і безпечний НПЗП зі швидким знеболювальним ефектом, що доведено багатьма клінічними дослідженнями високого рівня доказовості. Застосування ректальних супозиторіїв Диклоберл^® має суттєві переваги у менеджменті  больового синд­рому у хворих гінекологічного профілю й дозволяє досягти вираженого аналгезую­чого ефекту протягом короткого періоду часу.

Література

1. Межеветинова Е. А., Мгерян А. Н., Абакарова П. Р., Довлетханова Э. Р. Возможности использования в терапии первичной дисменореи препарата, содержащего диклофенак и витамины группы В. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова Минздрава России. – М., 2017.
2. Marjoribanks J., Proctor M., Farquhar C., Derks R. S. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 1: CD001751.
3. Уварова Е. В. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2018. – № 1.
4. Данилов А. Б. Место диклофенака в лечении острой боли // РМЖ. – 2011. – № 10.
5. Вереснюк Н. С., Пирогова В. І. Гістероскопія в діагностиці та лікуванні аномалій розвитку матки у пацієнток з невиношуванням вагітності // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2019. – ​Т. ІХ. – № 1.
6. Романенко Т.Г., Суліменко О.М. Ефективність нестероїдних протизапальних препаратів при лікуванні синдрому хронічного тазового болю // Репродуктивна ендокринологія. – 2018. – № 4.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 2 (38) 2020 р.